水痘流行病学调查表
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(WORD)-生产企业质量管理制度范本760
1 水痘流行病学调查表
患者姓名: 性别:男__女__ 年龄__ 托幼机构或学校
户主姓名: 详细住址:
电话:
发病日期: 年 月 日,初诊: 月 日 初诊医师:
初诊单位: 报告日期: 月 日
临床症状: 发热 ℃ 倦怠不安 食欲不振 结膜充血
咳嗽 抽风 其他:
出痘: 月 日,在发热后第 天,持续 天
出痘部位:头颈部 、胸部 、背部 、腹部 、上肢 、下肢 、
其它:
密度:多、少 其它:
临床检验结果 : 月 日
抗体测定:第一次 月 日 第二次: 月 日
并发症: 肺炎 气管炎 脑炎 化脓性皮炎 ;
既往发病史: 麻疹 年 月 风疹 年 月 猩红热 年
月
幼儿急疹 年 月
流行病学情况:病前 天曾接触过水痘病人或疑似病人,
接触地点:同屋 同班 同楼 邻居 医院、门诊
外出走亲地点(详细地址):
水痘疫苗接种情况:
次数 接种日期 注射剂量 反应情况 接种单位 未种原因
1
2
被动免疫情况: 年 月 日,接种丙种球单白 毫升 (WORD)-生产企业质量管理制度范本760
2 治疗经过:经治单位 门诊、住院计
天
用药:
最终诊断:
预后:治愈 月 日, 死亡 月 日 时
调查单位:
调查时间: 年 月 日 调查人: 青年人首先要树雄心,立大志,其次就要决心作一个有用的人才