处方书写规范和病历书写优秀课件

门诊病历及处方书写规范
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病历书写要求
➢ 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病 历和住院病历。
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病历书写要求
➢ 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检 查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行 归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
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病历书写要求
➢ 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采 用24小时制记录。
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病历书写要求
➢ 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应 当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为 能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时， 应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或 被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或 者授权的负责人签字。
➢ 浦中医院 内科2011-9-6
➢ （主诉）胸闷、气急10天
➢ （现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心 悸不适，活动后症状加重。病程中无发热、胸痛， 无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，BCG示室性早 搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今 来我院就诊。
➢ （既往史）原有高血压病2年，不规则服药。吸 烟史10年。无家族性遗传性疾病史。
➢ 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
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病历书写要求
➢ 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人 员签名。
➢ 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本 医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
➢ 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况 认定后书写病历。

注射用头孢唑啉钠0.5ml； 2. 药品无规格：如地塞米松注射液 1支，应为地塞
米松注射液5mg×1支写规范
四、药品用法存在的问题： 1、如开塞露 20ml×1支用法：肛塞；应写为开塞露
20ml×1支 用法：20ml肛塞 qd； 2、利多卡因注射液5ml×2支 用法：局封 应写为利多卡因注射液5ml×2支 用法：5ml 局封 st（或
来比林应写为注射用赖氨匹林等。 2、无通用名和通用名不准确：如先锋Ⅴ号、先锋霉素应写
为注射用头孢唑啉钠、病毒灵应写为盐酸吗啉胍片、消心 痛应写为硝酸异山梨酯片等。 3、药名用缩写：如T.A.T应写为精制破伤风抗毒素注射液； ATP应写为三磷酸腺苷注射液等。
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处方书写规范
二、药品剂型存在的问题 1. 药品剂型：容易写错剂型或漏写剂型：如低分子肝素钙
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处方书写规范
基本要求
9、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得 超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情 况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。 麻醉、精神药品的处方用量应当严格执行国家有 关规定。开具麻醉处方时应有病历记录。
10、过敏性药物根据药品说明书规定，需做皮试的 一定要在处方上注明“皮试”或“续用”。
qd）； 3、玻璃酸钠注射液2ml×3支 Sig：关节腔注射应写为玻璃
酸钠注射液2ml×3支 Sig：2ml 关节腔注射 qd；有漏 写用法，用法中缺剂量和每日给药次数。
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处方书写规范
五、药品给药途径存在的问题 应该i.v.gtt（静滴5% 葡萄糖注射液 500ml * 1瓶 青霉素注射剂 400万U * 2 Sig. 5% 葡萄糖注射液 500ml i.v. drip 青霉素注射剂 400万U 40 gtt/min ） 错写为i.v.（静脉注射）给药。

相恶：一种药物能使另一种药物的功效降低，甚至 丧失。
如人参恶莱菔子，莱菔子能消弱人参的补气作用。
相反：两种药物合用，能产生或增强毒性反应或副 作用，属于配伍禁忌，如十八反，十九畏。
二、中药的用药禁忌
1、配伍禁忌
配伍禁忌——是指药与药合用会产生剧烈的毒副作 用或降低和破坏药效。原则上应避免配合使用，
（一）应当体现“君、臣、佐、使”的特点要求；
（二）名称应当按《中华人民共和国药典》规定准确 使用，《中华人民共和国药典》没有规定的，应当 按照本省（区、市）或本单位中药饮片处方用名与 调剂给付的规定书写；
（三）剂量使用法定剂量单位，用阿拉伯数字书写， 原则上应当以克(g)为单位,“g”（单位名称）紧随数 值后；
特殊煎煮方法
先煎：矿石类，贝壳类药物有效成分不易煎出，一 般宜先煎30分钟在放入其它药物同煎，
石膏、海浮石、磁石、石决明、龙骨、牡蛎、龟甲、鳖甲、 代赭石。
有毒的药物为降低毒性也应先煎如川乌、附子等、 后下：有效成分易挥发的应后下
薄荷、白豆蔻、番泻叶、大黄、砂仁、沉香。
包煎 ：质地较轻易悬浮的或者表面有绒毛对咽喉 有刺激性的药物要用布包煎。
（八）中药饮片剂数应当以“剂”为单位； （九）处方用法用量紧随剂数之后，包括每日剂量、
采用剂型(水煎煮、酒泡、打粉、制丸、装胶囊等)、 每剂分几次服用、用药方法（内服、外用等）、服 用要求(温服、凉服、顿服、慢服、饭前服、饭后服、 空腹服等)等内容，例如：“每日1剂，水煎400ml， 分早晚两次空腹温服”； （十）按毒麻药品管理的中药饮片的使用应当严格遵 守有关法律、法规和规章的规定。
②病情不同，禁忌有区别。如热性病，忌辛辣、油腻、 煎炸食物；寒性病，忌生冷、清凉饮料等。

五、处方前记如何填写
姓名准确、完整、性别准确、年龄准确(患者年 龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、 月龄，必要时要注明体重。
处方开具准确时间
门诊就诊号完整
住院病人住院号清楚
费别选择是否清楚、科别清楚、床号（住院病 人）、临床诊断填写清晰、完整，住院病人与 病历记载相一致( 除特殊情况外)。
3．静脉给药溶媒选择不合理，溶媒量选择不 合理。如青霉素选葡萄糖注射液作溶媒, 应选
使
择0.9%氯化钠注射液作溶媒。
用
4. 肝、肾功异常患者的药物选择及剂量未进行 适当调整。
在 的
5. 特殊人群(老年3/4、儿童、妊娠期、哺乳期) 药物选择及剂量未进行相应调整。
的
问
题
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药 品
处方正文存在的问题
给 药
应该“i.v.gtt（静滴5% 葡萄糖注射液 500ml * 1 瓶
途 青霉素注射剂 400万U * 2 径 Sig. 5% 葡萄糖注射液 500ml i.v. drip 存 青霉素注射剂 400万U 40 gtt/min ）” 错写为 在 “i.v.（静脉注射）”给药。
多少g、 mg、ml、iu、u等。
存 2．规格错误：药品规格要准确。
在
的
问
题
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药
处方正文存在的问题
品
药 量
处方药量超过规定天数用药量,但未没注 明理由。《处方管理办法》规定处方一
存 般不得超过7日用量；急诊处方一般不得
在 超过3日用量；
的
问
题
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药
处方正文存在的问题
品
药 对于某些慢性病、老年病或特殊