鼻唇沟变浅诊断详述

神经系统[填空题]1患者男性，55岁。

主诉：突发左侧肢体无力3天。

病史：患者3天前晨起时发现左侧肢体无力，初能持物及勉强行走，第二天发现病情进展，以致不能行走，持物困难，无头痛及呕吐，无发热、咳嗽，无意识不清，在家未治疗来医院就诊。

有高血压病病史5年。

查体：T36.6℃，P82次／分，R18次／分，BP140/98mmHg；神志清楚，语言流利，双额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏左，左侧上、下肢肌力2级，肌张力增高，腱反射活跃，左侧Babinski征阳性，左侧偏身浅感觉减退，余查体未见异常。

辅助检查：Hb115g/L，WBC8.6×109/L，PLT150×109/L；粪常规（－）；尿常规（－）。

参考答案： 1.诊断及诊断依据（8分）（1）诊断①脑血栓形成。

②高血压病（1级，极高危险组）。

（2）诊断依据①高血压病病史5年，测血压高于正常。

②晨起突然发病，左侧肢体无力，行走、持物困难，病情为进展性。

③查体有锥体束征和左侧面肌、舌肌、上下肢肌力减弱、左侧皮肤浅感觉减弱。

2.鉴别诊断（5分）①脑出血。

②脑栓塞。

③颅内占位病变。

3.进一步检查（4分）①头颅CT或MRI。

②腰穿和脑脊液检查。

③血脂分析、血生化及心脏超声检查。

4.早期治疗原则（3分）①一般治疗，如卧床休息、通畅大便、控制血压。

②控制脑水肿、保护脑细胞。

③防治并发症。

④抗凝、降汗、抗血小板聚集治疗。

⑤控制各种危险因素。

[填空题]2患者男性，30岁。

主诉：摔伤后昏迷8min，头痛半小时。

病史：患者于半小时前骑车时不慎摔倒，左颞部着地。

患者摔倒后有约8min的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。

无呕吐，无大小便失禁。

查体：T38℃，P60次／分，R18次／分，BP120/80mmHg，一般情况尚可，神经系统检查未见阳性体征。

辅助检查：头颅平片提示左额颞骨线形骨折。

患者急诊留观。

在以后2h中，患者头痛逐渐加重，伴呕吐，烦躁不安，并出现意识障碍。

临床中枢性面瘫与周围性面瘫诊断及特征性症状面瘫是指支配面部表情肌的上运动神经元(中央前回下部皮质运动中枢及其锥体束)或下运动神经元(脑干的面神经核及其发出的纤维束)病变，所致的面部表情肌运动功能障碍。

根据受累的临床特征，分为中枢性面瘫和周围性面瘫，其定位鉴别诊断包括：2 种定位相关的中枢性面瘫9个定位病变导致的单侧周围性面瘫以及2个定位导致双侧周围性面瘫一、中枢性面瘫中枢性面瘫是指临床仅表现为一侧下半部面部表情肌(颊肌和口轮匝肌)瘫痪，即鼻唇沟变浅、口角轻度下垂，而上部面部表情肌(额肌和眼轮匝肌)不受累。

其机制：一侧上 1/3 面部表情肌受双侧皮质核束(又称皮质脑干束、皮质延髓束)支配，而下 2/3 面部表情肌受对侧皮质核束支配。

少见的情况包括：在脑卒中发作的数小时内，部分病例出现中枢性面瘫的同时，可以见到同侧上半部表情肌轻度麻痹，但很快可以恢复。

（一）中央前回下部中央前回是运动中枢，呈“倒立的小矮人”，其下部的主要功能是支配面部的表情和运动(面部运动区的分布不“倒立”)，而上部的主要功能是支配下肢的运动(以膝关节以下的足踝部为主)和二便。

1.中枢性面瘫，仅见对侧面部下1/3表情肌瘫痪。

2.常同时伴有咀嚼肌、舌和手指瘫痪；其发病机制与下列情况相关：①面肌与咀嚼肌等中枢位置接近。

②咀嚼肌虽受双侧皮质支配，但主要受对侧支配，故可表现为部分麻痹。

③舌肌只受对侧皮质支配。

3.常伴有伸舌向面瘫侧歪斜，其机制为：和面部下1/3一样，负责伸舌的颏肌同样只受对侧上运动神经支配，此时对侧的颏舌肌不能伸出，而没有受累的颏舌肌可以伸出，故而伸舌偏向面瘫侧。

中央前回下部皮质病变多见于脑血管病，责任血管为大脑中动脉上皮质支,病变常涉及栓塞或出血。

（二）内囊膝部及后肢前部从内囊膝部到内囊后肢，运动的传导束由前向后依次是头、上肢、躯干、下肢、视束等，因此引起中枢性面瘫的内囊病变，多累及内囊膝部和后肢前部。

1.内囊后肢导致的中枢性面瘫与中央前回下部皮质基本相同。

诊断学基础习题及答案一、单选题（共100题，每题1分，共100分）1.男，36岁，寒战高热、右胸痛、咳嗽，咯少量铁锈色痰，可查到的体征是A、双肺散在湿啰音B、右肺局限性哮鸣音C、右肺闻及异常支气管呼吸音D、右侧肺泡呼吸增强E、左肺闻及异常支气管呼吸音正确答案：C2.关于心包摩擦感，叙述不妥的一项是A、为心脏收缩时脏层与壁层心包相互摩擦而产生B、多在心前区或胸骨左缘第3、4肋间触及C、以收缩期、前倾体位更为明显D、随着渗液的增多，心包脏层与壁层分离时摩擦感消失E、以吸气末更为清楚正确答案：E3.匀称体型者正常肝下界位于A、右侧脐水平B、右侧锁骨中线第五肋间C、右侧腹股沟D、右侧中腹部E、右侧季肋下缘正确答案：E4.哪种情况不适宜触诊检查A、压痛B、反跳痛C、心脏浊音界D、波动E、体温正确答案：C5.某患者65岁，咳嗽、咳痰18年，气促4年，下肢水肿半月，诊断为慢性支气管炎，阻塞性肺气肺、肺心病、心功能Ⅲ级。

应采取何种体位A、被动体位B、强迫仰卧位C、强迫侧卧位D、自动体位E、端坐呼吸正确答案：E6.患者，女，56岁，全身黄疸，粪便呈白陶土色，下列疾病中最可能的诊断是A、钩端螺旋体病B、胰头癌C、溶血性贫血D、重症肝炎E、肝硬化正确答案：B7.探查脏器或肿块的形态和大小，常采用A、浅部触诊法B、冲击触诊法C、深部滑行触诊法D、双手触诊法E、深压触诊法正确答案：C8.男，72岁，卧床2月，2小时前突发气促、左胸部剧烈绞痛，咯暗红色粘稠血痰。

查体：左中肺语音震颤稍增强。

该患者最可能的诊断是A、气胸B、急性肺梗塞C、急性心肌梗塞D、胸腔积液E、夹层动脉瘤正确答案：B9.患者女性，25岁，长期生活不规律，反复发生进餐后立刻呕吐，恶心症状轻，呕吐后能再次进食，营养状态良好，月经正常。

呕吐的病因是A、消化性溃疡B、早孕反应C、幽门梗阻D、慢性胃炎E、神经官能性呕吐正确答案：E10.哪项不是躯体性腹痛的特点A、疼痛部位不确切B、程度剧烈而持续C、可有局部腹肌强直D、定位准确E、腹痛可因咳嗽、体位改变而加重正确答案：A11.男性，69岁，高血压病史15余年，近1月来心悸、气促，活动后明显受限。

神经系统病例分析【病例1】女孩，5岁，2个月前突然高热39.5℃，3天后发现左下肢不能活动，经治疗后体温虽降至正常，但左下肢的运动并未恢复，且肢体逐渐变细，需持杖行走。

检查发现：头、颈、两上肢及右腿无运动障碍；左下肢完全瘫痪，肌张力减退，腱反射(膝和跟腱)消失，足肌、小腿肌及大腿后面肌松弛，肌肉明显萎缩，无病理反射和其他任何感觉障碍。

试分析病变发生的部位。

【病例2】青年女子，25岁，主诉近数月来，自觉两上肢内侧感觉异常，曾两次吸烟时烟头烫伤手指，而无痛觉。

检查发现患者两上肢(包括臂、前臂和手)前、后面内侧半的皮肤痛、温觉缺失，而触觉和深感觉保留。

双手肌肉明显萎缩，手指不能作收、展运动及拇指的内收、对掌运动；前臂肌有些萎缩，双侧腕关节的屈伸运动乏力。

患者双眼上脸下垂，瞳孔缩小。

【病例3】男，60岁，主诉近一年来行走困难，走路不知深浅，在黑暗处更严重，甚至不敢行走。

检查发现：患者步态不稳，两足过度叉开站立。

令其双足并拢直立，睁眼时尚可，如闭眼则立即摇晃倾倒(Romberg征阳性)。

两下肢的肌力正常，髌腱和跟腱反射消失。

脐平面以下双侧深感觉和两点辨别觉均消失，但触觉仅减弱。

【病例4】患者男性，46岁，背部被人戳了一刀，1年后，脊髓损伤所致的左下肢完全瘫痪依然存在。

检查发现：左下肢随意运动消失，肌张力增高，腱反射亢进，肌无明显萎缩，Babinski征阳性。

右侧躯干肋弓以下和右下肢的痛、温度觉丧失，但本体觉和触觉基本正常；左侧躯干剑突平面下和左下肢的意识性本体感觉（位置觉）消失，左半身自乳头以下精细触觉（两点辨别觉）消失，触觉减弱。

其它未发现异常。

试分析病变的部位发生在哪一侧，损伤了哪些结构?并解释产生上述症状的原因。

【病例5】男，61岁，在数周前，突然昏迷不醒。

意识恢复后，出现右上、下肢不能动弹，舌活动不灵活。

检查发现：①右上、下肢痉挛性瘫痪，肌张力增强，腱反射亢进，Babinski征阳性，无肌萎缩。

②伸舌时舌尖偏向左侧，左侧半舌肌明显萎缩。

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面瘫有先兆,记住四个表情
作者：吴一福陈志峰
来源：《百姓生活》2011年第09期
面瘫是一种轻型中风，也就是老百姓常说的“鬼吹风”。

面瘫一般有以下几种先兆：
额肌高低不一：患者额部患侧肌纹变浅，纹理消失，额肌功能受限，皱眉时健侧额肌高，患侧低，呈现不等的台阶形状。

眼睑上下难闭：由于患侧眼轮匝肌麻痹，上下眼睑不能自然闭合，出现数毫米间隙，上眼睑上抬无力，下眼睑外翻，泪液外流等症状。

鼻孔变小变薄：患者鼻部症状明显，患侧鼻唇沟变短变浅，重者鼻唇沟消失，鼻翼变形，鼻孔变小变薄，鼻孔不一样大。

唇珠鼓腮漏气：口裂形态变化，人中沟偏移，张口受限，特别是因口轮匝肌麻痹，唇珠上下不能集中，鼓腮漏气。

面瘫除有上述先兆外，还有面颊肌张力下降，咀嚼受限，味觉改变，流口水、口干等症状。

专家指出，预防面瘫，不仅要在冬天注意头、颈、背部的保暖，而且在夏天也应注意不要让空调、电扇对着面部吹风。

医学影像住院医师：其他科室找答案（题库版）1、单选气管内插管引起的损伤性喉肉芽肿好发于（）A.声带前中1／3交界处B.声带中后1／3交界处C.前联合D.后联合E.声门下正确答案：B2、填空题双侧颏孔区骨折，两侧（江南博哥）后骨折段向（）移位，前骨折段则向（）移位，引起颏部（）及舌（）。

正确答案：上前方；下后方；后缩；后坠3、单选患者男性，69岁，既往有高血压病史30年，平素血压控制不详。

患者午睡后出现左侧肢体瘫痪2小时就诊。

查体：血压200／120mmHg，嗜睡，左侧同向性偏盲，左侧瞳孔：右侧瞳孔=1．5mm：2．0mm，光反射存在，左侧眼裂变小，双眼球向右侧凝视，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力0级，肌张力低，左侧肢体痛觉减退，左下肢巴氏征阳性。

此患者病变定位在哪()A.左侧大脑半球B.右侧大脑半球C.左侧小脑半球D.右侧小脑半球E.小脑蚓部F.脑干G.脑室H.脊髓I.周围神经J.神经肌肉接头K.肌肉正确答案：B4、单选机体内部与哮喘发作有关的主要因素为（）A.β肾上腺素能受体功能上调B.磷酸二酯酶活性降低C.cAMP／cGMP比值降低D.腺苷酸环化酶激活E.气道迷走神经传入纤维不敏感正确答案：C5、单选女性患者，70岁，以前没有高血压和糖尿病史。

活动中出现头痛伴随左侧肢体无力2小时。

既往有两次脑中风史，此次脑CT检查显示右侧顶叶近大脑皮层处一个高密度影。

首先考虑的诊断是（）A.高血压动脉硬化性脑出血B.脑膜瘤C.类淀粉变性脑出血D.脑梗塞E.脑栓塞正确答案：C6、配伍题胸部X线提示肺血减少（）胸部X线提示肺血多，主动脉弓增大（）胸部X线提示肺血多，左心房、右心室大（）A.动脉导管未闭B.室间隔缺损C.法洛四联症D.Roger病E.房间隔缺损正确答案：C,A,E7、单选2岁患儿。

高热，体温39~40℃，频繁咳嗽，喘憋5天住院。

查体：精神弱，面色苍灰，口周发青，呼吸40次／分，左肺呼吸音低，叩诊浊音，少许细湿啰音。

脑梗塞的病历书写模板各位医护小伙伴们！今天咱就来唠唠脑梗塞病历咋写，就像跟老朋友聊天一样，轻松搞定这份重要的文书！一、一般项目。

这就好比是给病人画个“基本画像”。

姓名：[张三] （这得写清楚哈，别到时候张冠李戴，那可就闹笑话啦！）性别：[男] （男的女的得整明白，毕竟有些病在男女身上表现可能还不太一样呢。

）年龄：[65岁] （岁数很关键哟，有些脑梗塞在老年人中更常见，咱心里得有数。

）民族：[汉]婚姻状况：[已婚]职业：[退休工人] （有时候职业也能给咱提供点线索，比如长期伏案工作的，可能血管状态就不太好。

）住址：[XX市XX区XX街XX号]联系方式：[138XXXXXXXXX] （这联系电话可得记准喽，万一有啥情况好找家属。

）入院日期：[20XX年XX月XX日XX时]记录日期：[20XX年XX月XX日XX时]病史陈述者：[患者本人及家属] （得知道这信息是从谁那听来的，靠谱不靠谱咱心里得有个底。

）二、主诉。

这就是病人来医院的“主要诉求”，得简洁明了，就像喊口号一样响亮清晰。

比如说：“左侧肢体无力、言语不清3小时。

”（注意哈，时间得写准确，这对判断病情严重程度很重要呢。

）三、现病史。

这部分就像是讲故事，得把事情的来龙去脉讲清楚。

患者于入院前3小时，在安静状态下（注意这个状态很关键哦，安静状态下发病的，脑血栓形成的可能性就比较大），突然出现左侧肢体无力，表现为抬举困难，不能行走（得描述具体点，让别人一听就明白咋回事），同时伴有言语不清，说话含糊，家人与之交流困难。

无头痛、头晕（有啥症状，没啥症状都得写明白），无恶心、呕吐，无抽搐及意识障碍。

家属发现后，立即拨打120送至我院急诊，急诊头颅CT检查未见明显出血灶（这个检查结果很重要，得写上，排除脑出血，因为脑出血和脑梗塞的治疗方法可不一样哦），为进一步诊治收入我科。

患者自发病以来，精神稍差，未进食，未解大小便（这些生活细节也不能放过，都得记下来）。

四、既往史。

病例讨论病例一患者，女性，18岁，学生；夜间开窗，靠窗睡觉，早晨醒来觉右耳内及耳后疼痛，右侧面部麻木、发胀。

起床后发现面部歪斜变形，右眼不能闭合，说话、进食均有困难，咀嚼时食物滞留于病侧齿颊间隙内，患者虽无吞咽困难，但有唾液自右侧口角流出。

检查发现：患者右侧面部表情肌瘫痪，右侧额纹消失，右鼻唇沟变浅，口角下垂，右眉下垂，右下眼睑松弛下垂。

进一步检查发现患者不能皱眉、皱额，右眼不能闭合，鼓腮时右侧唇闭合不紧，不能吹口哨，露齿时嘴歪向左侧。

诊断：右侧面神经麻痹。

问题：1.面神经有哪几种神经纤维？它们分别来自哪些脑神经核？主要分支及其分布？2.请根据所学知识解释：患者为什么会出现咀嚼时食物滞留于病侧齿颊间隙内，不能吹口哨等表现？1、面神经为混合性脑神经，含有4种纤维成分：①特殊内脏运动纤维，起于脑桥被盖部的面神经核，主要支配面肌的运动；②一般内脏运动纤维，起于脑桥的上泌涎核，属副交感神经节前纤维，在有关副交感神经节换元后的节后纤维分布于泪腺、下颌下腺、舌下腺及鼻、腭的粘膜腺，控制上述腺体的分泌；③特殊内脏感觉纤维，即味觉纤维，其胞体位于颞骨岩部内，面神经管弯曲处的膝神经节，周围突分布于舌前2/3粘膜的味蕾，中枢突终止于脑干内的孤束核；④一般躯体感觉纤维，传导耳部皮肤的躯体感觉和表情肌的本体感觉。

面神经主要分支及分布：1.岩大神经：膝状神经节前方分出 2.镫骨肌神经:锥隆起后方分出3.鼓索：垂直段分出4.终末支：上下两支，上为颞面支，下为茎面支。

颞面支分出颞支和颧支，颈面支分出颊支，下颌缘支和颈支。

①颞支：常有1-2支，在下颌支浅面的腮腺组织中向上并略向前走行，从腮腺上缘的深面和咬肌肌膜的浅面穿出。

支配额肌、皱眉肌、蹙眉肌、眼轮匝肌上部、耳前肌和耳上肌。

颞支受损同侧额纹消失，眉毛不能上抬，不能皱眉；②颧支：常为3支，于眼轮匝肌的外下象限进入该肌深面。

支配眼轮匝肌和额肌。

司眼睑闭合，是面神经各分支中功能最重要的一支，受损后造成眼睑不能闭合或下睑下垂；③颊支：3-4支，支配颊肌，口轮匝肌及其他口周围肌，颊支损伤后则出现鼻唇沟变浅或消失，鼻翼不能上抬，鼻孔不能张大，上唇运动力减弱或发生偏斜，鼓腮漏气等体征；④下颌缘支：从腮腺尾部和浅部交界处从腮腺穿出后，走在咬肌肌膜浅面与颈阔肌深面之间。