常见肩痛鉴别诊断

百度文库 - 让每个人平等地提升自我

1 腰腿痛鉴别诊断

一、分清两类不同病变

（一）病史特点

1. 直立或弯腰状态下的活动都能使神经鞘膜外软组织无菌性炎症加剧

因为突出的间盘或增厚的黄韧带都是硬膜囊和神经根的刺激物。越是运动越会加剧疼痛，有时表现为运动之后突发疼痛，仅在静卧时才能缓解这种病理性刺激。

2. 腹压增高对疼痛的影响

椎管内病变由于脑脊液压力的增高而对神经根或硬脊膜产生直接加压作用,当神经处于激惹状态时，用力排便、咳嗽、喷嚏等均可加剧疼痛。此时如果佩戴腰围减轻腰脊柱的轴向压力，则会抵消部分增高的腹压，从而缓解由此引起的疼痛。而椎管外软组织损害所致的疼痛则少有受到腹压变化的影响。

3. 一日疼痛的变化

晨起腰腿痛明显，甚至凌晨时刻因痛醒而不能平卧，须起身活动后方能缓解疼痛，白昼一般工作与活动无妨碍。这是腰椎管外软组织损害性疼痛的特点。而腰椎管内病变患者在一日之中晨起乃是腰腿感觉最佳时刻，无痛或轻微疼痛，如下床活动则以下午或晚上疼痛最为明显，坐位姿势也使疼痛更快加重。显然这与腰椎间盘承受轴向压力的变化密切相关。

4.下肢疼痛的性质

下肢疼痛可由椎管内椎窦神经所支配的硬脊膜、后纵韧带、黄韧带区域受刺激引起牵涉痛，还可由神经根受累导致的放射痛，或椎管外肌肉、韧带损害所致神经干支的刺激引起放射痛及其本身损害区域引起牵涉痛。但对其下肢放射痛而言，椎管内病变出现的多为或仅为单节段，并且往往累及下肢远端的神经感觉分布区域，痛麻并存的机率极高。而椎管外软组织损害出现的下肢放射痛虽也多见，但下肢远端(足部)的感觉缺失较为少见。临床上牵涉痛出现的机会极多，而下肢痛的部位较模糊，传导至足部不多见，一般为腰部或臀部向下肢后外侧放散至腘窝处。

5. 搬提或支撑重物的影响

由于腰椎管内静脉丛的静脉壁内神经末梢受到机械性刺激所引起，而这种刺百度文库 - 让每个人平等地提升自我

2 激来自静脉压升高。解剖学研究认为脊柱静脉系统与胸腹、骨盆内静脉相交通。当腹压升高，尤其是在腰部持重时，胸腹部肌肉作强力收缩，几乎可使椎体静脉丛内静脉压极度升高，若腰椎管内硬膜外静脉椎窦支或背根支原先已存在刺激性损害(如椎管内肿瘤、椎间盘突出、椎体骨折移位)，此时可以增加受累的硬脊膜与神经根的压力而加剧腰背痛和下肢痛。相当多的病例在主诉中均叙述因腰负重而使疼痛发作，而且不易自行缓解。椎管外软组织损害虽然也难以持重，但影响程度要小，一般经休息制动后疼痛可自然消失。

第 1 页 肩痛诊断详述

*导读：肩痛症状的临床表现和初步诊断?如何缓解和预防？

下面介绍几种常见的引起肩痛的疾病：

颈椎病的疼痛多为麻痛并有向上肢及手放射的感觉，最常见的疼痛部位除颈部外，主要集中在肩上区，即锁骨上方，肩峰内上方，肩胛岗前上方的区域内。

肩周炎的疼痛为持续性钝痛，疼痛常表现为酸痛和胀痛。疼痛的部位多位于三角肌区，也就是锁骨外下方，肩峰外下方和肩胛岗外下方的区域。

急性颈神经根炎：多见于伏案工作或长期低头劳作的青壮年。起病较急，疼痛剧烈，且以剧烈神经根性疼痛为主要症状，其疼痛沿神经放射至肩、臂及手指，并可伴有触电样串麻感。

颈髓肿瘤：起病较慢，表现为一侧根性剧烈疼痛。

脊蛛网膜炎：肩臂疼痛可为双侧性，病程长，常在波动中加重。

颈性心绞痛：与心绞痛的共同特点是均有心前区疼痛，可放射至左肩背部及上肢，可有压榨感或窒息感。

肺癌：肩痛是肺癌转移压迫臂丛神经引起，可出现在咳嗽、咯血、胸痛等呼吸道症状之前。

胆囊炎、胆石症：炎症或胆石牵涉引起右肩痛，患者常有反复发作的病史可询，B超可以确诊，经抗感染、解痉止痛治疗可缓解肩痛。 第 2 页 肩痛的鉴别诊断：

1、肩背痛：背痛患者很多，其常见原因为肩背局部骨或软组织疾病所致。其他还有脏器疾病反射至肩背部或其他部位肿瘤转移至肩背部所引起的肩胛骨疼痛。因此，临床上治疗后背部疼痛不能肩痛医肩，背痛医背，盲目采用按摩、刮痧、拔火罐等治疗方法，使患者失去最佳治疗时机。

2、续性剧烈的肩痛：常由于肩关节脱位引起。有明显的外伤史。

3、肩部牵涉痛：因内脏疾病，引起肩部疼痛，或痛觉过敏，称为牵涉痛。症状出现比较缓慢，钝痛，或不适感，并不完全符合神经走向，区域模糊，痛感模糊。

4、肩周区弥散的钝痛及放射痛：肩周区弥散的钝痛及放射痛是肩胛上神经卡压症的临床表现。肩胛上神经卡压是肩部疼痛最常见的原因之一。国外有学者认为本征占所有肩痛患者的1%～2%。

5、肩周酸痛不适：肩周酸痛不适又名漏肩风、肩关节周围炎、五十肩，其肩关节功能障碍突出者又有冻结肩之称。

三叉神经痛诊断鉴别

除继发性三叉神经痛外，应注意与以下几种疾病相鉴别。

1.牙痛 牙痛也是一种非常疼痛的一种疾病，有时特别是发病的初期，常常到口腔就诊，被误诊为牙痛，许多病人将牙齿拔掉，甚至患侧的牙齿全部拔除，但疼痛仍不能缓解，一般牙痛特点为持续性钝痛或跳痛，局限在齿龈部，不放射到其他部位，无颜面部皮肤过敏区，不因外来的因素加剧，但患者不敢用牙齿咀嚼，应用X线检查或CT检查可明确牙痛。

2.三叉神经炎 可因急性上颌窦炎，流感，额窦炎，下颌骨骨髓炎，糖尿病，梅毒，伤寒，酒精中毒，铅中毒及食物中毒等疾病引起，多有炎性感染的历史，病史短，疼痛为持续性的，压迫感染的分枝的局部时可使疼痛加剧，检查时有患侧三叉神经分区感觉减退或过敏，可伴有运动障碍。

3.中间神经痛 中间神经痛患者表现特点：

(1)疼痛性质：为发作性烧灼痛，持续时间长，数小时，短者也数分钟。

(2)疼痛部位：主要位于一侧外耳道，耳廓及乳突等部位，严重者可向同侧面部，舌外侧，咽部以及枕部放射。

(3)伴随症状：局部常伴有带状疱疹，还可有周围性面瘫，味觉和听觉改变。

4.蝶腭神经痛 本症病因不明，多数人认为鼻旁窦炎侵及蝶腭神经节引起。

(1)疼痛部位：蝶腭神经节分支分布区域的鼻腔，蝶窦，筛窦，硬腭，齿龈及眼眶等颜面深部位，疼痛范围较广泛。

(2)疼痛性质：疼痛为烧灼或钻样比较剧烈的疼痛，呈持续性或阵发性的加重或周期性反复性发作，发作时一般持续数分钟到几小时，伴有患侧鼻黏膜肿胀，出现鼻塞，鼻腔分泌物增加，多呈浆液性或黏液性，可伴有耳鸣，耳聋，流眼泪，畏光及下颌皮肤灼热感和刺痛，疼痛可由牙部，鼻根，眼眶，眼球发生，尔后扩展至齿龈，额，耳及乳突部，均为一侧性，严重者向同侧颈部，肩部及手部等处放射，眼眶部可有压痛。

(3)发病年龄：常在40～60岁之间，女性较多。

(4)本病可以用1%普鲁卡因做蝶腭神经封闭或用2%～4%丁卡因经鼻腔对蝶腭神经节作表面麻醉，可使疼痛缓解，即可确诊。

文档可编辑

文档可编辑 肩周炎分类诊断及鉴别诊断

由于对肩周炎的研究从不同角度观察，觉察了不同的病理变化，提出了众多的病因学说，证明了肩周炎是肩关节疼痛及运动功能障碍的一种综合征，实则与腰腿痛一样，属模糊概念，非单一疾病，是认识的过渡阶段，从开展而言，要进一步研讨，从模糊走向精确，以确定单一诊断，有针对性予以医治，才能提高疗效。由于解剖、病理、生化、免疫学及病因学知识的累积，“肩周炎〞的名词已逐渐被“肱二头肌长头腱鞘炎〞、“喙突炎〞、“冈上肌腱炎和冈上肌腱钙化〞、“肩峰下滑囊炎或三角肌下滑囊炎〞、“冻结肩〞、“肩撞击综合征〞等具体定位定性名词分别所替代，现特分别阐述如下。

〔一〕肩周炎的分类诊断

1 肱二头肌长头腱鞘炎

肱二头肌长头肌腱起于盂上粗隆，经结节间沟、结节间韧带的深面穿出肩关节囊。此肌腱的滑液鞘位于结节间沟段。任何肩关节的慢性炎症，或一般生活活动中反复的机械性刺激，都可引起此肌腱腱鞘充血、水肿、细胞浸润，甚至纤维化，腱鞘增厚，粘连形成，使肱二头肌腱滑动功能发生障碍，有时不能滑动。本病多发于中年人，是肩痛的常见原因之一，往往无明显诱因，肩痛有时向上臂及前臂放射，夜间或运动后疼痛加重。检查时在结节间沟或肌腱上压痛，将肌腱向两侧推挤，亦出现疼痛。扩胸试验〔肘伸直、肩外展后伸〕引起疼痛。肩外旋试验〔上肢自然下垂，被动屈肘后外旋肱骨〕不受限、无疼痛，肩部不冻结。X线检查阴性者较多，结节间沟切线位摄片，可确定结节间沟有无不平坦或骨质增生性改变。

2 喙突炎

喙突是肩部肌腱和韧带的主要附着点。喙锁韧带、喙肩韧带、喙肱韧带以及肱二头肌短头腱、喙肱肌、胸小肌均附着于喙突，喙突和肌腱之间存在滑膜囊组织。当肌腱、韧带、滑膜囊的损伤、退变和炎症时，均可累及其附着点—喙突，引起喙突部疼痛和压痛。本病好发于青壮年，是青壮年肩前痛的一种常见原因，除疼痛病症外，被动外旋功能也受限，但上举和外展功能一般正常。本病常易误诊为肱二头肌长头腱鞘炎，喙突部痛点封闭有明显止痛效果。