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帕金森及肌张力障碍患者丘脑底核脑深部电刺激术中的治疗靶点定位张华;石林;杨岸超;朱冠宇;陈颍川;张建国【摘要】Objective To explore the feasibility of subthalamic nuclei (STN) targeting by magnetic resonance imaging (MRI) and intraoperative microelectrode recording before deep brain stimulation (DBS) in patients with Parkinson's disease and dystonia.Methods We selected 202 patients (382 sides) undergoing STN-DBS for Parkinson's and dystonia.STN sites targeted by MRI were testified by intraoperative microelectrode recording after opening cranium before DBS.Results ① STN targeted by MRI were clearly manifested in 288 of 382 sides, were ordinarily manifested in 72 sides and blurred in 22 sides.② The STN signals harvested in all 382 sides.The number of trajectories required to obtain sufficient STN activity was one in 339 sides, two in 43 sides.The STN signals were typical in 356 in 382 sides (93.1%) and untypical in 26 sides (6.9%).The mean STN length was (5.9±1.1) mm.③ 341 sides (94.7%) received typical STN signals in 360 satisfactory STN-targeting sides (clearly and ordinarily), as 15 sides (68.2%) received typical STN signals in 22 unsatisfactory STN-targeting sides before DBS.Conclusion MRI and intraoperative microelectrode recording can target subthalamic nuclei (STN) accurately before DBS in patients with Parkinson's disease and dystonia.%目的探讨帕金森及肌张力障碍患者丘脑底核(STN)脑深部电刺激术(DBS)前用MRI和电生理刺激确定治疗靶点的可行性.方法选择202例(共382侧)接受STN-DBS治疗的帕金森及肌张力障碍患者,术前在MRI上确定STN核团位置,作为治疗靶点,STN-DBS术前开颅后行电生理检测STN 电信号,明确靶点定位是否准确. 结果①术前MRI上STN核团定位清晰288侧、尚可72侧、不清22侧.②382侧开颅后电生理检测记录到STN电生理信号,339侧首次穿刺即记录到STN信号,43侧更换靶点后再次穿刺记录到STN信号,其中356侧记录到典型STN电信号,26侧STN电信号不典型.STN信号长度(5.9±1.1)mm.③术前MRI上STN核团定位满意(清晰或尚可的360侧中,341侧(94.7%)术前电生理检测记录到典型STN电信号;术前STN核团定位不清的22侧中术中15侧(68.2%)术前电生理检测探及典型STN信号.结论对于帕金森及肌张力障碍患者,术前MRI扫描联合电生理检测可精确定位STN-DBS术的治疗靶点.【期刊名称】《山东医药》【年(卷),期】2017(057)011【总页数】4页(P7-10)【关键词】脑深部电刺激;丘脑底核;帕金森病;肌张力障碍;磁共振成像;电生理检测【作者】张华;石林;杨岸超;朱冠宇;陈颍川;张建国【作者单位】首都医科大学附属北京天坛医院,北京100050;首都医科大学附属北京天坛医院,北京100050;首都医科大学附属北京天坛医院,北京100050;首都医科大学附属北京天坛医院,北京100050;首都医科大学附属北京天坛医院,北京100050;北京市神经外科研究所【正文语种】中文【中图分类】R742.5帕金森病是一种常见的神经系统变性疾病[1]，其临床表现主要包括静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态障碍等[2]。
帕金森病立体定向核团毁损手术操作规程一丘脑切开术【适应证】1以震颤和僵直为主要表现，已影响生活和工作能力的单侧或双侧病变。
2病程在一年以上，长期服药无效或不能继续接受药物治疗，疾病进行性缓慢发展者。
3年龄<70岁；但并非决定因素，如果全身状况好，高龄者亦可手术。
4希望通过手术改善症状者。
5无认知功能障碍及严重全身性疾病。
【禁忌证】1严重精神、智能障碍，严重自主神经障碍及假性球麻痹。
2脑CT或MRI提示有明显脑萎缩。
3出凝血功能障碍及严重出血倾向。
4严重动脉硬化，心、肝、肾疾病，高血压，糖尿病和全身情况很差者。
5仅有中线症状以及单纯的运动减少或运动不能者。
6症状轻微，生活及工作无明显影响者。
7高龄(70岁以上)和一般情况较差为相对禁忌。
【术前准备】1了解患者的症状体征，智能和精神症状和PD药物服用反应情况。
2了解患者的心肺功能、高血压、糖尿病等病史。
3对患者的病情进行量表评估，包括UPDRS评分、Schwab和英格兰日常生活活动量表、Hoehn 和Yahr分期、Webster 10项评分和各症状成分评分等。
4进行相关的辅助检查，如血压测定、心电图、胸片、头部MRI或CT、凝血功能、免疫4项和肝肾功能等。
5在严格执行医疗保护制度前提下，向患者做必要的关于病情和手术方面的介绍．以便打消其恐惧和疑虑，做好配合工作。
6术前用药，为使患者得到充分休息，可于术前晚上服用镇静药物。
7术前一天患者剃发，对于女性患者可以反复清洗头发，进入手术室后用灭菌王清洗头发。
8手术前6～8小时开始禁食水。
【操作方法及程序】1安装头架：一般患者可在手术室内坐位局麻下施术，对于危重患者或体位受限的患者可以在卧位下安装头架。
框架尽量平行于AC-PC平面（通常与眦耳线呈10～15°的平面），左右高低一致。
2确定入颅点：通常选择眉间后11cm，中线旁开2.5cm处为入颅点。
3影像扫描：① CT定位先进行层厚2mm无间隙断位扫描图像矢状位重建，获得正中矢状位像，找到AC点和PC点，再平行AC－PC线、层厚2mm无间隙扫描，获得所需层面。
双侧丘脑底核脑深部电刺激术治疗帕金森病的临床疗效分析摘要：目的：评价对药物难以控制或副反应难以耐受的帕金森病（PD）患者进行双侧丘脑底核脑深部电刺激术（STN-DBS）的疗效。
方法：对171例双侧STN-DBS治疗的药物治疗难以控制和耐受的PD患者进行回顾性分析。
手术后6个月，应用第三版统一帕金森病评定量表（UPDRS-Ⅲ）评分和第二版世界卫生组织生活质量评定量表（WHO-QOL-2）评分进行评价。
结果:UPDRS-Ⅲ评分在6个月内显著下降，WHO-QOL-2评分显著高。
术后 PD的应用药物显著下降。
结论：双侧STN-DBS对 PD患者有明显改善症状，改善生活质量，降低口服给药剂量。
关键词：帕金森病；脑深部电刺激；丘脑底核；疗效引言帕金森病是一种以老年人为主的神经系统疾病，其临床症状以行动迟缓、肢体震颤、运动障碍等为主，严重影响了老年人的生存质量。
左旋多巴是早期药物治疗的主要手段，但到了中后期，常有“剂末现象”，“开关现象”，“异动症”，“晨僵”等症状的反复发作，临床上常采用丘脑底核深部电刺激治疗帕金森病，可有效地改善中后期的临床症状。
本文报道171名药不耐受和不良反应不耐受的帕金森病病人，采用双侧丘脑底核深层电刺激术治疗，并对其应用效果进行比较，并对中、晚期帕金森症的治疗效果进行分析。
1资料与方法1.1研究对象入选条件：①符合中国2015年帕金森疾病国际协会或2016年的诊断标准；②药物控制困难，不良反应不易耐受；③病程超过4年；④Hoehn-Yahr分期在药物关期2.5~4期；⑤年龄通常在75岁以下，对老年患者进行获益和危险评价，并不是很严重的脑萎缩（在严重的脑萎缩手术中，脑脊液的流出会造成脑组织的移位），可以放宽到80岁。
排除条件：继发性帕金森；有严重的认知障碍或严重的心理问题。
共有171名PD患者参与到本次研究中，包括91名男性和80名女性；年龄18~78岁，平均（60.50±10.62)；（8.12±4.02）年的病程。
丘脑底核电刺激治疗帕金森病的临床应用改进作者：刘希尧来源：《中国实用医药》2015年第28期【摘要】目的对帕金森病（PD）患者采用双侧丘脑底核（STN）脑深部电刺激术（DBS）治疗，总结其疗效并进行手术技术改进。
方法对50例帕金森病患者采用立体定向方法，磁共振扫描结合微电极记录技术进行靶点定位，双侧丘脑底核植入刺激电极，术中实验性刺激良好后植入刺激器，应用电极锁定装置（stimlock）固定电极，术中复查MRI，常规术后1个月开机，用程控仪遥控调整刺激参数。
结果 50例帕金森病患者术后，随访时间3～36 个月，平均随访时间12.8个月。
开启刺激器时，在“关”状态下，帕金森病统一评分量表（UPDRS）运动评分改善率45.1%，在“开”状态下， UPDRS 运动评分改善率25.3%，未发现任何严重并发症。
结论 STN DBS手术治疗PD，对症状改善明显，应用电极锁定装置可减少手术并发症。
【关键词】脑深部电刺激；帕金森病；丘脑底核脑深部电刺激术（deep brain stimulation， DBS）广泛应用于治疗原发性帕金森病（parkinson’s disease， PD）患者，用于控制僵直、震颤等症状。
但仍需进一步减少并发症和提高疗效。
本科于2008年1月～2014年9月开展了双侧丘脑底核（subthalamic nucleus，STN） DBS植入术治疗PD患者50例，总结其疗效并进行手术技术改进，现报告如下。
1 资料与方法1. 1 一般资料 50例帕金森病患者中男24例，女26例，病程5～23年，平均病程8.3年，年龄49～71岁，平均年龄64.3岁；双侧丘脑底核 DBS适应证为：临床确诊为原发性帕金森病，排除帕金森综合征和帕金森叠加综合征；单侧起病，逐渐发展至对侧；左旋多巴治疗有效或曾经有效；药物疗效减退或出现左旋多巴相关的运动并发症，如症状波动及开关现象；UPDRS量表运动评分>30分；无痴呆等严重的精神疾病或其他不能耐受手术者。
丘脑底核立体定向手术治疗帕金森病陈琳刘宗惠李士月早年认为,丘脑底核(ST N)受损后有造成偏身投掷症的严重危险,故应用ST N立体定向手术治疗帕金森病(PD)以往研究较少。
近20年来,随着人们对基底节生理功能的进一步认识,发现ST N与P D运动症状密切相关。
多项动物实验证实,毁损或高频电刺激ST N能减少其神经递质谷氨酸(Glu)的输出,对抗1-甲基-4-苯基-1,2,3,6-四氢吡啶(M PT P)和6-羟基多巴胺(6-OH DA)对多巴胺(DA)能神经元的毒性,改善动物PD症状。
同时,在临床治疗上也得到初步应用,并取得较好效果。
一、丘脑底核毁损术苍白球内侧部(GP i)毁损术是目前治疗PD的主要手术方法,术后能显著缓解PD的运动迟缓、僵直、震颤症状,但对躯干中线症状的效果较差。
从20世纪60年代开始,一些学者开始尝试毁损丘脑底部治疗PD。
初期靶点定为Forel 区,并未毁损未定带(zona incerta)和ST N。
直到近年,有关术中避免损伤ST N,以防止出现偏身投掷症并发症的观点仍广泛存在,但值得注意的是,对于丘脑底核范围较小的破坏,可降低造成偏身投掷症的风险[1]。
近年研究发现,ST N 的生理功能与PD的主要症状有密切关系,手术效果非常明显,术后可以改善PD的所有症状,因此是非常有潜力的手术靶点。
1.实验研究:多项实验研究表明,毁损或降低ST N兴奋性能改善PD动物的运动功能。
用鹅膏蕈氨酸选择性破坏M PT P-PD猴的ST N,能改善其灵活性和姿势状态,减轻PD 症状如运动不能、运动迟缓、震颤以及肌僵直等,而未发生偏身投掷、偏瘫等并发症[2]。
G urdi等[3]利用4只M PT P-PD 猴进行了单侧ST N海人藻酸(K A)毁损术,结果发现PD猴运动不能及运动迟缓症状术后均明显改善,且改善程度与PD猴严重程度相关,猴的PD症状越重,改善越明显,其中3只双侧肢体自主活动、面部表情和手部灵活度改善,但以手术对侧明显,对姿势、进食及平衡等改善不明显。
2只术后有轻度偏身舞蹈症,1只存在偏身投掷症。
这进一步证实了ST N在控制P D症状中的重要作用。
Burbaud等[4]用KA毁损PD大鼠模型ST N后,使PD大鼠的旋转行为明显下降,同样说明ST N与PD运动症状密切控制相关。
Piallat等研究了毁损P D大鼠ST N,对其黑质致密部(SNc)、纹状体及尾壳核(CPu)细胞形态学的影响,结果表明,6-OHDA单纯毁损纹状体组,SN c和CPu酪氨酸羟化酶(T H)阳性神经元及纤维数目和密度明显下降,而ST N毁损后1周注入6-OH DA组SN c和CPu T H神经元及纤维较正常对照组无明显变化,提示ST N毁损对SNc DA神经元抗6-OHDA毒性损害有保护作用,ST N兴奋性下降将有助于PD症状的改善和阻止PD症状的恶化。
我们的研究也发现,早期毁损ST N可减轻6-OHDA对SN c区DA能神经元的损伤和细胞数量的缺失[5]。
用原位杂交方法检查谷氨酸脱羧酶(GAD)mRNA的表达,发现ST N毁损术后,与手术对侧比较,G Pi和黑质网状部(SN r)分别降低34%和42%[6]。
免疫组化研究也表明,毁损ST N可减少同侧SNr和GPi的核团面积以及C-氨基丁酸(GA BA)免疫反应强度。
而6-OHDA破坏SNc可导致SNr 和G Pi的面积以及GA BA免疫反应强度增加,提示毁损ST N能减轻PD的继发性病理改变[7]。
另外,Ryan和Sanders研究发现,ST N毁损后,大鼠G P的放电频率减少,模式改变。
近期发现,单侧ST N毁损能阻断由于6-OH DA 损伤黑质-纹体造成纹体内ENK基因表达的增加[8]。
PET 证实术后可提高运动前区的代谢率[9],提示ST N毁损对P D 有多种影响和治疗效果。
2.临床应用:近年已有ST N毁损术治疗PD病人的报道,疗效满意并且无严重并发症出现。
文献报道3例ST N 区脑血管意外P D患者,对侧肢体的PD症状均明显改善,其中1例无异动症,1例有短暂的偏身舞蹈症,1例发展为严重的偏身投掷症,后者血肿范围大,已超过ST N,提示PD病理生理改变提高了因ST N毁损产生偏身投掷症的阈值。
另报道10例单侧ST N射频毁损,术中以微电极记录ST N神经元特征性放电和电刺激的方法来避免并发症,结果明显改善中线运动功能(如在床上翻身、从椅子上站起、行走)、面部表情以及对侧肢体所有P D症状,对同侧肢体也有轻度的抗运动不能效果。
只有1例出现异动症,表现为双腿的反复运动和偶然的上肢舞蹈样异动症,但对完成运动功能无严重影响。
此并发症出现在术后第7天,病理证实是整个丘脑底部和部分背侧丘脑梗死。
Obeso等[10]报道单侧ST N毁损术治疗5例P D病人,术后所有病人症状均改善,其中4例效果显著,表现为对侧肢体僵直步态和肢体震颤消失,只有1例出现较严重的舞蹈症,术后6个月发作强度降低,未完全消失,但病人肢体功能明显提高,认为通过毁损或DBS均能取得疗效,并且SNr和脑干的联系可能主要与中线症状(如冻结足、躯干姿势反射、面具脸和异常的眼部运动)有关。
Gill 等[11]对2例病程分别为11年和14年的PD患者行双侧ST N毁损术,术后/of0期运动U PDRS评分由50、64分别降到16、16,可停用L-dopa和DA受体激动剂,长期随访效果海军总医院全军神经外科中心(邮编100037)满意。
作者认为,有效的原因是毁损靶点选在ST N至G Pi 的主要传出联系部,而做高选择性的小毁损灶是安全有效且无并发症的原因,能取得与脑深部刺激术(DBS)相同的效果。
因为未定带和丘脑腹中间核(Vim)紧邻ST N的背外侧,所以如果ST N毁损产生偏身投掷症,若将破坏范围向其背外侧扩大2~3mm,则理论上可以抑制症状。
ST N毁损术对长期多巴类药物治疗形成的严重慢性运动障碍如异动症患者有改善症状的作用。
但Gur di指出,长期用L-dopa治疗已并发异动症的病人,毁损ST N后有更大的危险性。
所以, ST N毁损术有待于进一步总结临床经验,才能得到推广应用。
二、丘脑底核脑深部刺激术长期高频刺激(100~130Hz)ST N可以改善PD猴和PD 患者的症状,可能是造成了可逆性的生理性损害的结果[12]。
将电极置于ST N进行DBS,有治疗整个P D运动征侯群的潜在可能性。
关于DBS的作用机制,一般认为是高频刺激可诱发靶区功能抑制,即降低了ST N神经元的过度兴奋放电。
最近有研究发现,双侧ST N刺激能改善P D前额叶皮层和运动辅助区的功能[13]。
通过PET研究DBS对PD病人局部脑血流的影响,发现在对侧肢体运动时,与ST N电刺激同侧的辅助运动区和运动前区的喙侧功能活化;而在肢体静止时,刺激导致初级运动区脑血流量减少,提示DBS可加强运动相关皮层与运动有关的活性,减少额叶运动相关区域与运动有关的损害,降低P D时不适当的运动皮层的静止性自发电活动[14]。
Ashby等[15]认为,ST N-DBS控制震颤的机制是DBS 活化了ST N附近的粗神经纤维,使刺激电流得以扩布。
ST N-DBS已引起各国学者广泛的兴趣和关注,多数研究结果显示,ST N和GP i DBS均具有广泛的抗PD作用,且能减轻L-dopa治疗相关的运动障碍。
但是ST N-DBS和G P-i DBS治疗P D异动症的机制是不同的。
ST N-DBS的主要作用是减少L-dopa的用量(有报道[16]可减少65%),从而减少L-dopa治疗并发的运动障碍,同时也可直接改善药物诱发的异动症[17]。
GP-i DBS则主要是减轻L-dopa合并的异动症,提高患者对L-dopa的耐受性。
虽然这两种治疗P D的手术方法还在实验评估中,但ST N-DBS的疗效优于G P-i DBS是明显的,因为ST N-DBS不仅具有较好的抗僵直、震颤的作用,而且对P D的其他症状,如冻结步态和姿势障碍等也有不同程度的疗效[18]。
DBS提供了不明显破坏解剖结构而抑制ST N功能的方法,术中微电极记录增加了手术的安全性,提高了效果。
理论上讲,ST N-DBS若作为神经保护治疗手段,在P D早期应用更有价值,但DBS目前只用于药物难治型晚期P D。
目前DBS存在以下问题:¹慢性长期ST N刺激的不良反应尚不清楚;º需经常调整刺激参数且病人易形成耐受;»早期病人对药物有良好反应,若给予DBS,危险性难以预测;¼DBS 价格昂贵,刺激器每3~5年更换一次;½术后一般不能行M RI复查。
三、丘脑底核手术的主要并发症偏身投掷症是ST N立体定向手术最主要的并发症。
Hamada发现,猴占整个ST N体积4%的单点毁损灶就能导致严重的并发症。
但Guridi等[19]认为,在大多数PD患者和实验模型动物,毁损ST N不造成或轻微造成偏身投掷症/舞蹈症,且术后可长期改善P D症状,提示P D状态时ST N活性显著提高,调节GP i/SNr及其投射的靶点活性,增加引发偏身投掷症的阈值。
因此,M PT P-PD猴或PD患者如仅在ST N做一个较小的毁损灶,减少基底节的输出至正常水平,而又未降到引发偏身投掷症的阈值时,则结果既可改善P D 症状,又不伴有偏身投掷症或只导致轻微偏身舞蹈症。
只有在毁损ST N及周围相关众多核团后,ST N活性减少至阈值以下时,才易导致偏身投掷症。
正常人也有相当大的阈值范围,ST N小的毁损灶可能只引起短暂和轻微的偏身舞蹈症,但大的毁损灶则往往伴发严重的偏身投掷症。
但是,偏身投掷症/舞蹈症与ST N本身破坏无特定关系,不同的核团和脑内区域影响ST N的输出均可导致偏身投掷症/舞蹈症。
ST N小毁损灶如果伴其他部位毁损(周围神经纤维、苍白球外侧部、丘脑和皮层),就可能引发偏身投掷症/舞蹈症。
目前还不清楚偏身投掷症的发生与ST N特定区域的破坏是否有关,如该特定区域是否与GP i的某一局限区域(投射至运动前区)相联系,这些问题的解决有助于PD外科治疗效果的提高和对基底节病理生理的理解。
关于偏身投掷症的治疗,Kr auss等[20]报道15例次偏身投掷症患者,13例施行丘脑底部的未定带和丘脑Vim毁损术,2例以G Pi为靶点,结果13例(93%)症状消失或明显改善。
经长期随访(平均11年),12例患者症状持久改善,其中7例完全治愈,5例有轻度残余症状。
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