胸外科诊疗指南和操作规范
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XXXXXX 人民医院诊疗指南胸外科分册〔参考资料: 〕审校:XXX名目1、胸部损伤的救治。
22、肋骨骨折。
53、血胸。
74、气胸。
85、食管癌。
96、胸腹联合伤。
117、贲门失驰缓症。
138、肺癌。
15胸部损伤的救治【诊断】1.病史:有危重病情者,应一边抢救,一边了解病史。
(1)询问受伤时间,受伤经过,致伤缘由,伤时病人姿势等。
(2)了解有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血等主要病症。
(3)留意有无多发损伤,如颅脑、腹部、肾、膀胱、骨骼等损伤。
(4)入院前诊治经过。
2 体检:病情允许时,应对全身进展认真检查,留意多发损伤检查。
(1)首先检查呼吸道通畅状况,有无呼吸道堵塞、窒息、休克,如有应先处理。
(2)留意呼吸频率,有无呼吸困难、紫绀及颈静脉怒张,气管是否移位。
(3)胸壁有无创口,是否与胸膜腔相通。
开放性胸外伤,创口处常有气体进出的“嘶嘶”声。
创口有无活动性外出血。
如有先处理。
(4)有无胸壁软化、皮下气肿。
(5)胸壁有无挤压痛,每根肋骨有无间接压痛点、骨擦音。
(6)比较两侧胸膜腔及一侧胸腔上下部位的叩诊音响、呼吸音的异常转变。
3.关心检查:〔1〕X 线检查:病情允许时先做胸部正位片,确定有无肋骨骨折、气胸、血胸、纵隔气肿、心脏有无移位,有无金属异物。
(2)胸腔穿刺:疑有血气胸时应作胸腔穿刺,如抽出气或不凝血,可确诊为气胸或血胸。
(3)超声波检查:可帮助胸腔积液定位。
如有下胸部肋骨骨折时应作B 超检查以除外肝、脾、肾等脏器有无损伤。
(4)心包穿刺:疑有心包积血或心包填塞时,可行心包穿刺,既可明确诊断,又可作为抢救措施。
【治疗】关键是订正循环和呼吸功能紊乱,恢复呼吸生理功能,预防感染和并发症。
1.保持呼吸道通畅:去除口腔、上呼吸道内的呕吐物、血液、分泌物或异物。
紧急时应作气管内插管或气管切开,吸尽气管内血液或痰液,同时吸氧。
2.防止休克:针对休克的主要缘由〔如开放性气胸、张力性气胸,反常呼吸,血胸等〕,进展有效处理,准时输血、补液。
胸外科目录第一章胸壁疾病 (1)第一节先天性胸壁畸形 (1)第二节胸廓出口综合征 (4)第三节胸壁结核 (6)第四节胸壁肿瘤 (7)第二章胸膜疾病 (8)第一节胸膜间皮瘤 (8)第二节自发性气胸 (14)第三节脓胸 (20)第四节乳糜胸 (24)第三章肺部疾病 (26)第一节非小细胞肺癌 (26)第二节小细胞肺癌 (32)第三节肺良性肿瘤 (36)第四节肺隔离症 (42)第五节肺脓肿 (44)第六节支气管扩张 (48)第七节肺结核 (51)第八节肺包虫病 (53)第九节肺大泡和肺气肿 (56)第四章气管疾病 (62)第一节气管癌 (62)第五章食管疾病 (82)第一节先天性食管闭锁及食管气管瘘 (82)第二节食管穿孔及破裂 (84)第二节贲门失弛缓症 (86)第四节食管憩室 (89)第五节食管腐蚀性狭窄 (95)第六节反流性食管炎 (96)第七节食管平滑肌瘤 (98)第八节食管癌及贲门癌 (100)第六章膈肌疾病 (114)第一节先天性膈疝 (114)第二节食管裂孔疝 (116)第三节膈肌膨出 (118)第七章纵隔疾病 (121)第一节胸腺瘤 (121)第二节神经源肿瘤 (127)第三节生殖细胞肿瘤 (129)第四节胸内甲状腺肿 (134)第五节重症肌无力症 (136)第七节纵隔感染 (144)第八章胸部创伤 (148)第一节肋骨骨折 (148)第二节胸骨骨折 (150)第三节浮动胸壁(连枷胸) (152)第四节开放性气胸 (154)第五节张力性气胸 (155)第六节气管与支气管损伤 (157)第七节创伤性血胸 (163)第八节食管创伤 (167)第九节膈肌创伤 (175)第一章胸壁疾病第一节先天性胸壁畸形【概述】先天性胸壁畸形是一泛称,是指胸壁先天性发育异常导致外形及解剖结构发生的改变,形成各种胸壁畸形。
常见的胸壁畸形有:凹陷畸形(漏斗胸)、凸出畸形(鸡胸)、波兰综合征、胸骨裂或缺如等。
先天性胸壁畸形可合并先天性心脏病,约占1. 5%。
临床诊疗指南-胸外科分册胸外科是外科的一个分支,主要负责胸腔内脏物的诊断、治疗以及手术操作。
随着医学技术的不断发展,胸外科治疗手段日益完善,也取得了显著的效果。
目前,许多常见疾病的症状都可以通过胸外科的手术治疗得到缓解。
为了更好地服务于患者,本指南旨在提供一些常见疾病的诊断和治疗方案,供临床工作者参考。
胸外科常见疾病肺癌肺癌是常见疾病之一,其主要表现为咳嗽、胸痛、呼吸困难等症状。
早期肺癌通常无明显症状,需要通过X线检查、影像学检查和病理学检查进行诊断。
治疗方案包括外科手术、放疗和化疗等,具体方法应根据患者的病情和年龄等个体差异进行确定。
胸膜肿瘤胸膜肿瘤常见症状为胸痛、咳嗽、呼吸困难等,诊断可以通过病理学检查和影像学检查。
治疗方案包括手术、放疗和化疗等方法。
肺部感染肺部感染包括肺炎、结核、真菌感染等,常见症状包括咳嗽、发热、呼吸困难等。
诊断可以通过影像学检查和临床检查。
治疗方案包括抗生素治疗、抗结核治疗、抗真菌治疗等。
支气管疾病支气管疾病包括支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等,常见症状为胸闷、咳嗽、呼吸困难。
诊断可以通过病理学检查和影像学检查。
治疗方案包括抗氧化剂治疗、支气管扩张剂治疗等。
胸腔积液胸腔积液常见症状是胸闷、呼吸困难等,诊断可以通过胸部透视检查和病理学检查。
治疗方案包括胸腔穿刺抽液和手术治疗等。
以上是临床诊疗指南-胸外科分册的内容,旨在提供对部分胸外科常见疾病的治疗方案和方法介绍。
由于个人情况存在差异,建议在诊疗时应根据患者的具体情况而定,不能全部套用。
同时,也希望在医疗过程中,临床工作者能够做到专注、细心、负责,将患者的健康放在首位。
胸外科常用操作技术规范纤维(电子)支气管镜检查术【适应证】1.诊断方面:(1)原因不明的咯血或血痰需明确诊断及出血部位。
(2)原因不明的顽固性咳嗽,气道阻塞、声带麻痹、呼吸困难需查明原因者。
(3)胸部X线片发现块影、阻塞性肺炎及肺不张,或痰瘤细胞阳性而胸片无异常,需进一步明确诊断者。
(4)肺弥漫性病变或周边性病变需通过纤支镜行肺活检。
(5)需作叶、段支气管选择性造影者。
(6)肺叶切除前后检查,以确定切除范围及判断手术效果。
(7)长期气管切开留置导管者定期观察气管粘膜情况。
(8)疑诊结节病,肺蛋白沉积症等疾病需作肺泡灌洗检查。
(9)可用于胸膜腔内检查。
2.治疗方面:(1)对大量分泌物而无力咳嗽或引起肺不张者,协助吸痰有利于肺复张及加强通气。
(2)可用于支气管或肺内病变局部注入药物。
(3)对肺癌患者行局部激光照射治疗。
(4)清除气管内较小的异物。
(5)对咯血不止的患者通过纤支镜送入前端带气囊的导管填塞止血。
【禁忌证】1.绝对禁忌症:(1)极度衰弱不能耐受者。
(2)有严重心脏病,心律紊乱,主动脉瘤及血压高于21.3/13.3KPa(160/1O0mmHg)。
(3)有严重呼吸功能不全,PaO2低于6.65kPa者。
(4)有严重出血倾向及凝血机制障碍。
(5)肺动脉高压,肺部病变疑为动静脉瘘及肺化脓症者均不宜经纤支镜行肺活检。
(6)精神不正常不能配合操作者。
2.相对禁忌症:(1)新近有支气管哮喘或正在大咯血者宜缓解后两周再进行检查。
(2)新近有支气管、肺急性感染者,待炎症控制后再作检查。
(3)对肺大泡患者应持慎重态度,避免发生气胸。
(4)有上腔静脉阻塞,静脉压甚高,呼吸困难明显者。
(5)较大的气管异物者 (一般活检钳难以取出)【方法】1.术前准备:术前禁食4小时,术前半小时肌注阿托品0.5mg 安定10mg。
2.麻醉方法:1%地卡因喷雾咽喉,每2~3分钟1次,共3次;必要时环甲膜穿刺,注入2%利多卡因2~5ml。
胸外科常用操作技术规范胸部CT针吸活检【适应证】
1.性质待定的肺内孤立性结节或肿块。
2.胸壁恶性病变。
3.肺内结节或肿块,而对侧肺内有恶性病变。
4.肺门肿块,而经支气管活检未能诊断。
【禁忌证】
1.肺功能不全者 (有慢支肺大泡、低氧血症)要慎重。
2.有严重出血倾向及凝血机制障碍者。
【方法】
1.CT扫描:先作定位片,以后根据病灶大小来决定层厚、层隔,一般使用lOmm层厚/层隔,作连续横断扫描。
2.穿刺点选定:若病灶位于前胸,患者取仰卧位,病灶位于后胸则取俯卧位。
根据病灶分布的最大容积,最易进针的方向,避开大血管的位置和肋骨的重叠区,结合体表的骨性标志,来选定穿刺层面。
在穿刺层面上用标识器固定在穿刺点上,然后测出自穿刺点经皮肤至病灶的纵横距离,以确定迸针的方向和深度。
3.在穿刺点表面用1%普鲁卡因或2%利多卡因作局部麻醉。
其深度应考虑因局麻后软组织肿胀而略有增加。
4.从穿刺点按照所测得的深度进针后,应再作一次横断CT 扫描,以观察进针方向是否正确。
特别注意针尖与纵隔大血管有无接触,以及针尖是否在病灶内。
5.针吸活检后,要严密观察有无气胸,咯血等并发症出现,因此需要再作一层横断扫描。
【注意事项】
1.术中患者要安静、配合,穿刺时要摒住呼吸。
2.选用细穿刺针 (7~9号),并发症少。
3.出现气胸、咯血者应严密观察,积极处理。
胸外科临床诊疗指南胸外科临床诊疗指南:为患者提供最佳诊疗方案胸外科涉及的疾病范围广泛,包括但不限于肺部肿瘤、食管疾病、纵隔肿瘤等。
为了使胸外科医生能够为患者提供最佳的诊疗方案,以下是一份简要的胸外科临床诊疗指南。
第一步:明确诊断在胸外科临床诊疗中,明确诊断是至关重要的一步。
医生需要首先通过详细的病史询问、体格检查和必要的辅助检查,初步确定患者的诊断。
例如,对于肺部肿瘤患者,医生需要通过CT、支气管镜等检查,明确肿瘤的部位、大小、形态等。
第二步:制定治疗方案在明确诊断后,医生需要根据患者的具体情况,制定相应的治疗方案。
例如,对于肺部肿瘤患者,医生需要根据肿瘤的分期、患者的身体状况等因素,制定手术切除、放疗、化疗等综合治疗方案。
第三步:实施治疗方案在制定好治疗方案后,医生需要与患者进行充分的沟通,向患者详细介绍治疗方案的具体内容、预期效果和可能的风险等。
在取得患者的知情同意后,医生开始实施治疗方案。
第四步:术后护理在完成手术治疗后,医生需要对患者进行严密的术后护理。
例如,监测患者的生命体征、及时发现并处理术后并发症等。
同时,医生还需要对患者进行康复指导和饮食指导,促进患者的术后恢复。
第五步:随访观察在患者出院后,医生需要对其进行长期的随访观察,以便及时发现并处理可能的复发或转移。
例如,对于肺部肿瘤患者,医生需要定期对其进行CT、支气管镜等检查,评估治疗效果和患者的生存状况。
总之,胸外科临床诊疗指南旨在为胸外科医生提供一份实用的参考工具,使其能够为患者提供最佳的诊疗方案。
在实际应用中,医生需要根据患者的具体情况和自身的临床经验,灵活运用本指南,为患者提供最优质的医疗服务。
我们也希望广大胸外科医生能够根据实际工作反馈,不断对本指南进行修订和完善,以适应临床诊疗技术的不断发展。
胸外科诊疗指南技术操作规范目录第一章贲门失驰缓症第二章食管癌第三章肋骨骨折第四章肺大疱第五章肺癌第六章气胸第七章血胸第八章技术操作规范—胸腔闭式引流术第一章贲门失驰缓症贲门失驰缓症指食管约肌肉松弛障碍,导致食管功能性梗阻,临床上出现吞咽困难、反食、胸部不适或胸痛,严重时可有体重减轻。
其病因尚不清楚,已提出的可能病因有病毒感染,副交感神经系统发育不全,基因遗传因素。
精神刺激引起皮质精神障碍等。
【诊断】1、主要症状是间段性吞咽不畅、反食、胸痛。
吞咽困难时轻时重,轻时可以连续进餐,但可有胸骨后食物停滞或受阻感以及进食餐时间延长。
病程中吞咽困难不呈进行性发展。
随病程食管逐渐扩大,极度扩大的食管如胃一样,常存留大量食物及黏液。
严重食物潴留常合并食管炎。
少数患者长期贲门失迟缓症可继发食管癌。
2、多数患者合并反食,为未消化的食物,可发生在进食过程中或进食后不久。
同时夜间反流。
常含有不少黏液。
严重反食体重可明显下降,甚至出现明显不良。
3、约1/2的患者有胸痛,发生的原因由于食物通过障碍,引起食管扩张,食管下端括约肌压力明显增高,以及食管体部出现高幅度的同步收缩。
4、患者还可以出现呼吸道症状,尤其是有夜间反流的患者,长伴有咳嗽、咳痰、气促及睡时有鼾声。
久病有经验的患者,往往在睡觉前利用改变体位,引流食管内容物,或大量饮水以利用食管内容物进入胃内。
5、贲门失驰症患者可并发食管炎、食管癌。
6、严重扩张时胸部X线像长显示纵隔增宽,并有气液平面。
食管钡餐造影检查,吞咽时钡剂顺利进入食管,上段有蠕动收缩,卧位时钡剂不再被推进。
立位时钡剂充盈食管,食管体部和远端明显扩张,呈鸟嘴样,严重者呈乙状样弯曲,但食管内光滑。
仔细检查,LES区不随吞咽出现松弛,呈间端开放,少量钡剂可流入胃腔,有时钡剂完全停留在LES之上,长时间不能进入胃内。
7、纤维内镜下食管体部扩张,或弯曲变形,其内可见存留未消化的食物和液体,无张力。
LES区持续关闭,推送镜子时虽有阻力,但不难进入胃里。
【最新整理,下载后即可编辑】目录第一章胸外科常见疾病诊疗常规 (1)第一节胸部外伤 (1)第二节食管癌 (8)第三节贲门癌 (17)第四节贲门失驰缓症 (20)第五节食管裂孔疝 (21)第六节肺癌 (23)第七节支气管扩张症 (38)第八节慢性脓胸 (41)第九节肺结核病 (44)第十节纵隔肿瘤 (48)第十一节电视胸腔镜诊疗常规 (54)第十二节电视纵隔镜术 (61)第二章胸部手术前后处理 (70)第三章胸外科常用操作技术规范 (74)第一节胸腔闭式引流术 (74)第二节纤维(电子)支气管镜检查术 (76)第三节支气管造影术 (78)【最新整理,下载后即可编辑】第四节胸部CT针吸活检 (80)第五节颈部前斜角肌淋巴结活组织检查 (82)第六节支气动脉造影及灌注化疗 (82)第七节环甲膜穿刺术 (85)第八节食管扩张术 (86)第四章常用临床技术操作 (89)第一节胸膜腔穿刺术 (89)第二节腹腔穿刺 (91)第三节心包腔穿刺术 (92)第四节骨髓穿刺术及骨髓活体组织检查术 (94)第五节腰椎穿刺术 (99)附录一大手术后深静脉血栓及肺栓塞预防 (102)附录二压疮诊疗与护理规范 (112)附录三心肺复苏诊疗规范 (115)【最新整理,下载后即可编辑】第一章胸外科常见疾病诊疗常规第一节胸部外伤一、肋骨骨折【定义】肋骨的连续性中断称之,分单根和多根肋骨骨折,常由外伤引起。
【诊断】(一)病史:有胸部外伤史。
(二)体格检查:1·骨折处有压痛,胸廓挤压痛,有时可能们及骨擦感。
2·严重肋骨骨折(特别合并血气胸者)有呼吸急促、鼻翼煽动、紫绀,脉搏增快,血压降低。
3·如有胸膜、肺损伤,胸壁可们及皮下气肿,合并血气胸可出现气管移位,患侧呼吸音减弱,叩诊鼓音(气胸)或实音(血胸)。
4,多根多处肋骨骨折可见伤处胸壁塌陷,有反常呼吸运动。
(三)辅助检查l·X线摄片:可明确诊断,了解肋骨骨折的部位、范围以及有无血、气胸。
肺癌【病史采集】1.有无刺激性咳嗽、咯血丝痰和胸痛,有无气短、发热和声嘶等;2.详细了解吸烟情况;3.有无其它部位肿瘤史,有无杵状指、关节肿大和疼痛等;4.病人的年龄、职业、有害气体和物质接触的时间和环境;5.有无肺癌家族史。
【物理检查】1.全身检查,有无淋巴结肿大、霍纳征、柯兴征、上腔静脉阻塞征、骨关节病综合征等;2.专科检查:(1)肺部罗音,叩诊呈浊音;(2)肺部局限性哮鸣音;(3)胸腔积液体征。
【辅助检查】1.实验室检查:血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血沉和痰找癌细胞(至少三次),胸水常规及找癌细胞;2.器械检查,胸部X线平片和透视、胸部CT、脑CT、•纤维支气管镜检查和腹部B超,有骨关节症状者,可考虑做全身骨ECT检查。
3.特殊检查:(1)表浅肿大的淋巴结活检;(2)电视胸腔镜探查及活检。
【诊断要点】1.病史、45岁以上,长期抽烟或接触砷、铀等致癌因子,出现刺激性咳嗽、血痰、低热、胸痛等症状。
2.X线胸片可以病灶位置表现为典型的中央型肺不张或周围型肺癌块;对疑难病例可行支气管镜,CT扫描、核磁共振、经皮肺穿刺活检、纵隔镜及胸腔镜等检查。
3.痰液细胞学检查,可疑转移淋巴结活检等,有可能获得病理学诊断。
4.病灶病理分期,采用TNM分期。
【治疗原则】1.非手术治疗:(1)化学治疗。
(2)放射治疗。
(3)免疫治疗。
(4)中医药治疗。
2.手术治疗:(1)适应证:1)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期病变的非小细胞型肺癌;2)对小细胞型肺癌,如无远处转移,可在放疗及化疗的准备下作手术切除。
(2)禁忌证:1)有远处转移者;2)心、肺、肝、肾功能不全,全身情况差者;3)胸外(锁骨上、腋部)淋巴结转移者;4)广泛肺门、纵隔淋巴结转移者。
3.特殊治疗:对中、晚期中央型肺癌,可考虑施行支气管动脉插管灌注化疗。
【疗效标准】1.治愈:早期病侧经手术根除,包块消失无症状,情况良好,观察一年以上无复发,为近期治愈,观察5年以上无复发为痊愈。
胸外科疾病诊疗规范胸部损伤胸部损伤早期处理原则【病史采集】1.了解胸部损伤的致伤原因。
如车祸、房屋倒塌、高处坠落、腹部压轧、急刹车、锐器伤、火器伤等。
2.症状:胸痛、咯血、呼吸困难、休克、伤口出血和漏气。
【物理检查】1.全身检查:呼吸、脉搏、血压、体温、神志、面容、体位、全身系统检查。
2.专科检查:(1)颈静脉、颈动脉、气管位置、皮下气肿。
(2)胸廓、肺部体征。
(3)心脏体征:心率、心音、心界、杂音、心律。
(4)腹部体征。
(5)伤口及伤道:位置、外观,伤口出血、漏气与否,出、入口及其大小。
若已作封闭包扎者,应在手术准备就绪条件下,打开敷料进行检查。
【辅助检查】1.实验室检查:血常规、尿常规,电解质,出、凝血时间,血气分析。
2.器械检查:(1)胸部X线检查:胸部平片,胸部CT。
(2)心电图检查及监测。
(3)超声心动图检查、胸部B超检查。
【诊断要点】1.有胸部外伤史,胸部受到直接或间接暴力的作用,或有明确的刀刺伤、枪伤等。
2.受伤后出现胸痛、咯血、呼吸困难、休克等症状。
3.体征:气管移位、胸廓畸形、反常呼吸、局部压痛、叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失、脉数、心音低钝、胸背部伤口等。
4.胸部X线平片或胸部CT可见胸腔积气、积液征、肋骨骨折、胸骨骨折、肺挫伤等征象。
【早期处理原则】胸部损伤仅10%~15%需要外科手术处理,而超过80%以上者可经较简单处理而得到缓解,甚至立即挽救了伤者的生命,严重胸部损伤的病人伤情重,时间紧迫,早期的处理原则应为:先抢救再诊断,边治疗边诊断,不应强调完善各项检查和明确诊断而延误抢救时机,而应采取一切措施及早纠正呼吸和循环功能紊乱。
需要紧急处理的有:1.迅速解除呼吸道阻塞,保持呼吸道通畅。
2.开放性气胸者,应首先封闭开放的伤口。
3.张力性气胸应立即穿刺减压,接以活瓣排气针或作胸腔闭式引流。
4.心包填塞应立即开胸剪开心包减压,除去导致心包填塞的原因。
5.胸内大出血者,积极补充血容量,抗休克,并作好紧急开胸止血准备。
胸外科技术操作规范CT引导下肺穿刺活检术1.准备物品:胸穿包一个(内有弯盘1个孔巾1条试管2个、载波片3—4片、小标本瓶2个、纱布5-8块、穿刺针2套、镊子两把),无菌手套2付,无菌盘1个(内有棉签缸、碘伏棉球缸、弯盘),胶布,注射器4个(5ml、20ml各2个),带金属标记物1个,2%利多卡因10ml,碘伏,定位纸.2.患者准备:协助医生为患者做好必要的检查;化验血小板计数,出凝血时间血常规,肝功等检查项目;做心电图检测心功能情况;监测生命体征;术前禁食4h。
并且做好呼吸配合。
3.评估环境安全及患者病情。
4.手消,同时核对患者身份。
至少同时使用两种患者身份识别方式(姓名、年龄)核对腕带内容。
如“XX床是吧?叫什么名字?xx岁了是吧?”4.知情告知并保护患者隐私。
对患者目前情况及操作目的进行告知,充分征得患者同意。
5.操作步骤。
(1)术者必须仔细询问病史、体查患者和阅读CT片,然后根据CT片显示病变的部位选择相对舒适的体位如仰卧位、侧卧位或俯卧位,测量病灶的最大直径,并在相当于病变的体表穿刺点区放置定位器后,行包括病灶上下层面在内的CT 扫描,直径>3cm者,层厚5 mm,直径<3 cm者,层厚2.5 mm。
(2)确定穿刺点、进针方向、角度及深度,根据病灶位置选定穿刺针的型号和长度。
(3)在穿刺点常规消毒,用2%利多卡因行局部麻醉至胸膜,保留针头再次局部扫描确认进针深度和角度。
(4)根据设定的穿刺计划,在患者屏气时快速进针至病灶后再次对病灶扫描,以确定针尖在病灶内的位置,当穿刺针尖达到预定位置后切割取材。
(5)一般切割槽内可获得(1。
0~2.0)cm×0.1cm大小的线头虫样组织标本,放入10%甲醛固定液内,且把针上残余组织均匀薄涂于玻片,放入同样固定液内送病理检查。
若获得的组织标本不理想且患者未出现任何并发症可再次穿刺.(6)简单包扎后做全肺扫描,了解有无并发症。
休息1 h后离开,病情较重或有并发症者留观,给予止血、抗炎、吸氧等对症处理。
胸外科目录第一章胸壁疾病 (1)第一节先天性胸壁畸形 (1)第二节胸廓出口综合征 (4)第三节胸壁结核 (6)第四节胸壁肿瘤 (7)第二章胸膜疾病 (8)第一节胸膜间皮瘤............................................................8第二节自发性气胸 (14)第三节脓胸 (20)第四节乳糜胸 (24)第三章肺部疾病………………………………………………………26第一节非小细胞肺癌......................................................26第二节小细胞肺癌 (32)第三节肺良性肿瘤 (36)第四节肺隔离症............................................................42 第五节肺脓肿...............................................................44第六节支气管扩张......................................................48 第七节肺结核 (51)第八节肺包虫病……………………………………………………53第九节肺大泡和肺气肿 (56)第十节肺真菌病 (59)第四章气管疾病............................................................62第一节气管癌............................................................62第五章食管疾病 (82)第一节先天性食管闭锁及食管气管瘘 (82)第二节食管穿孔及破裂 (84)第二节贲门失弛缓症 (86)第四节食管憩室………………………………………………89第五节食管腐蚀性狭窄……………………………………………95第六节反流性食管炎………………………………………………96 第七节食管平滑肌瘤………………………………………………98 第八节食管癌及贲门癌……………………………………………100 第六章膈肌疾病………………………………………………………114第一节先天性膈疝.........................................................114第二节食管裂孔疝.........................................................116 第三节膈肌膨出............................................................118 第七章纵隔疾病...............................................................12 1 第一节胸腺瘤...............................................................121 第二节神经源肿瘤 (127)第三节生殖细胞肿瘤 (2)第四节胸内甲状腺肿 (134)第五节重症肌无力症......................................................136第六节纵隔气肿............................................................141第七节纵隔感染 (144)第八章胸部创伤………………………………………………………148第一节肋骨骨折............................................................148 第二节胸骨骨折............................................................150 第三节浮动胸壁(连枷胸) (152)第四节开放性气胸 (154)第五节张力性气胸.........................................................155 第六节气管与支气管损伤 (157)第七节创伤性血胸 (163)第八节食管创伤……………………………………………………167 第九节膈肌创伤……………………………………………………175第一章胸壁疾病第一节先天性胸壁畸形【概述】先天性胸壁畸形是一泛称,是指胸壁先天性发育异常导致外形及解剖结构发生的改变,形成各种胸壁畸形。
胸外科常见疾病分级诊疗指南支气管扩张一.疾病相关情况(一)定义:支气管扩张是由于支气管及其周围肺组织慢性化脓性炎症和纤维化,使支气管壁的肌肉和弹性组织破坏,导致支气管变形及持久扩张。
(二)分类:按病因,支气管扩张可以分为先天性支气管扩张,和后天性支气管扩张;按病理特征,支气管扩张可以分为囊状支气管扩张、柱状支气管扩张及混合型支气管扩张。
(三)诊断标准:1.病史:部分患者幼年有诱发支气管扩张的呼吸道感染史,如麻疹、百日咳或流感后肺炎病史,或肺结核病史等;2.症状:长期慢性咳嗽、咳脓痰或反复咯血症状,病程长者可能有营养不良的症状;3.体征:部分患者肺部听诊有固定性、持久不变的湿啰音,杵状指(趾);4.辅助检查:X线检查示肺纹理增多、增粗,排列紊乱,其中可见到卷发状阴影,并发感染出现小液平,CT典型表现为“轨道征”或“戒指征”或“葡萄征”;高分辨CT扫描(HRCT)能清晰显示支气管扩张的病变范围、程度,可以作为支气管扩张的确诊检查方法。
血常规检查有助于了解有无贫血、感染;血生化检查可以明确有无低蛋白血症等营养不良情况;痰培养及药物敏感试验有助于明确肺部感染的致病菌种类及指导选用敏感抗生素。
二.门诊分级诊疗指南(一)三级医疗机构下转标准:1.支气管扩张范围小,症状轻微,仅在感冒、受凉后出现咳嗽、咯痰增多,或痰中带血者;2.支气管扩张病变广泛,有咳嗽、咯痰症状,无大量咯血、无呼吸困难、持续发热等严重感染症状。
(二)二级及二级以下医疗机构上转标准:1.常规检查未能确诊支气管扩张,或对病变范围不能确定者;2.不能排除合并其他肺部疾病,如肺部肿瘤的患者;3.咳嗽、咯痰症状重,或反复咯血,支气管扩张范围比较局限,需手术治疗的患者。
三.住院分级诊疗指南(一)三级医疗机构下转标准:1.大量咯血患者,经介入治疗或药物积极止血后,咯血得到有效控制,因病变广泛或心肺功能差而无法耐受手术的患者,可转二级或二级以下医疗机构继续药物治疗;2.双侧广泛支气管扩张合并严重肺部感染、呼吸衰竭患者,经治疗后感染基本控制,呼吸衰竭改善后可转二级或二级以下医疗机构继续抗感染及对症支持治疗;3.手术治疗的支气管扩张患者,术后3-5天,如果呼吸、循环平稳,无支气管胸膜瘘、胸腔内感染等严重并发症表现的患者,可转二级或二级以下医疗机构继续康复治疗。
胸外科目录第一章胸壁疾病 (1)第一节先天性胸壁畸形 (1)第二节胸廓出口综合征 (4)第三节胸壁结核 (6)第四节胸壁肿瘤 (7)第二章胸膜疾病 (8)第一节胸膜间皮瘤 (8)第二节自发性气胸 (14)第三节脓胸 (20)第四节乳糜胸 (24)第三章肺部疾病 (26)第一节非小细胞肺癌 (26)第二节小细胞肺癌 (32)第三节肺良性肿瘤 (36)第四节肺隔离症 (42)第五节肺脓肿 (44)第六节支气管扩张 (48)第七节肺结核 (51)第八节肺包虫病 (53)第九节肺大泡和肺气肿 (56)第四章气管疾病 (62)第一节气管癌 (62)第五章食管疾病 (82)第一节先天性食管闭锁及食管气管瘘 (82)第二节食管穿孔及破裂 (84)第二节贲门失弛缓症 (86)第四节食管憩室 (89)第五节食管腐蚀性狭窄 (95)第六节反流性食管炎 (96)第七节食管平滑肌瘤 (98)第八节食管癌及贲门癌 (100)第六章膈肌疾病 (114)第一节先天性膈疝 (114)第二节食管裂孔疝 (116)第三节膈肌膨出 (118)第七章纵隔疾病 (121)第一节胸腺瘤 (121)第二节神经源肿瘤 (127)第三节生殖细胞肿瘤 (129)第四节胸内甲状腺肿 (134)第五节重症肌无力症 (136)第七节纵隔感染 (144)第八章胸部创伤 (148)第一节肋骨骨折 (148)第二节胸骨骨折 (150)第三节浮动胸壁(连枷胸) (152)第四节开放性气胸 (154)第五节张力性气胸 (155)第六节气管与支气管损伤 (157)第七节创伤性血胸 (163)第八节食管创伤 (167)第九节膈肌创伤 (175)第一章胸壁疾病第一节先天性胸壁畸形【概述】先天性胸壁畸形是一泛称,是指胸壁先天性发育异常导致外形及解剖结构发生的改变,形成各种胸壁畸形.常见的胸壁畸形有:凹陷畸形(漏斗胸)、凸出畸形(鸡胸)、波兰综合征、胸骨裂或缺如等。
先天性胸壁畸形可合并先天性心脏病,约占1. 5%。
目录第一章胸外科常见疾病诊疗常规 (1)第一节胸部外伤 (1)第二节食管癌 (4)第三节贲门癌 (17)第四节贲门失驰缓症 (18)第五节食管裂孔疝 (19)第六节肺癌 (20)第七节支气管扩张症 (28)第八节慢性脓胸 (29)第九节肺结核病 (31)第十节纵隔肿瘤 (33)第十一节电视胸腔镜诊疗常规 (36)第十二节电视纵隔镜术 (40)第二章胸部手术前后处理 (45)第三章胸外科常用操作技术规范 (47)第一节胸腔闭式引流术 (47)第二节纤维(电子)支气管镜检查术 (48)第三节支气管造影术 (50)第四节胸部CT针吸活检 (51)第五节颈部前斜角肌淋巴结活组织检查 (52)第六节支气动脉造影及灌注化疗 (52)第七节环甲膜穿刺术 (53)第八节食管扩张术 (54)第四章常用临床技术操作 (56)第一节胸膜腔穿刺术 (56)第二节腹腔穿刺 (57)第三节心包腔穿刺术 (58)第四节骨髓穿刺术及骨髓活体组织检查术 (59)第五节腰椎穿刺术 (62)附录一大手术后深静脉血栓及肺栓塞预防 (64)附录二压疮诊疗与护理规范 (70)附录三心肺复苏诊疗规范 (72)第一章胸外科常见疾病诊疗常规第一节胸部外伤一、肋骨骨折【定义】肋骨的连续性中断称之,分单根和多根肋骨骨折,常由外伤引起。
【诊断】(一)病史:有胸部外伤史。
(二)体格检查:1·骨折处有压痛,胸廓挤压痛,有时可能们及骨擦感。
2·严重肋骨骨折(特别合并血气胸者)有呼吸急促、鼻翼煽动、紫绀,脉搏增快,血压降低。
3·如有胸膜、肺损伤,胸壁可们及皮下气肿,合并血气胸可出现气管移位,患侧呼吸音减弱,叩诊鼓音 (气胸)或实音 (血胸)。
4,多根多处肋骨骨折可见伤处胸壁塌陷,有反常呼吸运动。
(三)辅助检查l·X线摄片:可明确诊断,了解肋骨骨折的部位、范围以及有无血、气胸。
如骨折在肋软骨处,X线片不一定能显示,如临床上疑有骨折应按骨折处理。
胸外科目录第一章胸壁疾病 (1)第一节先天性胸壁畸形 (1)第二节胸廓出口综合征 (4)第三节胸壁结核 (6)第四节胸壁肿瘤 (7)第二章胸膜疾病 (8)第一节胸膜间皮瘤 (8)第二节自发性气胸 (14)第三节脓胸 (20)第四节乳糜胸 (24)第三章肺部疾病 (26)第一节非小细胞肺癌 (26)第二节小细胞肺癌 (32)第三节肺良性肿瘤 (36)第四节肺隔离症 (42)第五节肺脓肿 (44)第六节支气管扩张 (48)第七节肺结核 (51)第八节肺包虫病 (53)第九节肺大泡和肺气肿 (56)第四章气管疾病 (62)第一节气管癌 (62)第五章食管疾病 (82)第一节先天性食管闭锁及食管气管瘘 (82)第二节食管穿孔及破裂 (84)第二节贲门失弛缓症 (86)第四节食管憩室 (89)第五节食管腐蚀性狭窄 (95)第六节反流性食管炎 (96)第七节食管平滑肌瘤 (98)第八节食管癌及贲门癌 (100)第六章膈肌疾病 (114)第一节先天性膈疝 (114)第二节食管裂孔疝 (116)第三节膈肌膨出 (118)第七章纵隔疾病 (121)第一节胸腺瘤 (121)第二节神经源肿瘤 (127)第三节生殖细胞肿瘤 (129)第四节胸内甲状腺肿 (134)第五节重症肌无力症 (136)第七节纵隔感染 (144)第八章胸部创伤 (148)第一节肋骨骨折 (148)第二节胸骨骨折 (150)第三节浮动胸壁(连枷胸) (152)第四节开放性气胸 (154)第五节张力性气胸 (155)第六节气管与支气管损伤 (157)第七节创伤性血胸 (163)第八节食管创伤 (167)第九节膈肌创伤 (175)第一章胸壁疾病第一节先天性胸壁畸形【概述】先天性胸壁畸形是一泛称,是指胸壁先天性发育异常导致外形及解剖结构发生的改变,形成各种胸壁畸形.常见的胸壁畸形有:凹陷畸形(漏斗胸)、凸出畸形(鸡胸)、波兰综合征、胸骨裂或缺如等.先天性胸壁畸形可合并先天性心脏病,约占1. 5%。
目录第一章胸外科常见疾病诊疗常规1第一节胸部外伤1第二节食管癌7第三节贲门癌17第四节贲门失驰缓症19第五节食管裂孔疝20第六节肺癌22第七节支气管扩张症34第八节慢性脓胸36第九节肺结核病39第十节纵隔肿瘤41第十一节电视胸腔镜诊疗常规46第十二节电视纵隔镜术52第二章胸部手术前后处理59第三章胸外科常用操作技术规范63第一节胸腔闭式引流术63第二节纤维(电子)支气管镜检查术64第三节支气管造影术67第四节胸部CT针吸活检68第五节颈部前斜角肌淋巴结活组织检查70第六节支气动脉造影及灌注化疗70第七节环甲膜穿刺术72第八节食管扩张术74第四章常用临床技术操作77第一节胸膜腔穿刺术77第二节腹腔穿刺78第三节心包腔穿刺术80第四节骨髓穿刺术及骨髓活体组织检查术81 第五节腰椎穿刺术85附录一大手术后深静脉血栓及肺栓塞预防87附录二压疮诊疗与护理规范95附录三心肺复苏诊疗规范98第一章胸外科常见疾病诊疗常规第一节胸部外伤一、肋骨骨折【定义】肋骨的连续性中断称之,分单根和多根肋骨骨折,常由外伤引起。
【诊断】(一)病史:有胸部外伤史。
(二)体格检查:1·骨折处有压痛,胸廓挤压痛,有时可能们及骨擦感。
2·严重肋骨骨折(特别合并血气胸者)有呼吸急促、鼻翼煽动、紫绀,脉搏增快,血压降低。
3·如有胸膜、肺损伤,胸壁可们及皮下气肿,合并血气胸可出现气管移位,患侧呼吸音减弱,叩诊鼓音(气胸)或实音(血胸)。
4,多根多处肋骨骨折可见伤处胸壁塌陷,有反常呼吸运动。
(三)辅助检查l·X线摄片:可明确诊断,了解肋骨骨折的部位、范围以及有无血、气胸。
如骨折在肋软骨处,X线片不一定能显示,如临床上疑有骨折应按骨折处理.2·胸部CT检查:有助于肋骨骨折定位和血气胸的诊断。
【治疗】(一)单纯性肋骨骨折:胸壁软组织仍保持完整,——般骨折断端无明显移位,骨折本身无特殊处理,治疗上以止痛为主,防止肺部并发症。
止痛方法有:1.局部封闭:用1—2%普鲁卡因在骨折部位作浸润注射,每日1-2次。
2.肋间神经阻滞:用1-2%普鲁卡因作肋间神经阻滞,每条神经用量3—5ml,范围除骨折处肋间神经外,并包括其上、下各一条肋间神经,每日1-2次。
3.胶布固定:先清洁胸壁皮肤、剃毛.用7—8cm宽的胶布,在病员深呼气末,自脊柱向前贴在骨折部胸廓上,胶布前后端均应超过中线至少5cm,依次自下而上作叠瓦状敷贴(上、下胶布重叠1/3),贴粘范围包括断肋上、下两条肋骨,一般固定两周。
(二)多根肋骨双骨折:1.包扎固定法:以厚敷料垫铺于骨折部位,压紧后用宽胶布固定,并用胸带捆扎。
2.骨折内固定法:骨折端可用钢丝扭住或钢板螺丝钉固定.3.胸壁外固定牵引法:在局麻下以不锈钢丝或布巾钳穿绕胸壁软化区的肋骨作持续牵引固定1-2周,骨痂形成后拆除。
(三)开放性肋骨骨折:彻底清刨,切除挫伤严重的胸壁软组织,异物和碎骨片;切除骨折端小段肋骨,以免骨断端摩擦疼痛(应保护骨膜),合并胸膜破裂者须做胸腔闭式引流术。
【治愈标准】1.症状减轻。
2.局部压痛减轻。
3.无其他并发症存在。
二、血胸【定义】胸膜腔内积血称之血胸.【诊断】(一)病史:有胸部外伤史。
(二)体格检查:病人面色苍白、出冷汗,心率增快,呼吸困难,血压下降,气管向健侧移位,伤侧叩诊浊音,呼吸音降低。
(三)辅助检查:1.X线检查:可明确血胸范围,或是否合并肋骨骨折,气胸,金属异物存留等。
2.胸腔穿刺:抽出积血,即可确诊.【治疗】(一)非进行性血胸:一般少量血胸可自行吸收,不需穿刺抽吸,若积血量较多而病情稳定者,应早期进行胸膜腔穿刺,抽取积血,促使肺膨胀,改善呼吸功能,但每次抽吸量不宜超过10OOml,必要时给输血等治疗,为了便于观察有无进行性出血,宜早期行闭式胸腔引流术,有效地排净胸腔内积血,促使肺膨胀。
(二)进行性血胸:闭式胸腔引流量持续3小时,每小时超过2OOml,即有进行性出血;首先输血,防治低血容量性休克,积极做好术前准备,及时剖胸探查,寻找出血部位,予以止血处理。
(三)凝固性血胸:最好在出血停止后数日内剖胸,清除积血和血块,以防感染或机化.对机化血块一般在伤后4-6周进行纤维组织剥除术.(四)血胸感染按脓胸处理.【治愈标准】1.症状消失。
2.体温、血象正常。
3.胸腔积血已抽尽或经引流排出。
4.X线检查示胸膜腔无积液,肺扩张良好。
三、气胸【定义】胸腔内积气称之气胸.【诊断】(一)病史:有胸部外伤史。
伤侧胸痛,胸闷,呼吸困难。
(二)体格检查:1·胸膜腔有大量气体,可出现呼吸急促、鼻翼煽动,紫钳,脉搏增快,血压下降,气管移向健侧,伤侧叩诊鼓音,呼吸音减弱或消失。
2·开放性气胸可见胸壁创口与胸膜腔相通并有气体进出创口的响声。
3·张力性气胸的病人有进行性呼吸困难和休克,气管移位,可有皮下气肿。
(三)辅助检查l·X线检查:可见伤侧肺萎陷,纵隔向健侧移位,有时合并血胸.2·胸腔穿刺:抽出气体。
张力性气胸时有高压气体向外冲出(测压力在+l5cmH2O以上)。
【治疗】(一)闭合性气胸:少量气胸,肺萎陷在30%以下,症状轻微者,可暂时观察,待其自行吸收,肺萎陷超过30%或症状较重者,应行胸腔穿刺抽气。
(二)开放性气胸:胸壁有穿入性的伤口,应立即用厚实敷料搭封盖,包扎,然后积极作清创缝合,并作胸腔闭式引流。
(三)张力性气胸:应立即于胸膜腔内插入穿刺针排气,然后进行胸腔闭式引流。
胸腔内器官组织损伤严重者应作剖胸术进行处理.【治愈标准】1.症状消失。
2.胸壁伤口愈合。
3.X线检查:气体消失,无积液,肺扩张良好。
四、严重的胸外伤如支气管断裂、进行性血胸应剖胸手术治疗,肺挫伤应呼吸机支持治疗。
第二节食管癌1 范围本指南规定了食管癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。
本指南适用于地市级、县级具备相应资质的医疗机构(二级)及其医务人员对食管癌的诊断和治疗。
2 术语和定义下列术语和定义适用于本指南2.1 食管癌esophageal cancer从下咽到食管胃结合部之间食管上皮来源的癌。
2。
1.1 食管鳞状细胞癌squamous cell carcinoma of the esophagus食管鳞状细胞分化的恶性上皮性肿瘤。
2。
1。
2食管腺癌adenocarcinoma of the esophagus主要起源于食管下1/3的Barrett粘膜的腺管状分化的恶性上皮性肿瘤,偶尔起源于上段食管的异位胃粘膜,或粘膜和粘膜下腺体。
2。
2 早期食管癌early stage esophageal cancer指局限于食管粘膜和粘膜下层的肿瘤,不伴淋巴结转移,包括原位癌、粘膜内癌和粘膜下癌。
2.3 Barrett食管Barrett esophagus指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所代替。
2。
4 食管的癌前疾病和癌前病变癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑症、食管憩室、食管失弛缓症、返流性食管炎和食管良性狭窄。
癌前病变指鳞状上皮不典型增生,包括轻度、中度和重度不典型增生。
3 规范化诊治流程3。
1 食管癌诊断与治疗的一般流程图1 食管癌规范化诊疗流程4 诊断依据4.1 高危因素食管癌高发区, 年龄在40岁以上,有肿瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病变者是食管癌的高危人群。
4.2 症状吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛,或明显的吞咽困难等,考虑有食管癌的可能,应进一步检查.吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛一般是早期食管癌的症状,而出现明显的吞咽困难一般提示食管病变为进展期。
临床诊断为食管癌的病人出现胸痛、咳嗽、发热等,应考虑有食管穿孔的可能.4.3 体征4。
3.1 大多数食管癌病人无明显相关阳性体征。
4.3.2 临床诊断为食管癌的病人近期出现头痛、恶心或其他神经系统症状和体征,骨痛,肝肿大,皮下结节,颈部淋巴结肿大等提示远处转移的可能。
4。
4 辅助检查4。
4.1 血液生化检查:对于食管癌,目前无特异性血液生化检查。
食管癌病人血液碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能,血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。
血清肿瘤标志物检查:癌胚抗原(CEA),鳞癌相关抗原(SCC),组织多肽抗原(TPA),细胞角质素片断19(cyfra21-1)等。
可用于食管癌的辅助诊断,疗效检测,但尚不能用于食管癌的早期诊断。
4。
4.2 影像学检查:食管造影检查:是可疑食管癌患者影像学诊断的首选,应尽可能采用低张双对比方法.对隐伏型等早期食管癌无明确食管造影阳性征象者应进行食管镜检查,对食管造影提示有外侵可能者应进行胸部CT检查。
CT检查:胸部CT检查目前主要用于食管癌临床分期、确定治疗方案和治疗后随访,增强扫描有利于提高诊断准确率.CT能够观察肿瘤外侵范围,T分期的准确率较高,可以帮助临床判断肿瘤切除的可能性及制订放疗计划;对有远处转移者,可以避免不必要的探查术。
超声检查:主要用于发现腹部脏器、腹部及颈部淋巴结有无转移。
MRI和PET—CT:均不作为常规应用, 需要时到上级医院进一步检查。
MRI和PET-CT 有助于鉴别放化疗后肿瘤未控、复发和瘢痕组织;PET检查还能发现胸部以外更多的远处转移。
4。
4。
3 其它检查:细胞、组织病理学检查a)食管拉网细胞学检查b)内镜检查:是食管癌诊断中最重要的手段之一,对于食管癌的定性定位诊断和手术方案的选择有重要的作用。
对拟行手术治疗的患者必需的常规检查项目。
此外,内镜检查前必须充分准备,建议应用去泡剂和去粘液剂,仔细观察各部位,采集图片,对可疑部位应用碘染色和放大技术进一步观察,进行指示性活检,这是提高早期食管癌检出率的关键。
提高食管癌的发现率,是现阶段降低食管癌死亡率的重要手段之一.c)超声内镜检查(EUS):是评价食管癌临床分期最重要的检查手段,对T和N分期的准确性优于CT 检查.d)支气管镜、胸腔镜、纵隔镜、腹腔镜及锁骨上淋巴结活检术等有利于评估TNM 分期。
5 食管癌的分段、分类和分期5。
1食管癌的分段:采用美国癌症联合会(AJCC)2009分段标准5。
1。
1颈段食管:上接下咽,向下至胸骨切迹平面的胸廓入口,内镜检查距门齿15一<20 cm.5。
1.2胸上段食管:上自胸廓入口,下至奇静脉弓下缘水平,内镜检查距门齿20一<25 cm。
5。
1。
3胸中段食管:上自奇静脉弓下缘,下至下肺静脉水平,内镜检查距门齿25一<30 cm。
5.1。
4胸下段食管:上自下肺静脉水平,向下终于胃,内镜检查距门齿30-40cm5。
1.5食管胃交界:凡肿瘤中心位于食管下段、食管胃交界及胃近端5cm,并已侵犯食管下段或食管胃交界者,均按食管腺癌TNM分期标准进行分期;胃近端5 cm 内发生的腺癌未侵犯食管胃交界者,可称为贲门癌,连同胃其他部位发生的肿瘤,皆按胃癌TNM分期标准进行分期。