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2019年华医网继续教育答案-362-成人心脏外科手术围术期管理备注:红色选项或后方标记“［正确答案］”为正确选项（一）冠状动脉旁路移植围术期药物治疗1、2015年美国心脏协会的CABG术后二级预防中建议，所有CABG患者手术前即开始应用阿司匹林每日（）治疗A、20-125mgB、40-226mgC、80-325mg［正确答案］D、60-328mgE、80-380mg2、在急性冠脉综合征患者治疗中，P2Y12受体拮抗剂联用（）可以进一步抑制血小板聚集，改善患者的预后A、阿司匹林［正确答案］B、利福平C、异烟肼D、缬沙坦E、氯毗格雷3、他汀类药物可以降低（）水平，延缓动脉粥样硬化进程，减少心血管事件的发生A、胆固醇［正确答案］B、血压C、血糖D、蛋白质E、维生素4、氨甲环酸不适用于以下哪项出血（）A、急性纤溶系统亢进所致出血B、慢性纤溶系统亢进所致出血C、血友病［正确答案］D、局限性纤溶系统亢进所致出血E、全身性纤溶系统亢进所致出血5、氨基己酸、氨甲环酸和抑肽酶这3种抗纤溶药物可以预防CABG术后出血并发症，但目前仅有（）准许应用于临床A、抑肽酶B、氨基己酸、氨甲环酸［正确答案］C、氨甲环酸和抑肽酶D、氨甲环酸E、氨基己酸、抑肽酶6、P2Y12受体拮抗剂主要是抑制ADP介导的（）聚集A、血小板［正确答案］B、血细胞C、血浆D、血清E、血管内膜7、血小板糖蛋白（）受体拮抗剂抗血小板作用是临床中最强的A、IIb/IIIa［正确答案］B、I Ic/IIIaC、I Ib/IIIdD、I Ie/IIIaE、I Im/IIIa8、目前的CABG指南建议，如果术前没有应用阿司匹林治疗，且无严重手术相关出血并发症，则术后（）内即开始应用阿司匹林A、5小时B、6小时［正确答案］C、7小时D、8小时E、9小时 9、以下哪项不是临床常用的ACEI类药物（）A、卡托普利B、依那普利C、雷米普利D、维纳普利［正确答案］E、贝那普利10、冠状动脉旁路移植术后，如果患者存在阿司匹林不耐受，（）是可以的替代选择，常规剂量为每日75mgA、伊法布雷定B、氯毗格雷［正确答案］C、华法林0、肝素E、谷维素（二）心脏围手术期呼吸道管理1、以下哪项不是肺不张的处理方法（）A、术后肺不张的初始处理方法取决于患者有无大量分泌物B、肺不张之后立刻使用机械通气治疗［正确答案］C、没有大量分泌物使用CPAP通气D、大量分泌物使用物理治疗和吸痰E、可考虑使用支气管镜2、以下哪项不是术后危险因素（）A、麻醉苏醒时间长B、机械通气时间长，呼吸机模式不当C、疼痛痰潴留D、术后没有及早饮食［正确答案］E、引流管阻塞或引流不畅3、以下哪项不是支气管痉挛的表现（）A、呼吸困难B、哮鸣C、胸闷D、大潮气量和呼吸缓慢［正确答案］E、呼气时间延长 4、以下哪项不可以是肺栓塞（PE）的分类依据（）A、存在或不存在血流动力学不稳定B、发病的时间模式（急性、亚急或慢性）C、家族史和以往手术病史［正确答案］D、解剖部位（骑跨性、肺叶、肺段、亚肺段）E、有无症状（症状性或无症状性）5、以下哪项不是肺炎的主要表现（）A、发热、白细胞增多、分泌物增加以及胸片显示肺部浸润B、可能发生低氧血症或需要更强的氧支持C、呼吸窘迫、呼吸困难、呼吸过速D、大潮气量以及低碳酸血症［正确答案］E、通常都有每分钟通气量增加，因感染后患者分解代谢增加6、以下哪项不是心外科术后肺不张的发病机制（）A、肺组织顺应性下降B、局部通气受损C、气道分泌物滞留口、心脏射血功能下降［正确答案］E、妨碍深呼吸与咳嗽的疼痛7、如何采用客观监控策略下进行目标导向液体治疗方案（）以下哪项不正确A、以1〜2ml/kg-h平衡盐溶液作为基础补液B、每搏量变异度（SVV）W60%［正确答案］C、小剂量缩血管药物来对抗麻醉药物引起的血管扩张D、维持心率和收缩压不低于术前20%E、混合静脉血氧饱和度三75%8、以下哪项不是心外科术前危险因素的防治措施（）A、术前患者教育B、少量饮酒［正确答案］C、戒烟D、呼吸训练E、有效咳嗽9、以下哪项不是心外科术后常见的肺部并发症（）A、肺不张B、肺水肿C、肺癌［正确答案］D、肺炎E、支气管炎10、以下哪项不是心外科手术的术中危险因素（）A、麻醉操作B、消化道出血［正确答案］C、体液平衡D、体外循环E、手术操作（三）心外科恶性心律失常——心室颤动1、主动脉瓣狭窄1/2的病人有（）发作，有时也是首先出现的症状A、呕吐8、心绞痛C、头疼D、晕厥［正确答案］£、心悸2、开放主动脉后多数病人心脏可自动复跳，如果心脏持续心室颤动，当心脏温暖后应行电除颤。
指南与共识| 围术期出凝血管理麻醉专家共识（2020版）手术患者出凝血管理是围术期的重要问题。
由麻醉学专家对各类手术患者围术期凝血功能的监测、凝血功能异常的诊断、异常出血及凝血功能障碍的处理等达成共识，内容包括：▪围术期出凝血监测、▪▪输血及药物治疗、▪▪一般及特殊手术患者围术期出凝血管理。
▪特殊患者主要包括抗栓治疗患者、心胸外科、神经外科、骨科和产科手术患者。
通用原则适用于大部分外科手术患者，特殊患者的出凝血管理与通用原则相异之处在各分论中描述。
围术期出凝血监测在考虑为患者选择恰当的围术期出凝血功能监测前，需要详细了解病史并进行恰当的体格检査。
重点关注的病史包括：（1）患者及其家族的出血性疾病史；（2）慢性肝肾功能不全等可能影响出凝血功能的疾病；（3）目前服药情况。
体格检査重点关注出血性疾病相关体征，包括但不限于：紫癜、淤斑、皮下血肿等。
在多数情况下，病史采集及体格检査给患者带来的益处甚至高于传统的APTT、INR和血小板计数等术前检査。
出凝血监测大体可分为：失血量监测在外科医师的参与下，应实时对手术区域进行视觉评估，评估凝血或手术出血的情况。
失血情况作定量测定，包括检査吸引罐、止血纱布和外科引流管。
重要脏器灌注或氧供监测除观察临床症状和体征外，还需监测血压、心率、脉搏血氧饱和度和心电图等。
必要时可行超声心动图、肾功能监测(尿排出量)、脑氧饱和度监测、动脉血气分析和混合静脉血氧饱和度等监测。
出凝血功能检测出凝血功能检测大体可分为：凝血功能检测和血小板功能检测。
对于有出血史或出血性疾病史患者建议术前进行标准实验室检査(SLT)，包括PT、APTT、INR、FIB、D-二聚体等，以评估手术出血风险并调整术前用药。
有条件的情况下，可以联合使用血栓粘弹性检测(VHA)以获得更多信息。
目前可用的VHA包括血栓弹力图(TEG)和旋转血栓弹力图(ROTEM)等。
术中建议在制定了比较恰当的血制品输注阈值的前提下监测VHA以减少红细胞、血小板及血浆的用量。
围手术期患者血液管理制度1.目的明确围手术期患者血液管理技术原则，减少患者失血，合理用血。
2.范围本文件的执行部门/科室为临床科室、麻醉科和输血科；执行人员主要为临床医护人员、麻醉医师和输血科工作人员。
适用于围手术期患者血液管理工作。
3.术语、缩略语和定义围手术期（perioperativeperiod）：是指从确定手术的相关治疗开始，到与手术相关治疗结束为止的一段时间，包括术前、术中、术后三个阶段。
患者血液管理：以患者为中心，以循证医学证据为基础，采用多种专科技术与方法，使需要输血的患者获得最佳治疗所采取的系列措施统称。
4.目标达到围手术期合理用血的要求。
5.职责、权限和相互关系5.1临床医师负责患者术前、术后血液管理，实施减少患者出血的外科技术。
5.2麻醉医师和手术医师负责患者术中血液管理，实施减少患者出血的麻醉和手术技术。
6.工作程序围手术期患者的血液管理包括：①术前评估可能导致输血的危险因素并进行积极地预防和治疗有效减少手术失血，以及严格掌控术前、术中输血指征，实施合理的输血方案（包括自体血和异体血）；②术中采用手术效果最佳且出血少的手术方式，采取控制性低血压、急性等容性血液稀释、止血药、维持正常的凝血功能等措施；③术后监测和管理出血，减少医源性失血，有效管理止血/抗凝，监测药物副作用导致的贫血等。
6.1术前评估内容（1）临床医师在术前应详细了解患者病史（包括输血史、出血史和用药史等），并进行体格检查（包括心、肺、肝、肾等体格检查及出血倾向等），结合相关实验室检查（肝/肾功、血常规、凝血功能等），评估患者是否存在贫血、止凝血功能是否正常，根据拟进行的手术评估患者出血量和输血的可能性。
（2）麻醉医师术前评估患者时应注意发现和识别输血“高危”患者，以便手术时实施有效保护措施。
输血“高危”患者包括：①年龄≥70岁；②术前贫血；③体重<50kg；④急诊手术；⑤术前未停抗凝药；⑥凝血功能异常；⑦再次手术；⑧复杂手术（心血管、多部位等）；⑨合并疾病（如心源性休克、充血性心衰、左室功能低下、胰岛素依赖性糖尿病、肝功能和/或肾功能不全、血液系统相关疾病等）。
中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南（最全版）随着人口老龄化不断进展和心血管疾病发病率上升，血栓栓塞性疾病的防治和处理逐渐受到各学科关注和重视。
静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括肺血栓栓塞症（pulmonary embolism，PE）和深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT），PE 和DVT 是同一疾病不同阶段和不同部位的两种临床表现，二者统称为VTE。
外科病人术前活动减少、术中制动和术后长期卧床均会导致静脉血流明显减慢；麻醉及手术创伤促使组织因子释放，直接激活外源性凝血系统，导致高凝状态或血栓形成；病人自身因素，如高龄、肥胖、恶性肿瘤等，这些因素均可使VTE 发生风险增加。
此外，越来越多的病人在接受普通外科手术的同时使用抗栓药物，常见的情况如机械瓣膜置换术后、慢性心房颤动、冠心病支架置入术后等心脏疾病以及周围血管疾病。
对于长期服用抗栓药物并需要行普通外科手术的病人，外科医师应对病人进行评估，并根据评估结果决定围手术期的抗栓药物管理。
为规范和推动我国普通外科围手术期病人血栓管理实践，2015 年11 月，由中华医学会外科学分会牵头，依据现有循证医学证据，参考相关学科专家意见和已有工作基础［1］，制定《中国普通外科围手术期血栓预防和管理指南》，希望对国内广大临床医师有所帮助。
第一部分围手术期VTE预防1 概述1.1 普通外科病人VTE发生率VTE 是外科手术常见并发症。
如无预防措施，普通外科手术病人DVT 发生率为10%～40%［2］。
大型手术病人当同时具有多种VTE 风险因素时（年龄＞40 岁、VTE 病史、肿瘤等），致死性PE 发生率高达5%［3］。
亚洲人群中，普通外科未进行抗凝预防的手术病人DVT 发生率为13%，症状性PE 发生率为1%［4］。
日本相关调查显示，腹部大手术病人仅使用弹力袜或弹力绷带预防者，静脉造影检出VTE 发生率为24.3%［5］。
干货！围手术期抗凝及抗血小板治疗管理策略新青年麻醉论坛随着我国逐渐步入老龄化社会和心血管疾病的发病率上升，越来越多的病人在接受外科手术时，同时在使用各种类型的抗凝和（或）抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷、华法林、肝素等。
药物导致的凝血功能障碍是手术安全的主要威胁之一。
对于择期手术者，可在凝血功能障碍得到纠正后再行手术；但对于急诊手术，则需要通过应急处理，尽可能改善凝血功能，减少手术中的出血。
术前应进行详细的病史询问和查体如是否有出血、易发淤斑、黏膜出血、血尿、鼻衄等；值得注意的是一定要询问是否正在服用阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、华法林等药物。
1.急诊手术的紧急处理（1）术前应常规检查凝血功能，一般INR（2）术前口服氯吡格雷等药物的病人，若需急诊手术或发生大量出血，可以给予输注单采血小板或其他止血药物（如抗纤溶药物、重组凝血因子）。
（3）对于术前口服华法林等药物的病人，若需急诊手术，而INR 明显延长，可以给予输注新鲜冰冻血浆（5~8 mL/kg）或凝血酶原复合物（因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ浓缩物，或因子Ⅱ、Ⅸ和因子Ⅹ浓缩物及因子Ⅶ浓缩物）（50 U/kg）。
（4）对于联合服用阿司匹林和氯吡格雷、替格瑞洛等抗血小板药物的病人，可测定血小板动态功能（血栓弹力图）、静态功能（血小板聚集）。
但是，需要强调的是，检验结果仅供临床参考，而不作为手术决策依据。
（5）外科医师术前应仔细询问病史和查体，以了解病人血小板和凝血功能，如刷牙是否有出血，皮下有无淤斑，术前抽血后压迫是否较易止血等。
（6）对于特殊病人，在抗血小板治疗不可长期停药的情况下，建议优先使用替罗非班，起效快，给药后5 min 对血小板抑制作用可达到96%；其半衰期短，仅2 h。
停药2～4 h后血小板功能即可恢复至基础值的89%，出血时间恢复正常。
使用方法是将50 mg 替罗非班溶于0.9%生理盐水或5%葡萄糖100 mL，初始30 min 负荷剂量0.4μg/（kg·min），以1μg/（kg·min）的速率维持滴注。
心血管外科手术围术期血液管理——抗纤溶治疗指南（全文）
中国心胸血管麻醉学会
心血管手术中如何减少术中出血是实施血液保护最重要的环节之一。
如能明显减少术中出血，不仅可减少血制品的输入量，而且有利于患者术后康复。
大量临床研究和实践已经充分证实，心血管手术死亡率及严重不良事件的发生率与输注异体血制品直接相关。
近年来，我国心血管外科手术数量快速增长、手术的复杂程度不断增大，血液来源愈发紧张，心血管外科血制品输入的形势严峻。
因此，规范抗纤溶治疗，尽可能地减少术中出血和血制品的输入具有重要的临床意义和社会意义。
血液保护
血液保护是一种以患者为中心、多模式共存、多科室协作的医疗模式，通过整合现有技术和方法，减少患者围术期出血、减少或避免输入异体血制品，从而达到合理用血和节约用血、改善患者预后的目的。
风险评估术前评估患者的出血和输血风险是血液保护的重要部分。
下列三项为出血和血制品输入独立危险因素：
（1）高龄（≥70岁）；
（2）术前红细胞减少（包括低体重和/或术前贫血）；
（3）急诊或复杂手术（二次手术、主动脉手术，尤其是预计体外循环时间长的手术）。
术前准备心血管手术前应努力纠正术前贫血和出凝血功能异常。
除急诊手术外，术前停用抗血栓和抗血小板药可显著减少围术期出血和输血。
这些药包括ADP受体抑制剂、凝血酶直接抑制剂、低分子肝素、血小板膜糖蛋白抑制剂、组织型纤溶酶原激活物、链激酶等，具体停药时机取决于每种药物的半衰期。
噻吩吡啶类抗血小板药停药时间为5～7D，可逆性血小板P2Y12受体抑制剂停药时间可缩短至3D。
必要时考虑血栓弹力图等血小板功能检查。
血制品输注标准
1．浓缩红细胞输注标准
（1）体外循环中Hb＜7g/dl；
（2）虽然体外循环中Hb＜7g/dl，但预计经过超滤，停机时Hb可能＞7g/dl，则体外循环中不输入红细胞；
（3）输入机器余血和洗涤红细胞后，Hb仍然＜7g/dl，高龄、大血管手术Hb＜9g/dl；
（4）非体外循环手术，术中Hb＜7g/dl，高龄、大血管手术Hb＜9g/dl；
（5）Hb虽已达到上述标准，但混合静脉血氧饱和度低于正常，排除其它因素（氧耗增加、心排血量低、组织灌注不足等）后可输入一定量的红细胞。
2．新鲜冰冻血浆
（1）PT＞1.5倍正常值（INR＞1.6），APTT＞2倍正常值，伴手术创面弥漫渗血；
（2）大量输入库血（出血量或输血量相当于自身血容量，约70ml/kg）；
（3）血液回收成品血量＞2 000ml；
（4）先天性或获得性凝血功能障碍；
（5）血栓弹力图检查明确提示凝血因子缺乏；
（6）紧急逆转华法林的抗凝血作用；
（7）抗凝血酶III缺乏引起的肝素耐药。
3．血小板
（1）血小板计数＜50×109/Ｌ；
（2）二次手术、主动脉手术、心脏移植、体外循环时间长（＞6ｈ）及大量输入库血；
（3）血栓弹力图检查明确提示血小板功能低下。
抗纤溶治疗
大量研究数据和临床实践证实，赖氨酸类似物（氨甲环酸和氨基己酸）可以有效减少心血管手术围术期出血量和异体血制品输血量，并且具有很高的安全性，是目前心血管手术中抗纤溶治疗的最主要的方法。
由于同等剂量下，氨甲环酸抗纤溶的效价是氨甲苯酸等抗纤溶药物的6倍或6倍以
上，且安全性高于其它抗纤溶药物，故临床抗纤溶治疗中以氨甲环酸最为常用。
氨甲环酸用于心血管手术围术期血液保护已有很长的历史。
氨甲环酸作为赖氨酸类似物，可以竞争性占据纤溶酶原上的赖氨酸结合位点、阻断纤溶酶原与纤维蛋白上的赖氨酸结合，减少纤维蛋白降解产物的生成，最终达到抑制纤溶活性、减少出血的作用。
大量研究均已证实氨甲环酸能有效减少心脏外科手术围术期的失血量并降低输血率，且不增加术后深静脉血栓栓塞症的发生风险和死亡率。
有关氨甲环酸有效性和剂量的研究Henry等和Ngaage等报道，氨甲环酸可减少输血的相对风险32％～47％，减少输血297～300ｍｌ，而且与安慰剂比较，氨甲环酸可减少由于出血导致的二次开胸止血。
在氨甲环酸的给药剂量方面，早年人们多采用Horrow等提出的经典方案，即负荷量10mg/kg＋维持量1 mg·kg-1·h-1。
2007年5月14日发表的Bart研究采用了较高的给药剂量，即负荷量30mg/kg＋预充量2mg/kg＋维持量16 mg·kg-1·h-1。
目前国外临床中心大多采用与ART 研究中相似的氨甲环酸剂量。
最近有研究者比较了两种氨甲环酸剂量方案的差异，发现高剂量可以进一步减少心血管手术的输血量、失血量和二次开胸止血率。
亚组分析提示，氨甲环酸对于术前服用双抗血小板药的高危患者具有更加显著的止血效果。
有证据证实，氨甲环酸可部分改善花生四烯酸诱导的（阿司匹林）和ADP诱导的（氯吡格雷）血小板聚集功能缺陷。
同时，氨甲环酸可以减轻纤溶酶诱导的血小板抑制。
对于小儿心血管手术，氨甲环酸的效果与成人相似。
在一项包括超过2 000例小儿心血管手术的荟萃分析中，氨甲环酸可减少出血11ml/kg，减少红细胞输注4ml/kg，氨甲环酸与抑肽酶的作用相当。
与之相似，一项回顾性研究包括231例儿童心血管手术患者，发现在术中和术后47ｈ内氨甲环酸可显著减少出血量、输血量，降低输血率。
以上两项研究都没有发现在紫绀组和非紫绀组间有任何差异。
虽然最近有2篇儿童中氨甲环酸药代动力学的报道，但是氨甲环酸在儿童心脏外科手术中理想的剂量仍然未知。
在离体试验中，抑制纤溶亢进所需要氨甲环酸的剂量在新生儿中比在成人中低很多（6.5μg/ml和17μg/ml），这对临床用药剂量有一定的提示作用。
氨甲环酸的不良反应
1．血栓性事件和对重要脏器功能的影响
目前已经有充分的证据显示，氨甲环酸并不增加心血管手术围术期血栓性事件（包括心肌梗死、脑卒中、深静脉血栓和肺栓塞等）的发生率。
氨甲环酸对肾脏、肝脏等重要脏器功能未见明显影响。
2．围术期癫痫
研究指出，使用大剂量的氨甲环酸可以增加术后癫痫的发生率，但是并无长期后遗症，也不会导致脑结构性改变。
氨甲环酸导致癫痫发作的可能机制与甘氨酸或ＧＡＢＡ受体抑制有关。
最近，人们已经将氨甲环酸列为心血管手术围术期癫痫的危险因素。
使用高剂量的氨甲环酸可以增加癫痫的发生率。
在对超过11 000病例的
多因素分析中， Sharma等发现氨甲环酸可能是术后癫痫的独立危险因素。
但目前氨甲环酸可增加术后癫痫的发生率国内尚未见报道。
3．其他不良反应
氨甲环酸其他的不良反应包括胃肠道反应、皮肤过敏、视觉变化等，但在手术中难以见到。
氨甲环酸的临床应用
1．在成人心血管手术中的应用
氨甲环酸的给药方式和剂量在不同文献报道和不同临床中心之间的差异很大。
综合相关文献、临床研究和临床经验，推荐负荷量加维持量的给药方式。
负荷量在麻醉诱导后、外科切皮前不少于20min泵注，随后维持量在手术过程中持续泵注。
以个体化医疗的原则，根据患者的出血风险评估，采用如下剂量：
（1）大剂量：出血高风险，负荷量30mg/kg，维持量20mg·kg-1·h-1；
（2）中剂量：出血中风险，负荷量20mg/kg，维持量15 mg·kg-1·h-1；
（3）小剂量：出血低风险，负荷量10mg/kg，维持量10mg·kg-1·h-1。
在全部外科手术过程中，氨甲环酸的总量应该控制如下：
（1）非体外循环手术，氨甲环酸总量20～30mg/kg；
（2）一般体外循环手术，氨甲环酸总量70～100mg/kg；
（3）二次手术、大血管手术和心脏移植手术，氨甲环酸总量100～150mg/kg。
2．在小儿心血管手术中的应用
虽然在离体试验中，新生儿抑制纤溶亢进所需要氨甲环酸的剂量仅为成年人的1/3～1/2，但是仍然缺乏小儿心血管手术中氨甲环酸理想剂量的循证医学证据。
在临床实践中，需要根据患儿出血风险、拟施手术类型、临床中心的实践经验等合理制定氨甲环酸的使用剂量。
药品选择
遵照我国相关的法律、法规和临床诊疗规范，心血管外科手术围术期的抗纤溶治疗药品应选用说明书中具有明确心脏手术适应症的氨甲环酸制剂，并参照说明书中推荐剂量使用。
