妊娠合并肺栓塞的诊断与治疗
目的 探讨妊娠合并肺栓塞的高危因素与预防诊断治疗方案。方法 通过近年来国内外有关资料报导和我院1例妊娠合并肺栓塞病例进行回顾性分析。结果
患者系40岁高龄产妇，因胎膜早破、巨大儿行剖宫产术，术后5 d发现左下肢水肿，疑诊下肢深静脉血栓形成，行超声检查搬动过程中突发呼吸困难、心跳骤停死亡，临床考虑肺栓塞。结论 孕期和产后肺栓塞死亡率极高，高龄、肥胖、剖宫产术后长时间卧床，突然活动是肺栓塞的诱因，临床疑诊者应及早抗凝、溶栓治疗。
标签：肺栓塞；妊娠；诊断；溶栓；抗凝
1 病例报告
患者李xx，40岁，孕4产2，孕39w，胎膜早破，产妇入院前右脚开水烫伤，已行处理；入院查体：T：36.3℃，P：86次/min，R：20次/min，BP：120/85
mmHg， 身高158 cm，体重89 kg，心肺听诊未发现明显异常，孕期经过顺利，无双下肢水肿及心慌胸闷气喘等不适，因”胎膜早破，巨大儿”行子宫下段剖宫产术，手术顺利，术中剖娩一活女婴，1min Apgar评分10分，重4.1 kg，子宫收缩好，出血不多，因右脚烫伤活动不便，术后一直卧床休息，术后5 d发现左下肢水肿，腓肠肌压痛明显，查血液D-二聚体2200 ug/L，怀疑下肢深静脉血栓形成，拟行彩超检查准备平车过程中患者执意坐起，随即出现呼吸困难、大汗淋漓、呼之不应、测血压110/70 mmHg，呼吸40次/min，心率136次/min，立即吸氧，症状不缓解并出现紫绀，再次测量血压70/40 mmHg，呼吸16次/min，行气管插管、加压吸氧，仍不能缓解，发病20 min左右心跳停止，抢救无效死亡。家属拒绝尸检，死亡诊断：猝死，妊娠合并肺栓塞。
2 讨论
2.1妊娠合并肺栓塞的发病诱因和临床表现 妊娠期血容量增加40%～45%，同时静脉血管扩张，增长及张力下降，子宫体和胎儿的增大，使得盆腔静脉受压，腹腔内压增加，进一步促使静脉血流缓慢加重静脉血栓形成。其次，孕激素的松弛血管平滑肌作用，以及妊娠期凝血系统的改变，可使凝血因子和血小板增加，而抗凝血机制减弱降低，使得血栓形成机率增大。剖宫产时易使血管内壁受损；
１１２ 新医学２００７年２月第３８卷第２期
豳 急性肺栓塞的诊断与治疗现状 中国医学科学院阜外心血管病医院（１００３７） 郑欣馨 荆志成
［关键词］ 急性肺栓塞 急性肺血栓栓塞症 危险因素 血浆Ｄ・二聚体 溶栓治疗 抗凝治疗
进修医生教授。请您谈谈急性肺栓塞的定义。它有 哪几种类型？
教授急性肺栓塞是指内源性或外源性栓子堵塞肺动
脉而导致机体功能障碍的病理生理综合征。常见有急性肺
血栓栓塞症（ａｃｕｔｅ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ，ＡＰＴＥ）、脂
肪栓塞综合征以及羊水栓塞等类型。如果肺栓塞导致肺出
血或坏死则称之为肺梗死。栓塞２个肺叶及以上者，或虽
少于２个肺叶但伴血压下降（收缩压低于９０ ｍｍＨｇ或下降 超过４０ ｍｍＨｇ／１５ ｍｉｎ，１０ ｍｍＨｇ＝１．３３ ｋＰａ），称为大面积
肺栓塞，其余统称为非大面积肺栓塞，非大面积肺栓塞中
一部分病例出现右心室功能不全者称之为次大面积肺栓塞
亚型。其中ＡＰＴＥ为肺栓塞最常见的类型，通常称为急性
肺栓塞。 进修医生教授，请问ＡＰＴＥ有哪些危险因素？
教授ＡＰＴＥ的危险因素包括原发性和继发性两大类。
总的来说，ＡＰＴＥ与静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血
液高凝状态等３大因素有关。原发性危险因素由遗传变异 引起。继发性危险因素是指后天获得的易发生静脉血栓栓
塞症的多种病理生理异常，包括骨折、创伤、手术、恶性
肿瘤和口服避孕药等。年龄是急性肺栓塞的独立危险因素， 随着年龄的增长，静脉血栓栓塞症的发病率有逐渐升高的
趋势。 进修医生教授，请谈谈ＡＰＴＥ的病理和病理生理特 点好吗？
教授肺栓塞的栓子最多见为血栓，空气、脂肪、羊
水等栓子较少见。栓子的大小可从微血栓到巨大的骑跨型
血栓，较大的血栓栓塞多来源于下肢深静脉。脱落的血栓 主要由纤维蛋白、红细胞及血小板组成。肺栓塞双侧多于
单侧，右肺多于左肺，下肺多于上肺。肺栓塞为一急性过
程，一旦发生，血管腔被堵塞，血流减少或中断，可引起
・ｌ７８・ 华北煤炭医学院学报２００８年３月第１０卷第２期Ｊ Ｎｏａｈ Ｃｈｉｎａ Ｃｏａｌ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ２００８ Ｍａｒｃｈ．１０（２）
肺栓塞的诊断与治疗研究进展
崔学荣
（天津市宝坻区人民医院呼吸内科天津宝坻３０１８００）
［关键词］肺栓塞诊断肺动脉造影肺血管ＣＴ造影治疗 ［中圈分类号］Ｒ ５６３．５［文献标识碣】Ａ
［文章编号］１００８－６６３３（２００８）０２—１７８—０２
肺栓塞（ＰＥ）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支
引起的肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺栓塞的诊断一
般性的检查方法有心电图、动脉血气分析、胸部ｘ线片、血浆Ｄ
一二聚体、超生心动图，而肺动脉造影、肺．通气／灌注扫描、核磁 共振成像、肺血管ｃＴ造影（ＣＴＰＡ）等。肺栓塞的治疗方法主要
有抗凝治疗、溶栓治疗、介入治疗与手术治疗等，临床上根据不
同情况应选择合适的治疗方法。本文就其诊断及治疗的研究进
展综述如下。
１ ＰＥ的诊断 １．１临床表现ＰＥ可从１、２个肺段栓塞无任何症状到多个肺 段栓塞，而引起急性肺源性心脏病，甚至猝死。绝大多数ＰＥ患
者都有发病诱因，如下肢和盆腔静脉血栓形成、慢性肺部疾病、 充血性心力衰竭、急性心肌梗死、脑血管意外、恶性肿瘤、多发性
外伤、骨折、手术、肥胖症、血液病、妊娠和口服避孕药及长期卧
床等。由于典型的ＰＥ三联征，即不明原因的呼吸困难、胸痛及
咯血的患者不足１／３，因此，重视ＰＥ的症状和体征十分重要。
有资料认为，ＰＥ的临床症状中，呼吸困难占８４％，以原因不明的
劳力性呼吸困难最常见，胸膜型胸痛７４％，焦虑５９％，咳嗽 ５３％，咯血３０％，出汗２７％，晕厥１３％…；最有意义的体征是反
映右心负荷增加的颈静脉充盈、搏动及下肢深静脉血栓形成所 致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。一侧大腿或
小腿周径较对侧大Ｉｃｍ，即有诊断意义 ｊ。
１．２心电图ＰＥ的心电图改变是非特异性的，但如能结合病 情，仔细观察心电图动态变化则是颇有价值的。其心电图常是
肺栓塞诊断治疗指南
肺动脉栓塞(pulmonary embolism，肺栓塞) 肺栓塞是常见的心血管急症 ,它可阻塞肺动脉床而导致危及生命的右室衰竭。其初始治疗旨在恢复血流挽救生命 ,长期抗凝在预防复发中极为重要 ,但常因缺乏特异的临床表现而被误诊。
1 流行病学
PE及深静脉血栓形成 (DVT) 是静脉栓塞 (VTE) 的两种临床表现 ,并具有相同的易患因素 ,大多数情况下二者伴随发生。其在美国的死亡率仅次于恶性肿瘤和心肌梗死而排在第3位。肺栓塞在我国一直被认为是少见病，但从20世纪90年代中对部分医院进行临床流行病学调查，发现病例数呈稳步上升趋势，2001年中华医学会呼吸病分会公布的《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》以来，部分医院病例增长10倍。最新的前瞻性研究显示急性 PE的致死率约为 7 % ～11 % 。
1.1 易患因素
诱发因素包括:年龄、VTE史、恶性肿瘤、下肢麻痹的神经系统疾病、长期卧床、激素替代治疗及服用避孕药等。80岁以上人群的发病率是50岁以下人群的8 倍。
1.2 自然病程
大多数情况下PE 是DVT 的并发症 , 约1 /3 的V TE在数天后可自愈 ,约40 %左右病情不会进展 , 但25 %可发展成为中心DVT和PE。
1.3 病理生理学
急性 PE主要是血流动力学改变 ,尤其当 30 % ～50 %的肺血管床被栓塞后症状较为明显 。 PE 常伴的 呼吸功能不全也是血流动力学紊乱的结果 : 低心输出量影响了肺静脉的血氧交换
,进而导致了低氧血症的发生。较小的和远端的栓1.4 风险评估
PE应进行个体化的死亡风险评估 ,这远比栓塞的解剖形态和面积重要 。低血压或者休克、右室功能障碍 ( RVD )及心肌损伤标志物升高可用于对PE 进行危险分层 :高危PE危及生命(短期病死率>15 % ) ,需溶栓治疗或外科手术摘除栓子；非高危PE 可根据其死亡风险评估高低而选择住院治疗和院外治疗 。
