颅脑损伤术中发生急性脑膨出的治疗

颅脑外伤术中急性脑膨出的原因探讨及对策

【摘要】 目的：探讨颅脑损伤术中急性脑膨出的形成原因及对策。方法：分析20例颅脑损伤患者术中出现脑膨出的原因及处理。结果：术后因急性弥漫脑肿胀引起7例，大面积脑梗死3例，迟发性血肿引起10例。20例中死亡9例，存活11例，其中恢复良好2例，中残6例，重残3例。结论：颅脑外伤术中出现急性脑膨出的原因很多，早期采取措施可提高颅脑外伤术中急性脑膨出疗效。

【关键词】 颅脑外伤； 急性脑膨出

中图分类号 r651.1 文献标识码 b 文章编号

1674-6805（2012）30-0128-02

脑膨出是颅脑外伤术中遇到的危急情况，处理起来比较困难，若不及时进行合理处理，将严重影响患者预后，病死率及致残率均很高。回顾性分析笔者所在科室2008年1月-2011年10月收治的20例术中出现急性脑膨出患者，通过分析原因，探讨脑膨出治疗对策。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组20例急性脑膨出患者中男14例，女6例，年龄14～68岁，平均40岁。受伤原因：车祸伤13例，高处坠落伤3例，摔倒受伤2例，打击伤2例；受伤机制：减速伤11例，加速伤7例，旋转伤2例；患者受伤到入院2～11 h，平均5 h；入院gcs评分3～5分

8例，6～8分10例，9～12分2例；入院时瞳孔无显著变化者3例，单侧瞳孔散大者10例，双侧瞳孔散大者7例。其中合并多发伤、创伤性休克4例。

1.2 头颅ct表现

全部病例均术前行头颅ct检查，其中脑损伤位于一侧11例，脑挫裂伤伴脑内血肿6例，急性硬膜下血肿伴脑挫裂伤5例。两侧均有脑损伤9例，其中一侧硬膜下血肿对侧脑挫裂伤或硬膜外血肿5例，一侧脑挫裂伤对侧硬膜外血肿2例，双侧脑挫裂伤2例。环池、基底池不同程度受压或消失10例。

主垦堡　堑　廑旦　生　第　卷第３期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｍｏｄ　Ｄｒｕｇ　Ａｐｐｌ，Ｆｅｂ　２０１４，Ｖｏ１．８，Ｎ０．３　

颅脑损伤患者手术中发生急性脑膨出的原因及治疗　

纪杰　

【摘要】目的探讨颅脑损伤患者手术中发生急性脑膨出的相关原因及治疗方法。方法对２０１０　

年４月－２０１３年４月本科治疗的４１例颅脑损伤手术中发生急性脑膨出的患者资料进行回顾性分析。　

结果迟发性颅内血肿、急性弥漫性脑肿胀、晚期脑疝和创伤性休克引起的脑缺血或者缺氧是导致患　

者手术中出现急性脑膨出的重要原因，治疗后，６例患者恢复良好、８例患者轻微残疾、７例患者重度残　

疾，５例患者呈现植物生存、ｌ５例患者死亡。结论急性弥漫性脑肿胀以及迟发性的颅内血肿是导致颅　

脑损伤患者术中发生急性脑膨出的关键因素。采取综合性的处理方法，对预防及处理手术中的急性脑膨　

出、在降低致残率以及死亡率中发挥着重要的作用。　【关键词】急性脑膨出；颅脑损伤　

颅脑损伤手术中发生急性脑膨出是导致患者高致残、　

高死亡的主要原因…。沈阳市第七人民医院脑外科对２０１０　

年４月～２０１３年４月治疗的４１例颅脑损伤手术中发生急性　

脑膨出的患者资料进行了分析研究，总结相关的经验，汇报　

如下。　

１资料与方法　

１．１一般资料本组以２０１０年４月一２０１３年４月本科治疗　

的４１例颅脑损伤手术中发生急性脑膨出的患者为研究对象。　

男性２２例，女性１９例，年龄２６～４８岁，中位年龄３９－４岁；　

受伤时间：ｌ～７　ｈ，平均受伤时间（３．２±Ｏ．８）ｈ；致伤原因：暴　

力击打１３例、车祸碰撞２Ｏ例、高处坠落８例。ＧＣＳ评分：　

９～１２分８例、６～８分１４例、３～５分１９例；瞳孔散大：单侧　

２７例、双侧１４例；同时出现对光反射消失患者２１例。血　

肿部位：硬膜下血肿２４例、硬膜外血肿１３例；伴随颞叶损　

伤９、伴随额叶损伤１４例、伴随脑挫裂伤１２例。　

１．２治疗方法手术治疗前首先用２０％甘露醇静脉滴注降　

低颅内压、然后采用标准外伤性大骨瓣开颅急诊手术治疗。　

・３２・　誊用临床医药冬志　２（Ｈ２年第ｌ６卷第７期　Ｊｏｕｍａｌ　ｏｆ　Ｃ１ｉｎｉｅａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　ｉｎ　Ｐｒａｃｆｉｃｅ　…　…　～　

颅脑外伤术中脑膨出的分型研究及综合治疗　

盛　军，席等国，李伯炜　

（江苏省无锡市新区凤凰医院神经外科，江苏无锡，２１４０２８）　

摘要：目的探讨颅脑外伤患者开颅术中发生急性脑膨出的分型及综合治疗。方法将本院白２００５年５月～２０１０年　５月开颅手术中发生脑膨出的６６例患者分５型：对侧硬膜外ｍｌ肿型（Ｉ型），窦汇区硬膜外血肿型（Ⅱ型），对侧额颞部硬膜ｆ＿．血　肿、脑挫伤型（Ⅲ型），大面积脑梗死型（型），弥漫性脑肿胀型（Ｖ型）。分析各型临床特点，采用综合冶疗措施。结果根姑伤　后６个月　）Ｓ预后评分判断预后，＿『型ＧＯＳ　１患者７例，ＧＯＳ　２～３患者１例，ＧＯＳ　４～５患者６例；ｌｌ型　）Ｓ　１患者４例，　（　２～３患者１例，ＧＯＳ　４～５患者１例；１１Ｉ型（　１患者７例，ＧＯＳ　２—３患者２例　ＧＯＳ４～５患者ｉ例；　型ＧＯＳ　ｌ患者９　例，ＧＯＳ　２～３患者２例　ＧＯＳ　４～５患者１例；Ｖ型ＧＯＳ　１患者２２例，ＧＯＳ　２～３患者２洲，ＧＯＳ　４～５患者０例。经过Ｒｉｄｉｔ　分析，认为５型之间的预后差异有高度的统计学意义（Ｐ＜０．０１）。结论颅脑外伤术中脑膨出的分型能反映临床特点及预后，　对临床治疗起到重要的指导意义，并提高早期预后判断的准确性和可靠性。　关键词：颅脑损伤；硬膜外血肿；脑膨出；外伤性脑梗死；脑￣ｔ＇ＰＫ　中图分类号：Ｒ　６５１．１　文献标志码：Ａ　文章编号：１６７２—２３５３（２０１２）０７　００３２　０４　

Ｔｙｐｉｎｇ　ａｎｄ　ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔｓ　ｏｆ　ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅ　

ｅｎｅｅｐｈａｌｏｃｅｌｅ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｂｒａｉｎ　ｉｎｊｕｒｙ　

ＳＨＥＮＧ　Ｊｕｎ，ＸＩ　Ｄｅｎｇ—ｇｕｏ，ＬＩ　Ｂ０一ｗｅｉ　

２０１０年４月第ｌ７卷第１１期　医护论坛　外伤性颅脑手术中急性脑膨出３９例治疗体会　张照立，王辉，徐海亮　（河南省兰考县人民医院神经外科，河南兰考４７５３００）　【摘要】目的：降低重型颅脑损伤术中出现急性脑膨出患者的死亡率。方法：术前采用损伤控制外科技术，术中采用标　准外伤大骨瓣减压术，硬脑膜网状成型术。同时发现迟发性血肿或大面积脑梗死，并采用相应措施。结果：本组患者　死亡率约为３０％。结论：对重型颅脑损伤术中出现急性脑膨出患者给予及时正确的处理，可提高疗效，降低死亡率。　【关键词】重型颅脑损伤；急性脑膨出；标准外伤大骨瓣减压术；硬脑膜网状成型术　【中图分类号】Ｒ７４２．８＋９　【文献标识码】Ｃ　【文章编号】１６７４－４７２１（２０１０）０４（ｂ）一１５９—０２　急性脑膨出是重型颅脑损伤术中常见问题，出现急性　脑膨出，手术预后差，死亡率高，但如能及时正确处理，可　以提高疗效。笔者回顾性分析１Ｏ年来重型颅脑损伤术中　出现急性脑膨出３９例患者的资料，分析其形成原因及防　治措施。　１资料与方法　１．１一般资料　本组３９例患者均为本科２０００年１月～２０１０年１月收　治的患者，男性２９例，女性１０例，年龄１６～６５岁，其中，车祸　伤３６例，坠落伤２例，钝器伤１例，其中减速伤２２例。术前　患者ＧＣＳ计分均≤８分，其中６～８分１８例，３～５分２１例；单　侧瞳孔散大２３例，双侧瞳孔散大１６例；合并伤１８例，其中　合并腹腔出血４例，胸腔出血４例，四肢骨折８例。脑ＣＴ示：　均有急性硬膜下血肿及脑挫裂伤，以额颞部多见，伴有外伤　性蛛网膜下腔出血，血肿量少而中线移位大于１　ｃｍ；环池、　基底池、三脑室受压消失，侧脑室有不同程度变小，术中、术　后复查脑ＣＴ共发现迟发性血肿１６例。　１．２手术方法　本组手术均采用标准外伤大骨瓣开颅切口，切口开始于　颧弓上耳屏前约１　ｃｍ，于耳廓上方向后上延伸于顶部中线．　向后达顶结节，向前沿正中线至前额发际，形成约１４　ｃｍｘ１４　ｏｍ　骨窗，去除骨瓣，咬除颞骨和蝶骨脊外１／３，使减压窗向下达　中颅凹底，向后靠近横窦『１１。剪开硬膜前静脉，快速应用２０％　甘露醇１２５　ｍｌ，和（或）呋塞米４０　ｍｇ，先剪开少许硬膜，清除　部分血肿后，即行骨窗四周硬膜悬吊。悬吊完毕后再清除硬　膜下血肿，脑内血肿及脑挫裂伤。出现急性脑膨出后，首先考　虑手术对侧是否有迟发性血肿存在，特别是减速伤患者，术　前对侧有少量硬膜外血肿，有骨折并伴有对侧瞳孔散大，其　次考虑术侧颅脑内血肿形成或脑挫裂伤是否加重，应立即复　查脑ＣＴ，必要时行对侧手术，复查脑ＣＴ后排除上述情况可　采取以下措施：①过度换气；②大剂量呋塞米６０　ｍｇ静注；③　加深麻醉；④对侧开颅减压；⑤取颞肌筋膜或帽状腱膜做减　张缝合；⑥行内减压术。此类患者应用了“硬脑膜网状成型　术”即在边缘部位小心切开硬脑膜。长约２　ｃｍ．用窄脑压通　过第一硬脑膜切口插入硬脑膜下，首先进行横向，然后进行　纵向的切开，横向和纵向相互交错，切口长约２　ｏｍ，距１　ｃｍ，　这样整个硬膜被剪成一张“网”，并得到充分松解，脑组织适　度脑膨出。达到减压目的回。　２结果　３９例患者行血肿或脑挫伤组织清除，大骨瓣减压术，其　中，行双侧减压８例．根据术前、术中复查ＣＴ片明确原因后　相应处理，术后随诊６个月，按ＧＯＳ评分，良好６例，中残５　例，重残１２例，植物生存４例，死亡１２例，死亡率约为３０％。　３．讨论　目前认为出现术中急性脑膨出与以下因素有关：①迟发　性血肿形成；②急性脑肿胀，脑水肿；③外伤性静脉窦或粗大　引流静脉栓塞形成，致大面积脑梗死；④术前低氧血症和低　血压。　３．１迟发性血肿　本组患者发现迟发性血肿形成有以下特点：①受伤部位　的颅骨骨折；②术侧为对冲伤；③硬膜外血肿形成或增大多　为原发伤处；④受伤距手术时间较短，发现急性脑膨出。遇到　以上情况时应快速静注脱水剂，终止手术，复查脑ＣＴ，根据　ＣＴ片情况作相应处理。　３．２急性脑肿胀．脑水肿，严重脑挫裂伤　本组患者脑ＣＴ片有以下特点：①对侧或一侧大脑半球　弥漫性肿胀。侧脑室受压明显或消失；②脑白质的ＣＴ值普　遍高于正常；③ＣＴ显示虽有脑挫裂伤，脑内血肿，但中线结　构移位程度与血肿大小不一致。其主要治疗措施为去骨瓣减　压术，骨瓣要足够靠前靠下够大。　３．３外伤性静脉窦或粗大引流静脉血栓形成，致大面积梗死　清除血肿后减压可使血管外压力突然降低，引起脑血管　扩张，脑血流量和血容量迅速增加，特别注意减压后，脑组织　搏动差，脑表面变暗的患者，其有效的措施为控制动脉收缩　压，以缓解血管的急性扩张。　３．４低氧血症和低血压　笔者采用损伤控制外科的技术ｌ引，即控制出血，具体方法　有加压包扎，伤口部位血管结扎纱布堵塞止血，简化手术止　血要迅速控制出血．防止污染。主要控制头部伤和颅内污染　加剧，具体方法有用清洁毛巾纱布等包裹伤口，简化清创，缝　合包扎等。液体复苏是创伤性休克的基本治疗，积极纠正低　氧血症和低血压．因为低氧血症和低血压是术中急性脑膨出　的诱因。　急性脑膨出是神经外科重症之一，术前应对患者的情况　进行全面评估，分析膨出发生的可能性和程度，一旦发生，要　（下转第１６２页）　ＣＨＩＮＡ　Ｍ０ＤＥＲＮ　ＭＥＤＩＣｌＮＥ中国当代医药