(放射科、CT室)医疗质量与安全管理考核细则

放射科医疗质量评价体系与考核标准
附件:三级医院评审指标
1、全身各部位摄影、断层摄影、钼靶摄影和床旁摄影；
2、根据临床需要开展如：心、脑、血管、胆囊、胆道、胃肠道、泌尿生殖系以及膝关节，
腹膜后空气造影、开展介入性放射学等技术;
3、能结合CT、MRI等检查，达到对影像的综合诊断；
4、甲片率：普通片甲片率＞40％，废片率＜3%;
5、阳性率：普通片阳性率＞70%，CT片阳性率＞70％，MRI片阳性率＞70％。

介入手术
I级（住院医师)
一般动静脉造影手术，四肢动静脉溶栓术.
II级（主治医师）
肝动脉栓塞，支气管动脉栓塞，胃左动脉栓塞,髂内动脉栓塞，脾动脉栓塞，肠系膜动脉栓塞，子宫动脉栓塞，肾动脉栓塞，肾上腺动脉栓塞，动静脉内溶栓，下腔静脉滤器放置,冠状动脉造影，脊髓动脉造影。

III级（副主任医师）
颈动脉或椎动脉支架术，肺动脉栓塞溶栓，消融术，肾动脉成形或血管内架术,四肢大动脉成形或血管内支架术,经颈静脉肝内门肝内支架分流术（TIPSS），甲状腺动脉栓塞术，胃食管静脉栓塞.
IV级（主任医师）
颅内动脉瘤栓塞,颅内动静脉瘘栓塞,脊髓血管畸形栓塞,冠状动脉成形或支架术，房室间隔缺损或动脉导管未闭堵塞术,心脏瓣膜扩张术，主动脉支架术,新技术新项目手术.。

附件四、医学影像（放射、CT 、核磁）医疗质量管理考核标准（100 分）考核项目考核标准考核方法扣分及原因得分分值1、科室质1、科室有质量与安全管理小组；1、无医疗质量管理小组扣 3 分；量管理2、质量与安全管理小组有质控方2、无质控方案扣 4 分；案及质控计划；123、无质控工作计划扣 3 分；3、按质控计划开展质控检查工4、质控计划未落实扣 2 分。

作。

2、医疗安1、制定放射安全事件应急预案并1、无应急预案扣 3 分，未开展演练扣 1 分；全管理组织演练；2、差错事故漏记一次扣分，每月未总结扣162、如实记录差错事故与整改记分；录，并每月总结一次；3、无《差错记录》本扣 2 分。

3、依法执严格执行人员准入制度，技术人5业管理员持有执业许可证、上岗合格证。

4、紧急意1、有《紧急危重意外抢救预案》外管理（含药物过敏、突发病情意外），有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程；62、科室有必要的紧急意外抢救药品器材，抢救设备齐备并处于应急状态，抢救药品齐备处于有效期，基数固定，有交接、有记录。

5、设备校1、有专人负责对设备进行定期校5正维护管正及维护；检查科室排班表，无执业资格单独值班一例扣 1 分。

1、科室无抢救预案扣 3 分，无与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程，分别扣 1 分；2、缺少抢救设备扣 1 分；3、缺少抢救药品扣 1 分；4、帐物不符扣 1 分；5、无交接检查记录扣 2 分。

1、无《保养维护记录》扣 3 分，无记录每次扣 1 分；理2、每月对仪器设备进行一次检查2、设备运行完好率＜ 95%，扣 1 分；调试，做好完整的保养及维护并记录于《保养维护记录》中。

6、危急值1、科室建立危急值报告和登记制1、科室未建立危急值报告和登记制度扣 3 分；管理度；2、科室未建立相关危急值项目与标准扣32、科室建立相关危急值项目与标分；准；3、未及时通报扣 2 分；未登记扣 1 分，登记93、按操作程序复查、及时通报并项目不全扣分；登记；4、无《危急值报告本》扣 3 分，无总结分析4、及时、准确记录危急值，有月扣 2 分。

2024年医院医疗质量管理与考核细则范文合规的医疗服务通过职工大会、周会、科室晨会，制定新的规范、举办教育培训班等方式进行纠正和教育，并进行跟踪验证。

②对不合规的医疗服务进行记录，并按照《差错事故登记报告处理程序》进行处理。

③医院质量控制部门和临床、医技及其他部门应对不合格原因进行深入分析，识别影响因素，以防止再次发生。

④对不合规医疗服务的当事人和科室，依据相关规定进行处理。

⑤当医院质量控制部门收到患者投诉，应要求科室负责人立即调查，找出原因，确定纠正措施，处理方案应在规定时间内提交。

质控部门将对纠正措施的执行情况进行跟踪。

⑥对于患者的医疗纠纷，医务科负责接待并进行登记，对投诉内容责成相关科室进行调查核实，查找原因，向投诉者进行解释，并做出处理。

医疗质量与安全管理考核扣分项目考评内容评分方法得分值理由一、依法执业严格执行《执业医师法》，确保依法执业。

发生违法执业事件，该项不得分。

不定期抽查，不熟悉相关制度、法律，每人次扣分。

质控小组活动情况，无实际活动不得分，记录不完整，每项扣分。

科室业务学习（规章制度、法律）每半月学习一次，记录不完善，每次扣分。

三基考核（覆盖率、合格率）不达标，每项扣分。

二、质量管理严格执行相关制度，确保质量。

发现违法执业事件，该项不得分。

相关制度、法律规定，不熟悉不得分，部分掌握每人次扣分。

科室医疗质量与安全管理小组活动记录不完善，缺项的每项扣分。

科室业务学习（规章制度、法律法规、操作规范、临床诊疗指南）每半月学习一次，医师未真正学习的每次扣分。

三基考核（覆盖率、合格率）不达标，每项扣分。

三、影像质量保证报告书写合格，审核签名完整。

抽查X线片、CT片、MRI报告各份，每份报告单每处不合格扣分。

影像检查阳性率不达标，每项扣分。

四、医疗核心制度知晓情况，确保全员掌握。

疑难、危重病例讨论每周至少一例次，讨论内容不知情，讨论不规范，每例扣分。

参加人员应有三级医师，每缺一级医师参加扣分，相关科室人员参加不全，每人次扣分。

医院医疗质量管理与考核细则范本一、医疗质量管理内容(一)基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。

1、制度建设。

建立健全(1)工作制度、岗位职责；(2)诊疗规范操作技术、常规；(3)医疗流程；(4)医疗质量考核标准。

2、人力资源管理。

按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。

3、服务临床一线。

医务科、护理部、办公室、产物科、后勤科、供应室、等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。

4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。

挂号交费合一缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。

(二)环节质量管理：医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。

1、职工自觉履行好岗位职责。

全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。

每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。

2、抓好科室质量管理。

科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。

科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。

3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。

⑴、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。

⑵、抓好查对工作。

⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。

放射科医疗质量考核标准医疗质量考核标准医疗质量考核标准医疗质量考核标准医疗质量考核标准((((放射科放射科放射科放射科))))1 考核项目检查内容分值检查方法1、人员管理20分1、落实首见、首问、首诊负责制2、掌握并落实各级人员职责和核心制度及相关工作制度3、对病人做到人性化服务每项不符合要求扣1-3分询问或现场查看2、环境控制10分1、控制无关人员围观2、有明显的放射线标志3、诊室清洁，就诊秩序井然每项不符合要求扣1-4分现场查看3、诊疗质量控制20分1、各种操作符合规范要求2、详细审阅申请单，明确检查要求3、检查部位、条件正确4、影像、图象清晰，符合诊断要求，标识明确每项不符合要求扣1-3分现场查看4、诊断过程控制25分1、坚持集体阅片制度，每次报告发出前必须经过注册的执业医师二级审核签字2、疑难及误诊病例讨论、分析每周进行一次3、每月定期随访并记录每项不符合要求扣1-3分查看记录5、报告单书写20分1、描述规范、逻辑性强，内涵清晰。

使用规范化术语2、诊断全面，包含片内所有阳性与必要的阴性信息，结论格式符合要求，病变部位范围明确，必要时提出进一步检查的建议每项不符合要求扣1-4分抽查病历或现场查看报告单6、检查报告及时10分1、急诊优先，床旁当日2、急诊医学影像诊断报告?30分钟3、平诊医学影像诊断报告?2小时4、设备故障停止工作,应通知各有关科室并公示, 同时紧急抢修。

每项不符合要求扣1-4分现场查看7、设备管理10分1、每次使用前进行校正，并记录，设备故障有维修记录，大型仪器故障有原因分析记录2、每月维护一次设备并记录每项不符合要求扣1-4分现场查看记录医疗质量考核标准医疗质量考核标准医疗质量考核标准医疗质量考核标准((((放射科放射科放射科放射科))))2考核项目检查内容分值检查方法8、资料保管10分1、报告单等资料装订存储，无丢落2、检查资料病人保管，取走在登记本上签字每项不符合要求扣1-4分现场查看记录9、医疗指标10分1、CR摄片甲级率?80%2、废片率?1%3、报告单回报率100%每项不符合要求扣1-4分现场查看记录10、与患者沟通5分特殊检查、特殊用药同意书不符合要求扣1-5分现场查看记录11、科内业务活动10分1、科内业务学习每月1次2、质控活动每周1次每项不符合要求扣1-4分现场查看记录12、三基30分1、各项操作按规程执行，技术操作规范2、应知应会掌握全面每人不达标扣2-4分抽查医师操作及提问13、各种登记10分1、外请专家到医务科登记，并索要执业证书和资格证书复印件由医务科存档2、各种报表填写真实，按时上报3、差错、事故登记4、开展新项目和做大做强项目登记5、开展新项目符合审批流程每项不符合要求扣2-8分现场查看14、服务投诉10分服务投诉数0每出现1例扣5-10分根据掌握情况15、差错事故10分严重差错事故发生数0每出现1例扣5-10分根据掌握情况满分:200分实得分: 百分制得分:。

2024年医疗质量管理与考核细则范例1. 对于出院患者，若超过规定时间未完成结算，将被认定为滞帐，每笔滞帐将扣除相关科室及责任记帐人员____分，无滞帐管理责任人将被扣____分。

(注：每月结束时，需对欠帐病人进行清点，并及时上报财务部门处理，隐瞒或延迟报告的责任由记帐人员承担，特殊欠帐情况除外。

)2. 住院有滞帐情况需及时清理，每笔滞帐扣____分，并同时扣除相关科室及责任记帐人员____分。

每月需确保完成对欠帐病人的清点和上报，以解决财务问题，否则将追究记帐人员责任，特殊欠帐情况除外。

3. 确保与中西药字扣收费人员的交接清单准确无误，每次未签字确认将扣____分。

预交现金及房款的对帐需每日完成，未及时上交现金将扣____分/次。

住院费用需做到日清月结，未达标准将扣10分。

4. 每月参加科室及医院组织的各类会议和学习，如“三基”理论技能考核及业务学习，若未达标将扣____分。

未完成临时或指令性任务，将扣除____分。

5. 医疗质量与安全管理考核中，严格执行《执业医师法》，违法执业事件将导致该项不得分。

不定期抽查相关制度、法律的掌握情况，不熟悉不得分，部分掌握每人次扣____分。

科室医疗质量与安全管理小组活动记录不完整，每项扣____分。

科室业务学习需每月进行，记录不完整或医师未真正学习的每次扣____分。

6. “三基”考核要求覆盖率和合格率每月至少一次，未达标将影响本项得分，每项缺失扣____分。

相关培训资料、签到表、试卷、成绩记录不全，每项扣____分。

7. 确保“危急值”报告制度的执行，每例次未登记扣____分，登记不全每项扣____分。

知情同意书签署合格率需达到____%，分值按比例分配。

临床随诊制度需每月至少一次联系讨论，无记录不得分，记录不全每项扣____分。

临床病例讨论活动需积极参与，未参加或不知情将影响得分。

8. ct、mri检查阳性率需达到____%，大型____光机检查阳性率需达到____%。