下载文档原格式
第三节 医学后果论⼀、概述（⼀）后果论后果论是伦理学的重要理论，⼜被称为⽬的论或效果论，是以道德⾏为后果作为确定道德规范的最终依据的伦理学理论。
它认为确定道德规范的⽬的是调整⼈们的利益，道德所规范的就是⼈们之间的利益关系，以使道德⾏为取得好的⾏为结果。
根据道德效⽤的主体（道德有利的主体）不同，后果论发展到今天主要包括利⼰主义、功利主义和公益论。
利⼰主义就是根据⾏为是否以⾃⾝利益为直接⽬的⽽确定道德规范的后果论。
利⼰主义⼜分为极端利⼰主义和合理利⼰主义。
前者认为确⽴的道德规范必须直接有利于实现⾃⾝利益，不考虑别⼈的利益，即使伤害他⼈利益也不顾。
如德国的施蒂纳提出了“我就是⼀切”的极端利⼰主义理论。
后者是追求个⼈利益⽽不损害他⼈利益。
“主观为⾃⼰，客观为⼤家。
”如法国的爱尔维修，德国的费尔巴哈，俄国的车尔尼雪夫斯基等持这种观点。
功利主义就是根据⾏为是否以相关者的利益为直接⽬的⽽确定道德规范的后果论。
功利主义的原则是“多数⼈的幸福”。
功利主义认为确定的道德规范必须直接有利于实现多数⼈的幸福。
如英国的休谟、亚当•斯密、边沁、穆勒等持这种观点。
公益论就是根据⾏为是否以社会公共利益为直接⽬的⽽确定道德规范的后果论。
随着⼈类的不断社会化，不同群体、国家乃⾄整个世界有着共同的、长远的利益，这些公益与每个⼈的利益息息相关。
公益思想⾃古就有，当今世界⼈们共同⾯临的环境污染、资源短缺、⼈⼝猛增、贫富差距等⼀系列现实问题，使⼈们的公益意识空前强烈。
公益论认为确定的道德规范必须直接有利于⼈类的共同利益。
（⼆）医学后果论医学后果论是医学伦理学的重要理论，是以医学道德⾏为后果作为确定医学道德规范的最终依据的医学伦理学理论。
它认为确定医学道德规范的⽬的是调整⼈们的利益，医学道德所规范的就是⼈们之间的利益关系，以使医学道德⾏为取得好的⾏为结果。
医学后果论同样是医学伦理学古⽼⽽永恒的理论之⼀，医学后果论是后果论在医学领域中的贯彻。
医生的干涉权利与病人的知情同意权利严金海,刘新明 (第一军医大学政教室,广东 广州 510515)〔中图分类号〕R19213 〔文献标识码〕A 〔文章编号〕1001-8565(2002)06-0008-02 当人患病后,尤其是得了严重疾病,或者是不治之症后,部分患者在了解实情之后肯定会出现消极心理反应,并影响病情的发展和转归。
在这种情况下,医务人员是否应该如实将病情告诉患者,在《医学伦理学》教材中有具体的、针对医务人员的行为要求,即医务人员应该不将病人病情的真实情况告诉患者本人,避免病人出现强烈的消极心理反应,以影响、控制病人的心理状态,确保病情向有利的方向发展。
在医德的名义下,医生在特定情况下对病人本人保密被称为保护性医疗措施。
对病情保密是一种传统的、以维护病人良好心理状态为目的、不成文的医患人际关系模式。
但是保护性医疗措施也不是不存在问题。
本文就这个制度提出自己的看法,希望与同行商榷。
1 告知模式告知模式是指医生与患者就疾病有关的问题进行沟通的方式。
告知模式的具体内容包括医生将病情、治疗方法、治疗过程、病人需要注意的事项、病情的预后等告诉病人,回答病人提出的与病情相关的问题,了解病人的希望,表达对病人的期望。
告知模式涉及到医患人际关系的双方:以医生为主体的医务人员和以病人为主体的病人与家属。
告知模式的核心是告诉病人病情的真相,让病人了解自己病情的轻重程度。
告知病情的目的既是要满足病人知悉自身情况的愿望,又旨在医生与病人之间形成良好的医患人际关系,希望在与疾病的战斗中,医生与病人之间能够形成合力。
公认的告知模式有两类:一类是直接告知病人病情真相。
一般在病情轻、治疗容易、预后好的情形下,医生倾向采取这种模式。
另一类是对病人隐瞒真实病情,如在病情严重、缺乏有效治疗方法、预后差的情形下,医生倾向采取这种模式。
2 医生的干涉权与保护性医疗措施从目前的情况看,医生并不是在所有的情况下,都主动地将病人病情的真实情况告诉病人,在特定情况下,保护性医疗措施是一种得到广泛赞同的医患人际关系模式。
中外医学伦理学教学对比研究与启示吴 菁 (南通医学院,江苏 南通 226001)〔摘 要〕美国、法国和中国医学伦理学教学在课程设置、教学目标和师资结构等方面各有其特点,学习与借鉴国外成功的经验,可为我国医学伦理学教学改革提供有益的启示。
〔关键词〕医学伦理学;教学对比;启示〔中图分类号〕R-05 〔文献标识码〕A 〔文章编号〕1001-8565(2002)05-0035-02Contrasting R esearch And E nlightenment of EducationI n Medical Ethics H ome And AbroadWu Qing(Nantong Medical college,Jiangsu,Nantong226001)Abstract:Medical ethics has its own characteristics on curriculum setup,teaching g oals,the structure of teaching staff in America,France and China,It is beneficial for our feform in education in medical ethics to learn and refer to the experi2 encs of the success abroad.K ey Words:Medical ethics T eaching contrast Enlightenment 医学伦理学在国内外医学院都普遍受到重视,但由于文化背景和各国的教育手段不同,医学伦理学的教学各有特色,认真研究借鉴一些发达国家的做法和经验,可为我国医学伦理学教学改革提供有益的启示。
1 中外医学伦理学教学对比1.1 课程设置美国哈佛大学医学院在各年级医学生中均开设医学伦理学课程,分为必修课和选修课,每门课一般为2个学分。
第二节 医学伦理学 医学伦理学是运用伦理学的理论、方法研究医学领域中人与人、人与社会、人与自然关系的道德问题的一门学问。
医学伦理学通过对医德现象的全面研究，其研究对象包括： 1.医学伦理学的历史发展以及医学道德的优良传统； 2.医学伦理学的基本原则、基本规范和基本范畴； 3.医患关系和临床诊治工作的伦理道德； 4.医学科研工作中的伦理道德； 5.现代医学高新技术发展中的道德问题，医学道德的评价、教育与修养的问题等。
一、医患关系一、医患关系 1.医患关系的概念狭义特指医生与患者的关系，医学行为科学（包括医学社会学、医学心理学）一般就是从这个意义上使用这个概念的广义指医方和患方的关系，即：“医”是指医务人员，除了医生外，还应该包括护士、医技人员和医院管理人员等；“患”也不仅仅指患者，还包括与患者有关联的亲属、监护人、单位组织代表等 医患关系的非技术方面不是关于诊断治疗实施本身的医生与患者的关系，而是关于医患交往中的社会、心理、伦理方面的关系。
通常所说的服务态度、医德医风等就是这方面的内容。
医患关系的技术方面是指在诊断治疗措施的决定和执行中，医生和病人的相互关系。
譬如，治疗方案是否与病人讨论，采取某一医疗手段前是否征求患者意见等。
2.医患关系的特征 （1）规范性 （2）动态性 （3）综合性 （1）规范性 医患关系是一种职业关系，医患双方都有角色规定性、角色期望、角色权利和角色义务。
医生患者角色期望：受过正规的医学训练，医术精湛，医德高尚角色规定性和角色期望：基本的医疗权、医疗知晓权、监督权等角色权利：如诊断权、治疗权、特殊干涉权等角色义务：同医疗人员协作，寻求有效帮助，以恢复健康等 （2）动态性 医患交往以患者获得患者角色，寻求医疗帮助为起点，因患者疾病痊愈或其他原因脱离病人角色而终止。
这是一个变化、阶段性的动态过程，交往对象具有可选择性、可转换性、关系简单等特征。
（3）综合性 医患交往集医疗技术、知识、道德、信息等多种因素于一体，具有广泛的社会性、技术性、服务性和经济性。
法国医学院医学伦理学教育之二医学伦理学教学方法一般以课堂教学为主，辅以讲座和案例讨论。
但斯特拉斯堡医学院教学经验是特别的。
它的医学伦理学教学包括两部分：第一部分是开设讲座，综合讲授地区、国家、欧洲乃至世界上关于哲学史、伦理学发展趋势、伦理与法学、宗教、社会经济与社会文化、卫生经济与社会文化、卫生经济学、治疗学、伦理学发展回顾等内容：第二部分是组织DCEM第3学年（即5年级）医学生在医院科室参加为期连续5个上午的医学伦理学专题临床实习，涉及到的科室有内科、消化道外科、复苏、妇产科、儿科、老年病科等。
医学生分成10人左右一组。
这一教学方法主要特征：1）参考非常临床化的特别敏感的伦理问题，以必修课形式在临床实习期中组织实施；2）部分教学活动在病人床边展开；3）与医学生一起参与教学讨论的相关人员有内科医生、心理医生、精神病科医生、还有负责看护病人的护士、医院总监。
如有必要，还邀请生物学家、理论学家等人参加；4）实习导师（他必须是一名医生）的作用是主要的。
他要帮助整理与提出伦理问题，并组织生动活泼的讨论，促使与老年病人、高新技术、器官移植、自杀、艾滋病、新生儿复苏、临终看护等涉及到的医学伦理问题。
这种理论联系实际的床边教学方法取得了较为理想的效果：医学生积极参加讲座，发表意见，有时还相互纠正不妥的观点。
一项调查显示：这些医学生完全对这种教学形式和教学方法感兴趣，对发现意想不到的医疗措施中的伦理学领域感到惊奇，并欲想探知。
同时，所有人都希望延长这个实习期的时间和参加其他科室的类似活动。
事后，他们把这种方法学引入到其他的临床实习期中去，达到了自我学习，自我教育的效果。
另外，还有医学生写了这方面的医学博士论文，如1986年9月，该院医学生Bastian 对医学院院长们进行了相关问题的书面调查，并于1987年在他的医学博士论文中叙述归纳了法国医学院医学伦理学的教学现状。
明天的医学继续教育法国医学继续教育协会负责人F．RAPHAEL医师最近撰文提出：“明天医学继续教育”应包括七个方面：1．学习对象：毫无疑问，医学继续教育的重点对象是医生。
2．相互教育：相互教育的方法包括对真实病例和模拟病例的分析，以及开展角色游戏等。
这种教育方法是最适合于提高医生诊治水平之目的的。
3．增进合作：医学继续教育可以增进医生与病人之间的融洽关系，并促进医生竭尽全力明确诊断病人所患疾病的未明之因。
所以可以说，医学继续教育也是对病人的一种贡献。
4．新知识和新技术：医药事业的发展是永不停歇和突飞猛进的。
所以，医学继续教育的任务就是可不断向医生介绍和解释这些新知识和新技术。
5．效果测定：医学继续教育应该教会医生注重目标学习，比如接受良好的实践建议，掌握查阅医学文献的方法，聆听目的性的讲座，等等。
这种目标学习致力于评估用哪种方法才能改善他的实践技能。
此外，目标学习可以检测这些建议与日常工作的一致性是否相符。
6．确定专业框架：医学继续教育必须使理论方法和工作技能相结合，以使每个医生能确定自己的所知、所为；并根据专业状况，告诉他还要补充学习的范围，最终能达到提高他原先所忽视的医疗质量之目标。
医学继续教育必须如此激励医生贯彻这项措施。
7．以证据为基础的医学：以证据为基础的医学由比利时列日医学院提出建立的。
这种方法倡导尽可能努力把临床决策建立在医学研究中最可靠的科学数据（证据）上。
因此，这些医学证据必须来源于系统的临床研究，比如对照性和随机性的实验，或是动态的分析，也可能是横向的比较研究或是创造型的持续不断的研究。
因此，以证据为基础的医学目标可以是所有医生的目标：建立在以真凭实据为基础的医学学科，其唯一的目的是为了更好地为病人治疗。
作者最后强调：在未来的十年里，医学继续教育中的效果测定、确定专业框架及以证据为基础的医学将会得到快速且广泛的发展。
预计在第三个千年之初，人类的希望目标必须能够战胜越来越多的疾病，提高医疗质量及延长病人的生命时间。
这个任务是伟大而艰巨的，但是却可以实现的。
法国里沃姆全科医学教师进修学校简介法国里沃姆全科医学教师进修学校成立于1986年。
自1993年起，它隶属于法国全科医学教师学院领导。
经过多年的发展，它现已成为法国全科医师接受教学培训和提高教学技能的良好场所。
目前，它的学习成员分别是：医学教师和全科医学医院外实习带教导师、继续医学教育辅导员、卫生干部、研究人员及所有现在和未来对全科医学教育感兴趣的人员。
迄今，全法国4000名全科医师中的大多数已参加过它的教学培训活动。
此外，自1993年以来，20多名来自其他国家的医学教师也参与了它的教学工作。
现将有关情况介绍如下：1．举办次数和学习单元：每年举办12次，每次时间持续二天，共有3-4个学习单元，即每年约有35-40个学习单元供选择。
报名学习是开放式的。
但就某些单元来说，则要求学习者事先具备教育学和教学内容等方面的初步知识。
此外，根据有关规定，每人每年的注册学习次数最多为3次。
2．教学方法和教学内容：根据学习对象和学习层次，该学校用多种多样的教学方法开展授课活动，如电化教学、工作讨论、分组实习等。
主要的学习单元内容有：全科医学教学技能，全科医学实习带教技能，实习带教监督—协调员工作技能，全科医学研究与实践评估的技能，全科医学继续教育干部的技能，全科医学专家的技能，全科医学的教学组织工作、原则及技术、教学工作的设计与辅导，全科医学实习的教学原理、评估方法及其鉴定，医学专业第一和第二阶段中的全科医学教育，文献与批判性阅读，文献综述与医学编辑、怎样撰写医学论文，以解决临床问题为基础的学习，以证据为基础的医学，公共卫生，医学伦理学，治疗评估：现状和前景，等等。
3．结果：最初几年，参加学习者主要对教学方法、技能感兴趣。
因为，他们中的许多人都积极参加了继续医学教育培训工作，认为必须使自己的教学技能适应于日常教学工作。
接着，在继续研究带教方法的同时，他们感到需要深化教学内容，扩大知识，掌握真本领。
为此，在1996-1998年期间，共有34人申请教学技能证书考试，其中有29人获得通过，另外5人考试成绩为不及格。
可获得教学技能证书的第4次考试将在2000年举行，考试委员会成员由大学医院中心教师和全科医学教师分别担任。
总之，自1995年以来，除了法国全科医学教师学院和一些有关大学之外，还有对大学医学教育和继续医学教育及相关研究感兴趣的其他教学机构也承担了该校的部分教学工作和教学研究。
此外，自1996年以来，欧洲全科医学教师学院（EURACT，European Academy of teachers in General Practice）每年都参与该校的教学任务；Meck Sharp 与Dohme-Chibret实验室自1986年起就承担起重要的组织工作和教学、设计、辅导及居住等方面的部分费用之支出。
正是由于上述单位的大力支持和财务资助，才使得里沃姆全科医学教师进修学校得以开展工作，不断壮大发展。
医学遗传学考试方法改革的探讨医学遗传学（medical genetics;MG）的教学，为了从应试教育向素质教育转变，皖南医学院对此进行了改革。
1．方法与结果采用学生座谈会、问卷调查、成绩分析等方法，将MG的考试改成闭卷考与开卷写小综述相结合的办法。
既减轻了学生的学习负担，又学会查资料，加深理解与记忆，对他们提高学习兴趣和自身素质大有益处。
最终成绩分析表明，开闭卷考试无显著差异。
2．讨论与建议“开卷考试”方式，即以“研究课题设计”方式来考察学生的探研能力，顺应了从应试型向素质型教育转变的方向；“开卷考”调动了学生的主观能动性，变“要我学”为“我要学”；开卷写小综述占考试总成绩的40%为宜；布置题目应在课程的中段为好；MG的教学，应多讲些基因治疗、人类基因组计划等热点知识，增加学时及多媒体教件。
早期临床教学改革尝试当前，世界各国高等医学教育课程改革趋势之一就是“早期接触临床”。
甚至提出学生入医学院校的第一年、第一周、第一天开始就安排接触临床，了解病人，学会同情病人、关心病人，树立终生为病人服务的专业思想。
而我国，学生入校后在第四学年学习临床课专业和第五学年毕业实习时，才能接触临床、接触病人。
而这时基础课又被搁在一边，与临床课不能有机结合。
中国医科大学对此制订出“5+5”课程模块体系，即临床前期5个课程模块，临床期5个课程模块。
在临床前期模块中，还增加了“临床医学导论”课和社区卫生实践1周，使“早期接触临床”从口号变成了行动。
临床医学导论课程涉及医学史、医学伦理学、社会医学、医学管理学、医学教育学、临床诊断学等内容。
总体框架是以疾病症状学为主体，重建新的教学内容。
课程分医学史篇；医生篇；临床篇。
通过一段时间的实践，教学效果良好。
临床医学导论课教学方式多样化。
如大课讲授、小组讨论、参观医院、病人问诊、社会调查等等。
加上1周社会实践，学生们写出了具体的基层调查报告，极大地激发了学习的热情和兴趣。
硕士生医学微生物学教学的思考中山医科大学微生物学教研室在教学改革中提出了一些看法及建议：一、存在的问题1．教材老化。
医学微生物教学并没有确定的教材，大多使用1991年出版的《现代微生物学》。
而进入九十年代，分子技术的迅猛发展，已经把微生物学推上了一个新的阶段。
旧教材已阻碍了研究生对新生事物的接受。
2．教师知识结构有待调整。
新技术的发展，医学模式的转化，对教师的知识结构提出了更高的要求。
要求教师能涉及自然科学和社会科学两大部分；要求教师不仅要有基础医学和临床医学的专业知识，还要有理论医学方面的知识等等。
二、几点建议1．更新教学内容。
教师必须追踪现代医学科学发展的最新成果，有计划开设高水平的学术讲座，以弥补教材的不足，包括及时更新教材。
2．拓宽学科口径，注重能力培养。
可聘请校内外相关学科的教授讲解其研究领域的最新进展、科研方向；有利于拓宽研究生的知识面。
3．加强学科建设，改善培养环境。
只有高水平的学科才能培养出高质量的人才。
提高教师队伍素质，是培养高质量研究生的根本保证。
我国医学生人格特征研究的回顾与思考人格心理因素是个体行为表现的内在驱动力，是成材的重要因素。
人格影响人的行为，当然也包括人的学习行为和职业行为。
采用卡特尔16PF人格因子量表对一些医学生进行测试表明：男生的聪慧性、稳定性、幻想性和创新性高于男性大学生常模；女生的稳定性、有恒性、幻想性和创新性高于女大学生常模。
低精神质和低情绪性是有利于基础课程学习的人格倾向；心理健康状况中冲动性紧张与学习成绩呈正相关，疑心与妄想对学习成绩呈负影响，其中，疑心与妄想因子主要对医学基础课程学习成绩有明显影响。
尽管医学生人格心理研究是一项极其复杂的问题，但它的重要性、它的价值也很大。
这项研究的最终目的主要是：①用于医学生的入学选择和就业指导，以利他们能顺利完成学业和更好地胜任所选择的职业；②在医学教育过程中有计划、有针对性地营造条件，发展其相应的人格个性，以培养更多的优秀医学人才。
