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主要诊断选择原则及病案首页填写要求一、出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。
填写住院病案首页时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。
二、主要诊断选择原则1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
注：患者一次住院只能有一个主要诊断。
2、主要诊断一般应该是：⑴对患者健康危害最大⑵消耗医疗资源最多⑶影响住院时间最长3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。
4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。
5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。
7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。
9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10临床版第十八章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。
10、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10-临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，（请参照原则2）每一个都可能做为主要诊断。
11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，（请参照原则2）任何一个均可能做为主要诊断。
12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是…就是…（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。
医保结算清单的主要诊断应该怎样选择医保结算清单是国家医保局统一制定的一项重要行业标准，落实医保结算清单是建立管用高效医保支付机制、实现医保基金结算工作标准化管理、深化医保支付方式改革的前提和基础。
其中有一项“主要诊断”，是指经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况），一般应该是：消耗医疗资源最多，对患者健康危害最大，影响住院时间最长的疾病。
实际操作中，主要诊断应该如何选择？这篇文章中的示例可为大家提供参考。
一、原则上进行手术治疗患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。
举例：因“胆囊结石伴胆囊炎”入院，行胆囊切除术。
主要诊断：胆囊结石伴有胆囊炎K80.1主要手术：胆囊切除术51.2二、急诊手术术后出现的并发症，应根据一般原则选择主要诊断。
（一）急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，后者更严重。
举例：因下肢挤压伤、股骨颈骨折入院，行股骨颈骨折切开复位内固定术；术后发生肺脂肪栓塞，进行气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗。
主要诊断：创伤性脂肪栓塞 T79.1其他诊断：股骨颈骨折S72.0 （二）急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，前者更严重。
举例：因下肢挤压伤、胫腓骨骨折入院，行骨折切开复位内固定术；术后发生骨筋膜室综合征，切开减张治疗。
主要诊断：股骨颈骨折S 72.0其他诊断：下肢骨筋膜室综合征T79.6（三）急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，不能确定哪个更严重时，选择与急诊手术相应的疾病作为主要诊断。
三、择期手术出现的并发症，主要诊断选择：（一）择期手术前出现并发症，根据一般原则选择主要诊断。
举例：因陈旧损伤拟行髋关节置换术，术前发现下肢静脉血栓，行下肢静脉滤器置入及髋关节置换术。
主要诊断：创伤后股骨头坏死M87. 2或下肢静脉血栓形成 I80.3（二）择期手术后出现的并发症，不允许作为主要诊断填报。
举例：因陈旧损伤行髋关节置换术，术后发生肺脂肪栓塞，进行气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗。
临床医药文献杂志Journal of Clinical Medical2018 年第 5 卷第 10 期2018 Vol.5 No.1093重点疾病统计中主要诊断选择存在的问题分析及对策黄宪芳，曾 丽，高昌畅（郑州人民医院，河南 郑州 450002）【摘要】目的 通过出院病案首页信息统计医院重点疾病情况，发现主要诊断选择存在的问题，并提出针对性解决方案，提高主要诊断选择的准确性，为准确反映医院医疗疾病情况提供科学依据。
方法 根据医院等级评审文件中重点疾病内容要求，对2016年出院的61081份病案首页信息通过Excel 进行处理统计分析，研究主要诊断选择存在的问题。
结果 统计分析表明，某医院主要诊断选择情况欠佳，疾病的病种名称部分未使用或未正确使用，造成医疗信息资源丢失，难以准确反映某医院的医疗状况。
结论 实践证明，对医师进行国际疾病分类方面的培训是必要的，能使其提高对疾病诊断编码的认识。
编码人员也需提高编码水平，追踪学习更新后的编码规则，提高疾病编码精准度。
【关键词】重点疾病；疾病病种；主要诊断；ICD-10【中图分类号】R197.323 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-8242.2018.10.93.02病案首页包含患者的基本信息、诊疗信息和费用信息等内容，是患者住院信息的高度浓缩[1]，对医院内外统计、分析有十分重要的作用。
主要诊断是病案首页的重要内容，是疾病检索的必需信息，是疾病分类统计的重要依据，它的选择直接影响病案和卫生统计报表的质量 [2]。
医疗统计指标提取的大多是出院诊断中主要诊断ICD-10编码的前四位编码，且编码的种类越多，代表医院的收治病种越复杂，从一个侧面反映了医院的医疗水平和综合能力。
根据某医院2016年出院电子病案首页信息，统计分析重点疾病病种的收治情况，结合ICD-10的应用，发现疾病书写和疾病编码过程中存在的问题，并提出针对性解决方案，以正确反映医院的医疗情况。
DRGs应用：疾病主要诊断选择常见错误问题汇总分析引言由于病案在疾病分类统计、疾病的疗效、医保报销、疾病诊断相关组DRGs病种付费、保险、临床路径等都有不可替代的作用。
随着病案首页的网络直报，首页中的主要诊断和其他诊断直接影响着上报的质量，三甲医院要求病案首页主要诊断准确率达100%。
准确书写病案首页中的主要诊断是大多数医疗机构病案质量监控的重点。
本文归纳汇总了医院病案中最常见的主要诊断选择错误类型，并实例分析主要诊断选择思路和规则。
一、主要诊断选择原则1、主要诊断定义经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
2、患者一次住院只能有一个主要诊断。
主要诊断应该是：①对患者健康危害最大；②消耗医疗资源最多；③影响住院时间最长。
二、不宜作主要诊断的疾病分析及举例1、症状不宜当主要诊断。
案例1：患者男性，63岁，泌尿1区。
主要诊断：肾绞痛，其他诊断：①右肾结石；②关节炎；③Ⅰ型糖尿病。
分析：通过阅看病历得知，患者影像学检查示：右肾结石，因此主要诊断应为：右肾结石。
有其他确切诊断时，症状不宜当主要诊断。
2、稳定没有治疗的他科疾病，不能当主要诊断。
案例2：患者男性，30岁，住泌尿2区。
主要诊断：脑出血伴左肢体偏瘫；其他诊断：神经性膀胱尿潴留。
分析：通过阅读病历，患者1年前，脑出血致左肢体偏瘫，经治疗，现病情稳定，行尿潴留治疗，因此，主要诊断应为：神经性尿潴留。
稳定没有治疗的他科疾病，不能当主要诊断。
3、当有新发疾病时，不用治疗相对稳定的既往疾病不能当主要诊断。
案例3：患者女性，住院科室：心胸外科。
主要诊断：食管癌术后；其他诊断：双肺部感染并胸腔积液。
分析：查看患者病历，患者10个月前行食管癌手术，术后愈合良好。
现病史：发热、纳差、胸闷；CT示：肺部感染、胸腔积液。
主要诊断应为：肺部感染并胸腔积液。
当有新发疾病时，不用治疗相对稳定的既往疾病不能当主要诊断。
4、有确定的病因时，临床表现不宜当主要诊断。
