医师注册申请审核表

1 医师变更执业注册申请审核表

姓 名：

医师资格 级别：

类 别：

医师资格证书编码：

原医师执业证书编码：

新医师执业证书编码：

填表时间： 年 月 日

中华人民共和国卫生部监制 2

填 表 说 明

1. 本表供变更医师执业注册事项使用。

2. 下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行更改。采用A4纸打印。表格内容一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3. 封面、表1－2由申请人填写，表3－4由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4. 跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。

5. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7. 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8. 学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9. “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10.申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中

填写拟变更的医疗机构匠名称、登记号、地址及邮政编码。

11.填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机

构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医

疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，

参照公共卫生医师职业分类填写。

12.如填写内容较多，可另加附页。 3 姓 名 性 别

贴近期二寸免冠正面半身照 出生年月 民 族

学 历 所学系、

专业

家庭地址及

邮政编码

专业技术职务

任职资格

医师变更执业注册申请审核表

姓名:

医师资格级别:

类别:

医师资格证书编码:

原医师执业证书编码:

新医师执业证书编码:

填表时间: 年 月 日

中华人民共和国卫生部监制

填 表 说 明

l、本表供变更医师执业注册事项使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。

5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。

11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

12、如填写内容较多，可另加附页。

13、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。

姓 名 性 别

近期

二寸免冠

正面半身

彩色照片 出生年月 民 族

学 历 所学系、

专业

家庭地址及

邮政编码

专业技术职

务任职资格

身份证号码

原执业机

构名称及

登记号

原执业机构

地址 邮政

编码

原执业级别 原执业

类别

获得执业

助理医师资格

的时间 获得执业医师

资格的时间

何时何地因何

种原因受过何

种处罚或处分 淘宝店铺地址：

拍拍店铺地址：/499071890

个 人 工 作 经 历

执业医师变更注册申请审核表

* *: **

医 师 资 格 级 别: 临床医学

类 别: 执业医师

医师资格证书编码:

原医师执业证书编码:

新医师执业证书编码:

填表时间: 年 月 日

中华人民共和国卫生部监制

填 表 说 明 l、本表供变更医师执业注册事项使用;

2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚;

3、封面、表1-2由申请人填写,表3-5由有关部门填写,封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写;

4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码;

5、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写;

6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师;

7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生;

8、学历应填写与申请类别相应的最高学历;

9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照;

10、申请变更执业地点的,申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称,登记号、地址及邮政编码;

11、填写栏目中聘用科目时,参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写;

12、如填写内容较多,可另加附页;

姓 名 性 别

出生年月 民 族

学 历 所学系、

专业

家庭地址及

邮政编码

专业技术职务

任职资格

身份证号码

原执业机构名

称及登记号

原执业机构地址 邮政

编码

原执业级别 原执业类别

获得执业

助理医师资格

的时间

获得执业医师

资格的时间

何时何地因何

种原因受过何

种处罚或处分

个 人 工 作 经 历

时 间 单 位 技术职务 证 明 人

身体和健康状况

其他要说

明的问题

申请人签字： 年 月 日

未知驱动探索，专注成就专业

1

医师变更执业注册申请审核表

1. 申请人信息

• 姓名：（填写申请人的姓名）

• 性别：（填写申请人的性别）

• 出生日期：（填写申请人的出生日期）

• 身份证号码：（填写申请人的身份证号码）

• 执业医师证书编号：（填写申请人的执业医师证书编号）

• 现任医疗机构：（填写申请人现任的医疗机构名称）

• 单位电话：（填写申请人的单位电话）

• 手机号码：（填写申请人的手机号码）

• 邮箱：（填写申请人的邮箱） 未知驱动探索，专注成就专业

2

2. 变更原因

请简要陈述您的变更原因，并详细说明您变更后的执业情况。

（填写变更原因）

3. 变更内容

请在以下选项中选择您需要变更的内容，并提供详细的变更说明：

• [ ] 姓名

• [ ] 性别

• [ ] 出生日期

• [ ] 身份证号码

• [ ] 执业医师证书编号

• [ ] 现任医疗机构

• [ ] 单位电话 未知驱动探索，专注成就专业

3

• [ ] 手机号码

• [ ] 邮箱

（填写变更说明）

4. 提交材料

请在以下列表中列出您要提交的申请材料，并在括号内标注材料的份数。

• 申请人身份证复印件（2份）

• 申请人户口本复印件（2份）

• 申请人学历证书复印件（2份）

• 申请人执业医师证书复印件（2份）

• 申请人工作单位盖章证明信原件（1份）

• 申请人变更申请表（1份） 未知驱动探索，专注成就专业

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5. 承诺和授权

本人在此郑重声明：所提供的申请材料和信息真实、完整、准确，如有任何虚假陈述或隐瞒事实，愿意承担由此产生的法律责任。

本人特此授权审核人员对所提交的材料进行查核，并对本人提供的信息进行核实。

6. 申请人签字

申请人签字：（请在此处签名）

日期：（填写申请日期）

以上是医师变更执业注册申请审核表的内容。请申请人根据表格提示，按要求填写并签字确认。提交申请时，请将申请材料一起随申请表提交。如有任何疑问，请联系相关部门进行咨询。感谢您的合作！