门急诊病历书写制度1、门急诊病历是医疗工作的原始记录，必须具有及时性、真实性、准确性、科学性。
2、病历自然项目要逐项填写。
每次诊查均应填写年、月、日。
3、医师应认真书写病历，使用医学术语，文字记载简练、准确，力求通顺完整，字迹清晰，并保持病历整洁，不得删改、剪贴。
4、医师应记录主诉、现病史、既往史、过敏史。
记录各种阳性体征和必要的阴性体征、初步诊断及辅助检查项目、具体治疗措施并签全名。
5、现病史应将疾病动态发展过程按顺序描述。
诊断包括主要疾病及并存的次要疾病，需待查时必须顺序提出几种可能性的诊断。
有意义的检查结果、诊断、休假证明等票,病历中记录清楚。
6、急诊病历时间应具体到年、月、日、时、分。
还应随时记录病情变化、上级医师查房意见或会诊意见。
抢救患者一定要仔细记录抢救的全过程，包括到场的上级医师及其指示。
7、急诊患者病情好转离院时，一定要在病历中记录离院时的病情及生命体征。
在病历中交待主要的注意事项及"病情变化时随诊"的字样。
8、门急诊检查单、化验单要及时粘贴在化验粘贴纸上。
9、请求他科会诊应填写会诊申请单将请求会诊目的及本科初步诊断写在病历上。
被邀请的会诊医师应写明检查所见、诊断和处理意见并签字。
10、门急诊患者需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证，并在病历上写明住院的目的和初步诊断。
11、门急诊患者需要急诊留观时，由医师联系急诊观察室。
建病历，书写留观病历，写明留观的目的及初步诊断。
危重患者门诊医师向急诊医师当面交班。
12、门急诊医师对转诊患者应负责书写转诊病历摘要。
急诊病历书写规范篇一：门诊病历书写规范门诊病历书写规范一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
二、病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。
三、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
四、门诊病历书写要求：1、病历卡眉栏项目：病人姓名、性别、出生年月、职业、籍贯、工作单位、家庭地址、身份证号码及有关内容特别是药物过敏史等均应逐项填写完整。
2、门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录：初诊病史① 门诊病史撰写力求内容完整、精要、重点突出、文字清晰易辩，药名拼写无误。
② 病史：要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的阴性症状，但一般性阴性症状可不列举；与本次疾病有关的既往史，特别是以往出院诊断和重要药物治疗史要正确记录。
③ 体检：要重点突出而无重要疏漏；除阳性体征外，与疾病有关的重要阴性体征亦应记录。
④ 实验室检查：要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果，以资比较或引用。
⑤ 诊断：应主次排列，力求完整全面，要严格区分确定/不确定的或尚待证实的诊断。
⑥ 处理意见：包括下列内容之一或数项。
A提出进一步检查的项目（及其理由）。
B治疗用药（药名、剂型、计量规格、总量、给药方法、给药途径）C随机（立即）会诊或约定会诊申请或建议。
D其他医疗性嘱咐。
E病休医嘱。
⑦ 医师签名：签全名或盖章。
复诊病史1、复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初诊病史一致。
(转载于: 小龙文档网:急诊病历书写规范)2、同一疾病相隔3个月以上复诊者原则上按初诊病人处理，但可适当简化（例如：可在一开始即提明原先确定的诊断）。
3、一般复诊病史须写明：①经上次处理后，病人的症状、体征和病情变化情况及疗效。
②初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈（转录）。
