包医口腔内科学实验指导10根管治疗术

实验十根管治疗术(8学时)[目的和要求]1掌握根管治疗术的原理和适应证2初步掌握根管治疗需用器械及其用法3基本掌握根管治疗术的步骤和技术要点[实验内容]1复习根管治疗术的原理和适应证2学习根管治疗器械3学习根管治疗的程序和各步骤的目的4分别在各一个前牙，前磨牙和磨牙上完成根管治疗术，术后摄X线片5小组评定X线片上根管的充填情况6完成实验报告[实验用品]仿头模，已开髓的离体牙石膏模型(每组牙位有1个牙)；实验根管治疗需用牙齿的X线片，有关操作步骤的多媒体课件，《口腔内科学》教材。

器械：口镜，探针，镊子，检查盘，敷料盒，水门汀充填器，钻针数枚，光滑髓针，拔髓针，髓针柄，扩孔钻，根管扩大器和根管锉(15-40号)，冲洗器，尺子，酒精灯，调刀，玻璃板。

根管工作长度测量仪。

药物和材料：氧化锌粉，丁香油酚，甲醛甲酚液，根管荡洗剂(如2％氯亚明液，3％过氧化氢溶液或1％-2％次氯酸钠)，生理盐水，纸尖和牙胶尖(15-40号)。

[方法和步骤]复习根管治疗术的原理，适应证，根管治疗器械；学习根管治疗的程序和各步骤的目的；分别在各一个前牙，前磨牙和磨牙上完成根管治疗术。

1开髓和拔髓1.1开髓步骤同实验八。

1.2拔髓和清创见实验九2根管预备2.1复习根管预备的目的与原则a目的：清除根管壁的感染；扩大根管，形成由根尖孔向根管方向，内径逐渐增大，有一定锥度的根管形态；在近根尖孔处形成根充挡(apical stop)，有利于将根充材料在根管内压紧并限制超填。

b原则：▲根管预备必须在准确掌握工作长度(working length)的条件下进行。

▲根管预备的操作必须局限在根管之内，应保持预备前根管原来的位置，避免发生根管改道。

▲根管的冠1/3部分应充分扩大，一方面容纳足够的冲洗液，加强冲洗效果；另一方面提供足够的空间完成牙胶的加压充填。

2.2工作长度的确定：确定工作长度的步骤a选冠部参照点：选坚实的切端，牙尖或洞缘作为冠部参照点。

从参照点到根管的根尖狭窄部(apical constriction)，即预定的操作终点之间的距离为工作长度。

b确定工作长度▲X线片法：在实验牙齿的X线片上，用米尺测量从冠部参照点到X线片根尖内lmm处的距离并记录为该牙的"估计工作长度"；调整根管锉或根管扩大器(一般用ISO 015号)上的橡皮标到器械尖端的距离与"估计工作长度"相等。

将此根管锉插入根管，器械尖端达根尖狭窄部时有轻微阻力感，将橡皮标接触冠部参照点，立即照工作长度X 线片。

注意：如所选器械可超出根尖孔，则换用大一号的器械测量。

若x线片上所看到的器械尖刚好到预定的操作终点，则"估计工作长度"就是工作长度；若X线片上所看到的器械尖到预定的操作终点(根尖内1mm)的距离(距离值)小于3mm，可由"估计工作长度"值加上或减去上述距离值，直接算出工作长度。

若该距离值大于3mm，说明第一张X线片有明显失真，应照第二张x线片。

▲指感法：若无即刻照X线片的条件，可选用细的扩大器插入根管，依手指感觉器械到达根尖部有轻微阻力感后，固定止动片，取出器械测量"根管内实测的工作长度"。

如该实测长度与术前x线片上所测的"估计工作长度"一致，则将该长度定为"工作长度"。

若以上两种方法确定的工作长度差值大于2mm，则须再插入器械用"根管内实测的工作长度"拍X线片核准。

▲根管工作长度测量仪方法附：频率型(feguency apex locator)电测仪说明：原理是用普通根管锉为探针测量在使用两种不同频率时所得到的两个不相同的根管锉~口腔粘膜阻抗值之差。

该差值在根管锉远离根尖孔时接近于零，当根管锉尖端到达根尖孔时，该差值增至恒定的最大值。

测量时，一个电极连口腔粘膜，另一个电极连根管锉。

频率型电测仪已被认为是目前最准确的测量仪，由于是在测量两种频率下的阻抗值之差，根管内存在活髓或液体不影响测量结果。

2.3根管预备a选择初锉：选择适合根管粗细的根管锉，能自然地从根管口直达根尖狭窄部，并有轻微阻力感而不能穿出根尖孔时，该根管锉则称为"初锉"(first file)。

在初锉上标记工作长度。

多数情况下。

用于测量根管工作长度的根管锉即初锉。

此锉常为10号或15号。

b扩锉根管：将初锉插入根管，轻轻旋转推进到工作长度标记处。

进入时旋转角度为顺，反时针各90度。

然后轻压一侧管壁拉出，起切削作用，同时也将感染物刮出。

器械沿管壁四周按一定方向移动，不断变换位置，重复上述动作，使每侧管壁都接受扩锉；当扩锉到器械能顺利到达工作长度并自由旋转无阻力后，用装好冲洗剂的冲洗器针头插入根管内根尖1/3部，轻轻将扩锉下来的碎屑冲洗出去；然后按顺序换大一号的根管锉，依同样的方法，至少将根管扩大至比初锉增大3个型号锉的大小，并能顺利达到工作长度。

一般根管预备至少要求扩锉到40号根管器械。

扩大过程中，每更换一次器械型号，都应用冲洗剂冲洗一次根管。

c根据实验用离体牙不同的根管情况，分别选择下列三种常用根管预备技术：▲标准法(standardized technique)：此法的特点是逐号预备根管至全工作长度，根管锉的使用手法是钻式与锉式相结合。

预备后的根管的锥度与锉及标准牙胶尖的锥度相似，但小于用其他方法预备的根管的锥度。

这种小锥度根管适合使用单尖根充法。

▲步退法(step back technique)：此法主要用于直根管的预备，虽然有其缺点(不适用于弯曲根管的预备)，仍为当前最普及的方法。

具体步骤如下第一步：根尖部根管预备要求形成根充挡(apical step)。

记录初锉的号码，然后依次将根尖部根管预备到比该号大3号，每更换一次器械型号，用冲洗剂冲洗一次根管。

例如IS0 020锉是初锉，该根管应以全工作长度预备到IS0 035号。

此时，035锉称为"主锉’’(master file)。

主锉预备完成后的根管应满足两个条件：①主锉能宽松而无阻力地插入根管至全工作长度；②加压向根尖方向继续推进主锉时，主锉在根尖狭窄部遇到坚实的抵抗而不能继续向根尖方向移动，证明根充挡已形成。

第二步：步退扩大要求形成锥度较大的根管，以方便多尖侧压根充法的操作。

完成第一步后，每换大一号的器械，工作长度减少1mm，用冲洗剂冲洗一次根管，共退3-4步，最后用的一支称为"最大锉"。

步退扩锉完成后，再用主锉预备根管至全工作长度，将在步退扩锉阶段中在根管壁上形成的台阶锉平，使根管壁平滑。

第三步：扩大冠部根管用机用扩孔钻将冠部根管先行扩大到机用扩孔钻3号(即ISO 090号)，以便容纳较大量的冲洗液，回流也较通畅。

步退法预备的根管往往用多尖侧压法充填，现将主锉，最大锉，主，侧牙胶尖及侧压器号码的对应关系列表，供参考。

表主锉，最大锉，主，侧牙胶尖及侧压器号码的对应关系30-4050-6030-402025B*以每换大1号工作长度减1mm，共退四步为例。

▲弯曲根管预备法第一步：探测根管的弯曲情况在x线片上观察实验牙根管弯曲的位置，方向，程度，并据此预先弯制需用根管锉的工作端，注意圆缓弯曲；用细根管锉或根管探路锉探人根管，并左右旋转进入根尖部，轻轻上下提拉向各个方向试探，到达根尖狭窄部时也有轻微阻力感；固定一个方向轻取出后，观察器械弯曲的情况，可以反映根管的实际弯曲状况。

注意：根尖部颊，舌向的弯曲在X线片上看不出来。

第二步：扩锉弯曲段冠方根管用根管锉或扩孔钻扩锉近根管口处与弯曲方向相反侧管壁，用根管锉扩锉根管中部与根管弯曲向同侧的根管壁，以减小根管弯曲度，使器械易于进入弯曲根管的根尖部；每次扩锉后都应及时冲洗，弯曲根管更易被碎屑堵塞。

第三步：预备根尖部从初锉开始，将其插入根管至遇抵抗，顺时针旋转器械90度，使器械刃切人牙本质，然后反时针旋转器械120-360度，旋转的同时加压顶住器械，不允许器械回退。

如此可将顺时针旋转器械时"咬住"的牙本质切下。

重复上述两个方向的扩锉，并及时冲洗，直至器械到达全工作长度。

其间经常用酒精棉球清除根管锉刃间携带的牙本质碎屑，一方面保持器械的切割功能，另一方面有利于携带出更多的牙本质碎屑。

依次用大1号的器械，以同样的手法预备根管至全工作长度。

用步退法中所介绍的方法检查根尖部根管的预备是否合格，然后用主锉将根管壁上的台阶锉平。

3根管冲洗根管预备完成后，将装有冲洗剂的冲洗器针头插入根管的根尖1/3部位，轻推出液体将扩大根管所刮下的碎屑及感染物冲出根管。

注意冲洗时避免加压，最后流出的液体应为清亮的，否则表明根管预备不达标。

4根管消毒(根管封药法)4.1复习目的：消毒根管系统；根管封药法还用于消除根尖周疾病的症状，治疗根尖周疾病。

4.2复习根管封药的类型和使用(复习教材根管消毒用药)。

4.3操作步骤：隔湿。

用消毒的棉捻或纸捻将根管内的液体吸出并擦干根管。

用光滑髓针松卷棉捻，蘸浸药液后置人根管内，紧贴一侧管壁抽出光滑髓针，让药捻置留在根管内。

用氧化锌丁香油糊剂封闭窝洞。

5根管充填5。

1复习根管充填目的与时机a目的：阻止根尖周围组织的组织液渗入根管空间内，预防再感染，为根尖周组织病变愈合创造有利的生物学环境。

b时机：患牙无自觉症状，临床检查无异常表现，根管已成形，根管内清洁，无异味或渗出物。

5。

2根管充填的步骤a隔湿。

取出根管中的棉捻检查是否正常，干燥根管。

b核实工作长度：用标记好工作长度的根管锉(主锉型号)，探查确实能顺利到达工作长度。

c试主牙胶尖：选择与主锉相同型号的牙胶尖，用酒精棉球消毒，用镊子标记出工作长度，然后置人根管内，检查其是否能顺利按工作长度达到根尖狭窄部。

注意：合适的主牙胶尖在根尖1/3部分与根管壁贴合，在取出时根尖部有回拉阻力，表明主牙胶尖刚好卡在根尖狭窄部。

测试时，如果主牙胶尖超出工作长度，穿过了根尖狭窄部，则应用剪刀剪去牙胶尖尖部超过工作长度的部分或换大一个型号的牙胶尖，重复以上测试步骤。

如果主牙胶尖短于工作长度，表明所选主牙胶尖的型号过大，换小一型号的牙胶尖再测试，直至选出合格的主牙胶尖并在冠部参照点相应处作出明显的印记。

d调制根管充填糊剂：根据充填的根管数，取适量的丁香油和氧化锌粉放在已消毒的玻璃板上，用已消毒的调刀将粉与油调成糊剂。

调刀需用一定的压力方能调成均匀和细致的糊剂。

糊剂的稠度可呈拉丝状并粘调刀。

e充填根管：以糊剂和固体联合充填法为例。

▲充填糊剂(学习两种方法)：手用器械充填：用光滑髓针卷成棉捻，蘸氧化锌丁香油糊剂将其涂擦于根管壁。

然后取下棉捻，用光滑髓针蘸糊剂，旋转推进导人根管，贴管壁直线方向将光滑髓针抽出，以免根管内充气而影响充填效果。