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医师资格审核申请表

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医师执业注册申请审核表

姓 名：

医 师 资 格 级别:

类 别：

医师资格证书编码：

医师执业证书编码:

填表时间: 年 月 日

中华人民共和国卫生部监制

填 表 说 明

1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用.

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1—2由申请人填写，表3-4由有关部门填写,封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目.

11、如填写内容较多，可另加附页。

12、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。

姓 名 性 别

近期

二寸免冠

正面半身

彩色照片 出生年月 民 族

学 历 所学系、专业

家庭地址及

邮政编码

专业技术职

务任职资格

身份证号码

申请执业

机构名称

及登记号

申请执业

机构地址 邮政

编码

申请执业类别 获得执业助理医师资格的时间

获得执业医师资格的时间

何时何地因何

种原因受过何

种处罚或处分

个 人 工 作 经 历

时 间 单 位 技术职务 证 明 人

身体和健

康状况

业 务 水 平

考 核 机 构

或 组 织 的

名 称 和 培

训 时 间 及

考 核 结 果 其他要说

明的问题

及申请的

执业范围

申请人签字： 年 月 日

考核和培

训机构或

组织的意

见（包括

培训时间

及考核结

果）

印 章

负责人： 年 月 日

执业机构

意见

级别：

类别:

拟聘用科目：

执业范围:

印 章

负责人: 年 月 日 执业机构

上级主管

部门审批

意见

级别:

类别:

拟聘用科目:

执业范围：

印 章

负责人： 年 月 日

卫生行政

部门审批

意见

执业机构及登记号：

机构地址及邮编：

级别:

类别：

聘用的科目：

核准的执业范围：

印 章

负责人: 年 月 日

医师执业

证书编码 执业医师 执业助理医师

备 注

医师变更执业注册申请审核表

姓名:

医师资格级别：

类别：

医师资格证书编码：

原医师执业证书编码:

新医师执业证书编码:

填表时间： 年 月 日

中华人民共和国卫生部监制

填 表 说 明

l、本表供变更医师执业注册事项使用.

2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实，字迹要端正清楚.

3、封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。

5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写.

6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师.

7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生.

8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称,登记号、地址及邮政编码。

11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

12、如填写内容较多，可另加附页.

13、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。

姓 名 性 别

近期

二寸免冠

正面半身

彩色照片 出生年月 民 族

学 历 所学系、

专业

家庭地址及

邮政编码

专业技术职

务任职资格

身份证号码

原执业机

构名称及

登记号

原执业机构

地址 邮政

编码

原执业级别 原执业

类别

获得执业

助理医师资格

的时间

获得执业医师

资格的时间 何时何地因何

种原因受过何

种处罚或处分

个 人 工 作 经 历

时 间 单 位 技术职务 证 明 人

身体和健

康状况 其他要说

明的问题

及申请的

执业范围

申请人签字： 年 月 日

拟变更注

册事项

变更注册

理由

申请人签字： 年 月 日 原执业机构意见

印 章

负责人： 年 月 日

原执业机构上级主

管部门

审批意见

印 章

负责人： 年 月 日

原注册卫生

行政部门审

批意见

印 章

负责人： 年 月 日 拟执业机构

意见

级别：

类别：

拟聘用科目：

执业范围：

印 章

负责人: 年 月 日

拟执业机构

上级主管部

门意见

级别：

类别：

拟聘用科目:

执业范围:

印 章

负责人： 年 月 日 卫生行政

部门的审

批意见

执业机构及登记号：

机构地址及邮编：

级别：

类别：

聘用的科目：

核准的执业范围：

印 章

负责人： 年 月 日

医师执业

证书编码 执业医师

执业助理医师

备 注

合集下载

医师资格考核申请表

医师资格考核申请表

中医医术确有专长人员（多年实践人员）

医师资格考核申请表

姓名 性别

照 片 出生年月 民族

文化程度 政治面貌

健康状况 现从事主要职业

工作单位

家庭地址

通讯地址

邮编 联系电话

户籍所在地 身份证号码

医术实践地点 医术实践时间 年 月至 年 月

医术专长 擅长使用××技术诊治××病（代码） 近五年

服务人数

学习途径 家传□ 跟师□ 自学□

医术渊源

个人学习

经历

医术实践

经历

医术专长

综述 1、擅长使用××技术诊治××病

（1）医术的基本内容及特点描述

（2）医术专长适应症或适用范围

（3）医术安全性

（4）医术有效性

（5）医术潜在的风险性及防范措施

2......

回顾性中医医术实践资料20例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后）

本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，如有虚假，愿意按照《安徽省中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则（试行）》有关规定，承担相应后果。

本人签字：

日 期： 年 月 日

推荐材料 一

推

荐

医

师

基

本

情

况 姓名 性别

职称 民族

专业 联系电话

身份证号码

医师资格证书

编码

医师执业证书

编码

工作单位

推

荐

医

师

意

见

本人承诺评价情况真实准确，如有虚假，愿意按照《安徽省中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则（试行）》有关规定，承担相应后果。

推荐医师签字：

年 月 日

推荐材料 二

推

荐

医

师

基

本

情

况 姓名 性别

职称 民族

专业 联系电话

身份证号码

医师资格证书

编码

医师执业证书

编码

工作单位

推

荐

医

师

意

见

本人承诺评价情况真实准确，如有虚假，愿意按照《安徽省中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则（试行）》有关规定，承担相应后果。

天津市医师执业注册申请审核表

天津市医师执业注册申请审核表

附录 B

（规范性附录）

医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表

医师执业注册申请审核表

医 师 姓 名：

医师资格证书编码：

医师执业证书编码：

填 表 时 间： 年 月 日

天津市卫生健康委员会制

1．申请人情况

注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

姓 名

性 别 民 族

出生日期 年 月 日 专业技术职务任职资格

身份证号

所学系、专业

学 历

家庭地址及邮编

健康状况

业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果

何时何地因何种原因受过何种处罚或处分

其他要说明

的问题

个

人

工

作

经

历

时间 单位 技术职务 证明人

2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）

申请执业级别 申请执业类别 申请执业

范围

申请执业机构名称

机构登记号

申请执业机构地址

邮政编码 单位电话 拟在该机构执业时间

本人意见

申请人签字： 年 月 日

拟执业机构

意见

意 见：

负责人：

印章

年 月 日

与拟执业机构聘用（劳动）合同附本

行政审批

部门意见 执业级别： 意 见：

执业类别：

执业范围： 负责人：

医师资格审核表

医师资格审核表

1

医师资格认定申请审核表

姓 名：

申请级别：

申请类别：

执业机构（单位）名称：

填表时间： 年 月 日

中华人民共和国卫生部监制 2 填 表 说 明

1、本表供现有医师申请资格认定使用。表1—4由申请人填写，表5—7由有关部门填写。填写内容应经人事组织或档案保管部门审核认可。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4、申请级别请选填执业医师或执业助理医师。

5、申请类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。在既往工作中，已经取得过一个以上不同类别的技术职务任职资格的，可以申请相应的医师资格类别。

6、基本情况中的学历和学位应填写与申请类别相应的最高学历。

7、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

8、学习简历应从小学填起。

9、如填写内容较多，可另加附页。

3 基 本 情 况

姓名 性别 民族

出生

年月 籍贯 出生

地点

参加工

作时间 现从事

主要职业

学 历 学位 身份证号码

执业机构（单位）名称

登记号（机构代码）

通讯地址

邮政编码 联系电话 传真

现任专业技术职务及

任职时间、聘任单位

现有专业技术职务任

职资格及取得时间、

审批机关

何时何地受何种处分

本人档案存放单位、

地址及邮政编码

4 学 习 简 历

起止

年月 学校及系、专业 肄

毕 业

结 学历 学位 证明人

工 作 经 历 5 起止年月 单 位 技术

职务 从事何专业

技术工作 证明人

6

本人专业技术工作述评

本人签字： 年 月 日 7

申请授予医师资格审核表

申请授予医师资格审核表

申请授予医师资格审核表

姓名 性别

照片

（盖工作单位的骑缝章） 出生年月 民族

毕业学校 学历

身份证号码

毕业证编号 专业

准考证号码 成绩

工作单位

登记号（机构代码）

通讯地址

邮政编码 联系电话

申请授予医师资格级别及类别：

申请人： 年 月 日

单位意见

负责人 单位公章

年 月 日

市级卫生行政部门初审意见

级别

类别

负责人 公章

年 月 日 省级卫生行政部门意见

类别

医师资格证书编码

负责人 公章

年 月 日