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电子病历管理办法最新版一、前言随着信息技术的飞速发展，电子病历在医疗服务中发挥着越来越重要的作用。
为加强电子病历的管理，确保病历的真实性、完整性、安全性和可追溯性，提高医疗服务质量，依据国家相关法律法规，特制定《电子病历管理办法最新版》。
本办法旨在规范电子病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等环节，以保障患者权益，促进医疗事业的健康发展。
二、病历保存管理1. 医疗机构应当建立健全电子病历保存管理制度，确保电子病历的长期保存、安全可靠。
2. 电子病历保存应当采用国家认可的技术手段，实现病历数据的实时备份、定期备份和异地备份。
3. 医疗机构应当对电子病历保存设备进行定期检查和维护，确保设备正常运行，防止数据丢失。
4. 电子病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存15年。
特殊病例需延长保存期限的，由医疗机构根据实际情况确定。
5. 医疗机构应当设立专门的电子病历保存场所，确保病历数据的安全、保密和便于查阅。
6. 电子病历保存过程中，医疗机构应当采取有效措施防止病历被篡改、删除和泄露。
7. 医疗机构应定期对电子病历进行整理和归档，确保病历的完整性和可追溯性。
8. 医疗机构应建立健全电子病历销毁制度，对达到保存期限的病历进行合规销毁。
9. 医疗机构应建立电子病历保存管理档案，详细记录病历保存、备份、查阅、销毁等情况，以便于审计和监管。
三、病历书写1. 书写原则（1）及时性：医务人员应当在与患者诊疗活动结束后及时完成病历书写。
（2）真实性：病历内容必须真实反映患者的病情、诊疗经过及医务人员的行为。
（3）完整性：病历应包含所有必要的医疗信息，确保诊疗活动的连续性和完整性。
（4）规范性：病历书写应遵循医学专业知识和医疗文书书写规范。
2. 书写要求（1）字迹清楚，表述准确，不得涂改、伪造。
（2）使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写，除非是公认的标准缩写。
（3）病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗计划及实施情况等。
2024年电子病历管理制度目录第1篇电子病历应用管理规范全文电子病历应用管理规范全文,为保证医患双方合法权益,4月1日起,我国将施行《电子病历应用管理规范(试行)》,电子病历的书写、存储、使用和封存等均需按相关规定进行。
下面是我给你带来的关于电子病历应用管理规范(试行)的相关内容,欢迎阅读。
电子病历应用管理规范(试行)2022年2月15日发布自2022年4月1日起施行第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历(含中医电子病历,下同)应用管理,满足临床工作需要,保障医疗质量和医疗安全,保证医患双方合法权益,根据《中华人民共和国国执业医师法》、《中华人民共和国国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规,制定本规范。
第二条实施电子病历的医疗机构,其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式,包括门(急)诊病历和住院病历。
第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助,并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。
地方各级卫生计生行政部门(含中医药管理部门)负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。
第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件:(一)具有专门的技术支持部门和人员,负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作;具有专门的管理部门和人员,负责电子病历的业务监管等工作;(二)建立、健全电子病历使用的相关制度和规程;(三)具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制;(四)具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力;(五)其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。
电子病历管理制度一、为促进我院电子病历的应用与完善,规范电子病历使用行为,维护电子病历实施各方当事人的合法权益,根据医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定、病历书写基本规范、电子病历基本规范试行及配套文件,结合我院实际情况制定本规定;二、电子病历必须由取得执业医师或助理执业医师资格的医生和取得相应资格的护士填写,由医院分配登录编号和个人密码,登录和使用电子处方的开具,并妥善保管个人的登录信息;严禁将个人登录信息泄漏给他人,造成不良后果的,按有关规定进行处理;三、电子病历采取由信息科设定好统一的格式,任何科室和个人不得擅自更改;四、电子病历要按相关规定及时和保质完成,各科质控小组要定期抽查,发现问题要及时向科室反馈,必要时要向质控科及医务科汇报;五、各种知情同意书打印后由患者或家属签名,但必须要有医生手写签名;六、电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整;七、电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写,无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文;中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行;八、入院记录完成后为保证病史采集的真实性,防止日后出现医患争议,需填写患者个人和病史资料确认书由患者本人或其家属签字予以确认;九、为了保证电子病历的完整性和真实性,避免因粗心大意造成的失误和纠纷,各科质控小组要认真履行职责,检查审核后才归档,质控科负责督促各科质控小组工作和抽查归档病历;十、电子病历打印归档后,原则上不允许借出,如需借出的由科主任签名,并于三天内归还;十一、各医护人员在使用电子病历过程中,若发现有存在缺陷或认为需改进的,要及时向信息科反馈,使电子病历逐步完善;十二、电子病历的保管由信息科与病案室共同负责,前者负责数据形式的电子病历保管,后者负责纸质电子病历的保管;十三、归档后的电子病历禁止进行修改、伪造、隐匿、和删除;十四、发生医疗事故争议时,由我院专职人员将打印的电子病历在电子病历当事人在场的情况下封存;。
电子病历使用管理规定电子病历（Electronic Medical Records, EMR）是指以电子形式记录和储存患者的医疗信息，包括病历、就诊记录、诊断结果等。
随着信息技术的快速发展，电子病历的使用得到了广泛的推广和应用，对于提高医疗服务的质量和效率起到了重要的作用。
为了规范和管理电子病历的使用，许多国家和地区都制定了相应的管理规定，以下将介绍一些常见的规定内容。
一、电子病历的创建和管理权限医院或医疗机构应根据职能和需要，设立相应的电子病历创建和管理权限。
在这些权限的基础上，明确各个岗位和人员对于电子病历的查看、修改、录入等操作权限。
同时，还应有相关的安全措施，确保只有授权人员才能访问电子病历，并能够对其进行操作。
二、电子病历的存储、备份和迁移医疗机构应设立完善的电子病历存储、备份和迁移机制。
电子病历数据应定期进行备份，以防止数据意外丢失或损坏。
同时，电子病历的迁移应满足相关法律法规和监管要求，在保护患者隐私的前提下，确保数据的完整性和安全性。
三、电子病历隐私和安全保护医疗机构和其相关工作人员应严格遵守与电子病历相关的法律法规和隐私保护规定，保护患者的隐私权和个人信息安全。
禁止未经患者同意，私自泄露、传播或使用患者的电子病历信息。
同时，应采取相应的措施，保护电子病历数据的机密性和完整性，防止非法访问、篡改或丢失。
四、电子病历的合规性和规范性电子病历的创建和使用应符合相关法律法规和专业标准。
医疗机构应明确并完善电子病历的标准化、规范化要求，确保电子病历的内容准确、完整和可读性。
此外，还应定期进行电子病历的审核和评估，提高电子病历的质量和可信度。
五、电子病历的合法保存期限电子病历的保存期限应依据相关法律法规和医疗机构的规定。
一般情况下，电子病历的保存期限不低于纸质病历的保存期限。
超过保存期限的电子病历应按规定进行销毁或转移。
六、电子病历的数据共享和互联互通为了提高医疗服务的效率和质量，医疗机构应推动电子病历数据的共享和互联互通。
电子病历管理规范2024一、前言电子病历管理规范2024旨在加强我国医疗机构电子病历的管理，保障患者隐私权益，提高医疗服务质量。
随着信息技术的不断发展，电子病历已成为医疗机构日常工作中不可或缺的部分。
为确保电子病历的完整性、真实性和可追溯性，特制定本规范，适用于各级医疗机构电子病历的保存、书写、归档、查阅、复制及质量管理。
二、病历保存管理1. 医疗机构应建立健全电子病历保存管理制度，确保电子病历在存储、传输、备份、恢复等环节的安全、可靠。
2. 电子病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存15年。
对于特殊病例，如罕见病、疑难病、死亡病例等，保存期限可适当延长。
3. 医疗机构应采取有效措施，防止电子病历在保存过程中被篡改、丢失或泄露。
具体措施包括：（1）实行权限管理，严格限制对电子病历的访问、修改、删除等操作权限；（2）定期对电子病历进行备份，确保数据安全；（3）对重要电子病历实行加密存储，提高数据安全性；（4）建立完善的网络安全防护体系，防止外部攻击导致数据泄露。
4. 医疗机构应定期对电子病历保存设备进行维护、检查，确保设备正常运行，防止因设备故障导致数据丢失。
5. 医疗机构在电子病历保存管理中，应遵循国家有关法律法规，确保患者隐私权益不受侵犯。
本规范为医疗机构电子病历管理提供了基本要求，医疗机构可根据实际情况制定具体实施细则，确保电子病历的管理工作落到实处。
三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时，反映患者病情及诊疗过程；（2）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用模糊不清、容易引起误解的词汇；（3）病历书写应字迹清楚、表述完整，不得随意涂改、撕毁；（4）病历书写应遵循国家卫生健康部门的相关规定，确保病历内容的合规性。
2. 病历书写内容（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业等；（2）主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等；（3）体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等；（4）病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录等；（5）医嘱、药物使用记录、治疗效果及不良反应等；（6）转诊、会诊、出院记录等。
一、目的为规范人民医院电子病历的使用和管理，保障医疗质量和安全，提高医疗服务效率，改善患者就医体验，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于人民医院全体医务人员、医技人员、管理人员、患者及家属。
三、定义1. 电子病历：指以电子形式存储、处理、传输和展示的病历资料。
2. 病历管理员：负责电子病历的收集、整理、存储、备份、恢复和保密等工作。
3. 医疗机构：指人民医院。
四、电子病历管理要求1. 电子病历的建立（1）医务人员应在诊疗过程中及时、准确、完整地记录患者信息、诊断、治疗、护理等病历资料。
（2）电子病历应按照国家标准和医疗机构要求进行格式化、结构化处理。
2. 电子病历的修改（1）医务人员在修改电子病历时，应确保修改内容真实、准确、完整。
（2）修改电子病历应经原记录者确认，并注明修改日期、修改人及修改原因。
3. 电子病历的使用（1）医务人员在诊疗过程中应充分利用电子病历，提高诊疗效率。
（2）电子病历应仅限于医疗机构内部使用，不得外泄。
4. 电子病历的存储（1）电子病历应存储在安全、可靠的存储设备上，确保数据安全。
（2）电子病历应定期备份，并按照国家规定进行数据恢复。
5. 电子病历的传输（1）电子病历传输应采用加密、安全的方式进行。
（2）传输过程中，应确保数据完整、准确、不被篡改。
6. 电子病历的质控（1）医疗机构应建立健全电子病历质控制度，对电子病历的书写、修改、使用、存储、传输等环节进行质控。
（2）质控内容包括病历资料的真实性、完整性、准确性、规范性等。
7. 电子病历的安全等级保护（1）电子病历应按照国家信息安全等级保护要求进行安全等级保护。
（2）医疗机构应制定电子病历安全等级保护方案，落实安全责任。
五、责任与奖惩1. 医务人员应严格遵守本制度，确保电子病历的真实性、完整性和准确性。
2. 医疗机构应定期对电子病历管理情况进行检查，对违反本制度的行为进行处罚。
3. 医务人员因违反本制度导致电子病历质量问题的，应承担相应责任。
门诊电子病历管理规定一、前言为确保门诊电子病历的完整性、准确性和安全性，提高医疗服务质量，根据国家相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。
本规定明确了电子病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封、质量管理等方面的要求，适用于我院门诊电子病历的管理。
二、病历保存管理1. 门诊电子病历应采用我院指定的信息系统进行存储和管理，确保数据安全、稳定、可靠。
2. 信息系统应具备以下功能：（1）自动备份：每日自动对电子病历进行备份，备份数据应存储在安全可靠的环境中。
（2）数据恢复：在数据丢失或损坏时，能够及时恢复至最近一次备份状态。
（3）访问控制：对电子病历的访问进行权限管理，确保只有授权人员才能查看、修改病历。
（4）操作记录：记录所有对电子病历的操作，包括操作人员、操作时间、操作内容等。
3. 门诊电子病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，不少于15年。
4. 保存期满后，经医院批准，可对电子病历进行销毁。
销毁过程应有详细记录，并由负责人签字确认。
5. 门诊电子病历的保存介质应定期检查，发现问题及时处理，确保病历数据的完整性。
6. 严禁任何人擅自删除、修改、泄露门诊电子病历信息，一经发现，将严肃处理。
7. 医院应定期对门诊电子病历保存管理情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。
三、病历书写1. 病历书写要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。
（2）病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱等。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，字迹清楚，不得涂改。
（4）病历书写应采用打印或电子签名，电子签名应具有法律效力。
2. 病历书写时间要求（1）初诊病历应在就诊当日完成。
（2）复诊病历应在就诊当日或次日完成。
3. 病历书写责任（1）初诊病历由接诊医师负责书写。
（2）复诊病历由复诊医师负责书写。
（3）实习医师书写的病历，需由指导医师审阅、修改并签名。
第一章总则第一条为了规范医院电子病历的使用，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于医院内所有科室、部门和医务人员。
第三条本制度旨在规范电子病历的建立、记录、修改、使用、保存、传输、质控和安全等级保护等环节，确保电子病历的真实性、完整性和安全性。
第二章电子病历的定义和内容第四条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗文书。
第五条电子病历内容包括但不限于以下方面：（一）患者基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等；（二）就诊信息：就诊科室、就诊日期、就诊时间、就诊医生、就诊原因等；（三）病历记录：主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、治疗过程、病情变化等；（四）医疗费用信息：药品、诊疗项目、检查检验项目、医疗耗材等费用；（五）其他相关信息：如手术记录、护理记录、医嘱等。
第三章电子病历的管理第六条电子病历的建立、记录、修改、使用、保存、传输、质控和安全等级保护，应遵循以下原则：（一）真实性：电子病历内容必须真实、准确、完整，不得伪造、篡改；（二）及时性：医务人员应在规定时间内完成电子病历的建立、记录、修改等工作；（三）安全性：采取必要的安全措施，确保电子病历的存储、传输和使用安全；（四）保密性：对电子病历内容进行保密，未经患者同意，不得泄露患者隐私。
第七条电子病历的建立、记录、修改、使用、保存、传输、质控和安全等级保护，应由具有相应资质的医务人员负责。
第八条电子病历的修改，应当经修改人签名确认，并注明修改原因和时间。
第九条电子病历的保存，应按照国家档案管理规定，实行电子病历档案管理。
第十条电子病历的传输，应采用加密技术，确保传输过程中的数据安全。
第十一条电子病历的质控，应由医院信息管理部门和医疗质量管理部门共同负责。
医院电子病历管理规定一、概述医院电子病历的管理是为了提高病历数据的存储、传输和交流效率，有效保护医疗信息安全，规范医院电子病历的使用和管理。
以下是医院电子病历管理的规定。
二、病历数据管理1. 病历数据采集与存储(1) 医院应采取合法、科学、安全的方法，对患者病历数据进行采集。
(2) 采集的病历数据应按照规定的格式进行存储，确保数据的完整性和可靠性。
(3) 医院应设置合理的病历数据备份制度，保障数据的安全性和可恢复性。
2. 病历数据传输与交流(1) 医院可以通过内部网络或专用线路，传输病历数据，确保数据的完整性和保密性。
(2) 医院禁止使用非法或未授权的途径传输、交换病历数据。
(3) 在病历数据交流和传输过程中，医院应采取必要的技术措施，防止数据泄露或被篡改。
三、病历访问和使用管理1. 病历查阅与授权(1) 在医务工作需要的范围内，医务人员可以查阅和使用电子病历数据，但必须遵守相关法律法规和保护患者隐私的原则。
(2) 医院应建立明确的病历访问权限管理制度，对医务人员的访问权限进行授权和管理。
2. 病历数据安全与保密(1) 医院应设立完善的病历数据安全管理体系，确保病历数据的机密性和完整性。
(2) 医务人员在使用病历数据时，应严格遵守保密规定，不得泄露或滥用病历数据。
(3) 医院应加强病历数据的防护措施，防止黑客攻击、病毒侵扰等危害病历数据安全的行为。
四、病历归档与保存1. 病历归档(1) 医院应按照规定的归档标准和流程，对电子病历进行分类、整理和归档。
(2) 归档的电子病历应注明相关信息，确保病历的溯源和查找。
2. 病历保存(1) 医院应根据法律法规和医疗行业管理的要求，制定病历保存制度。
(2) 电子病历的保存应满足法定保存期限，并按照规定的方式进行保存，保证病历的可读性和完整性。
(3) 在电子病历保存期满后，医院应制定病历销毁制度，对已过期病历进行安全销毁。
五、病历数据质控1. 病历数据准确性检查(1) 医院应建立电子病历数据质控机制，定期对电子病历数据进行质量检查。
电子病历应用管理条例全文
第一条：为了规范电子病历应用，保障医疗信息的安全性和有
效性，促进医疗信息化的发展，制定本条例。
第二条：电子病历应用是指利用信息技术手段对患者的疾病诊断、治疗、康复等相关信息进行记录和管理的活动。
第三条：电子病历应用的管理应当遵循合法、合规、公正、安
全的原则，保护患者隐私和医疗信息的安全。
第四条：医疗机构应当建立健全电子病历系统，确保电子病历
的真实、完整、准确。
第五条：医疗机构应当制定电子病历数据采集、保存、传输、
使用和处置的规程和安全措施，并进行定期检查和评估。
第六条：医疗机构应当采取合理措施防范电子病历系统被病毒、黑客和其他恶意攻击侵害。
第七条：医务人员在电子病历应用过程中应当严格遵循法律法规和医疗规范，不得篡改、删除、泄露或传播不实病历信息。
第八条：患者有权对自己的电子病历信息进行查询、复制、更正和删除，医疗机构应当提供相应的服务和支持。
第九条：电子病历应用活动需要经过医疗机构批准，并按照规定的程序和标准进行操作，不得随意更改电子病历信息。
第十条：对于违反电子病历应用管理条例的行为，医疗机构应当依法予以处理，并承担相应的法律责任。
第十一条：行政部门应当加强对电子病历应用的监督和管理，加强技术支持和培训，提高医务人员的信息化应用能力。
第十二条：对于非法获取、篡改、泄露或滥用电子病历信息的行为，依法追究法律责任，保护患者的合法权益。
第十三条：本条例自公布之日起生效。
电子病历管理规定（试行）第一章总则第一条为促进本院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫健委《电子病历基本规范（试行）》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》等法律法规，结合我院实际情况制定本管理办法。
第二条本实施细则适用于本院电子病历的建立、记录、使用、保存和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，能够等同实现传统纸质病历的全部功能，包括门（急）诊病历及住院病历。
第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
电子病历的建立应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确、语句通顺、标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期和时间由电子病历系统按年历、月历、日历设定并自动生成，使用阿拉伯数字记录，记录时间应当采用24小时制。
年份应设定为4位数，月、日设定为2位数，时间设定至分钟。
记录格式为“年—月—日-时间”。
第七条电子病历中除门（急）诊病历、检查或检验部分外，一律使用A4大小的纸张。
入院记录、病程记录采用系统设置的格式、版本、字体等。
入院记录、讨论记录及各种知情同意书可单独打印，病程记录必须连续书写。
电子病历要求只能单面打印，打印后发现打印文档中存在错误，必须对电子住院病历内容进行修订后重新打印，禁止直接对电子打印病历进行手写修改，以保证电子文本与打印文本的一致。
患者入院后完成的入院记录、首次病程记录完成签名后须即时打印；转院、转科患者、告病危患者、病情出现急剧变化者、有医疗纠纷倾向者必须即时打印各类医疗文书。
第八条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。
电子病历内容应当按照2010年湖南省卫生厅编写的《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》、《电子病历基本规范（试行）》执行，使用卫健委和省卫生厅统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
第九条电子病历用户的操作类别分为：病历书写（录入）、病历浏览、病历修改、病历管理、病历封存、病历解封、病历检索、质量监控、系统维护等。
第十条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。
电子病历应采用手写签名以确保其法律有效性。
第十一条电子病历系统应按下列原则设置医务人员审查、修改的权限：（一）权限划分原则：1.住院医师可执行病历书写（录入）、浏览、修改等操作。
2.主治医师可执行病历书写（录入）、浏览、修改、病历质量控制等操作。
3.科主任、副主任医师可执行病历书写（录入）、浏览、修改、病历质量控制等操作。
4.质控科、病案室可执行病历管理、浏览、封存、解封、质量监控等操作。
（二）医务人员权限设定：1.医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性，必须妥善保管好自己的用户名及密码，建议定期更改密码，不允许泄露给他人使用。
医生个人对电子病历系统中以本人姓名生成的病历承担相应的法律责任。
2.电子住院病历系统设立三级权限，住院医师级、主治医师、主任医师（包括主任医师、科主任、副主任医师）。
相应级别的权限仅限于修改本人生成的病历及同一科室低于自己级别的病历。
3.新获得本院处方权医师由医务部负责将人员名单、起止时间、科室等内容报送信息中心，由信息中心进行权限维护。
4.本院新入职医师未完成执业医师注册前，由人事科将人员名单报医务部，医务部报信息中心进行维护；每年人事科将职称聘用人员名单报信息中心进行相应职称权限的调整。
5.科室发现医师权限与实际情况不符由本人提出书面申请，经科主任签名、医务部审核后报信息中心进行权限的调整。
6.调离本院、取消或暂停处方权的人员由人事科、医务部出具书面通知报信息中心，信息中心及时取消权限或调整相应权限。
（三）护理人员权限设定：取得护士执业证书的护士可执行护理电子病历的书写（录入）、浏览、修改等操作；护士长或护士长指定的护士可执行护理电子病历的书写（录入）、浏览、修改、病历质量控制等操作；护理、病案室可执行护理电子病历管理、浏览、质量监控等操作。
第十二条电子病历系统应按照卫健委《病历书写基本规范》和2010年湖南省卫生厅编写的《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》所规定的时限设定。
（一）电子住院病历生成时限，按患者到护士站报到，护士完成并维护入住时间为起点，开始自动确定电子住院病历生成时限，同时信息中心必须定期对系统时间进行校对，保证生成时间的准确性。
（二）入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
（三）首次病程记录需由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成；日常病程记录按规定时间完成；抢救记录在抢救结束后6小时内完成。
（四）出院记录在患者出院后24小时内完成；死亡记录于患者死亡后24小时内完成。
第十三条电子病历书写人员应取得我院病历书写资格，试用期医务人员记录的病历，应当经过在我院合法执业的医务人员审阅、修改并予手写签名确认。
第十四条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、联系电话、门诊病历号码、住院病历号码、影像和特殊检查资料号码等），授予唯一标识号码并确保与患者的历次医疗记录相对应。
第十五条电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。
同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。
第十六条电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。
严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。
第十七条电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。
第三章电子病历质量控制第十八条医院实行院级、科室、书写者三级质量控制体系，实行病历质量网络实时监控，发现问题及时反馈、及时解决，持续改进。
质量控制科应根据卫健委《病历书写基本规范》和2010年湖南省卫生厅编写的《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》设定对电子病历的质量监控要点。
第十九条正式实施电子病历前，信息中心应对各级各类医务人员进行培训，经考核合格后方可授权书写、使用电子病历。
第二十条电子病历中涉及表格式病历模板的，应按照2010年湖南省卫生厅编写的《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》的要求设计使用。
第二十一条医务人员应在规定时间内完成电子病历的书写（录入）。
因抢救急危重症患者未能及时书写的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
第二十二条医务人员修改电子病历时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
电子病历的修改应符合下列要求：（一）医务人员登录电子病历系统修改电子病历前，必须确认身份标识；（二）医务人员应按照开放权限修改电子病历，并由修改者进行电子签名后方可生效；（四）必须在电子文本中显示标记元素和所修改的内容，并保留原电子病历版式和内容，保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
第四章电子病历的管理第二十三条建立、健全电子病历安全管理制度和安全稽核制度。
不得利用电子病历牟取不正当利益，不得损害电子病历所涉患者的合法权益。
第二十四条门（急）诊电子病历有医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院电子病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。
第二十五条电子病历系统应当保证并满足医务人员查阅病历的需要，提供灵活多样的检索方式，包括通过病历首页内容查询、病案号查询、未归档病历查询、可支持患者姓名的模糊查询等。
能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。
检索结果具有多种显示或输出形式，包括：病历首页，患者姓名、疾病等索引卡片，完善的入院患者、出院患者、死亡患者、各类疾病等各种所需信息的检索表单。
第二十六条患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（超声、放射等医学影像信息，心电图等）应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。
第二十七条门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。
第二十八条住院电子病历于患者出院时，经上级医师审核确认后归档，归档后由病案室统一管理。
第二十九条归档后的电子病历采用打印纸质版本保存，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式、纸张等，并确保打印出的纸质病历符合长期保存的要求。
第三十条住院电子病历应在患者出院后7日内封存归档。
打印的纸质版本应为电子病历的清洁版本。
以电子数据储存的版本应与纸质版本完全一致。
第三十一条建立电子病历信息安全保密制度，设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。
未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。
第三十二条归档住院电子病历的复印在患者出院后7个工作日起受理，由病案室负责办理。
患者住院期间需复印病历的，应填写病历复印申请书，病区主管医师同意签字，加盖病区印章，由科主任指定专人负责陪同申请人一起到病案室提供相关证明材料办理手续复印病历。
第三十三条受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近亲属或其代理人；（三）为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构；（四）患者授权委托的保险机构。
第三十四条受理复印或者复制电子病历资料的申请，申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件。
受理申请时，应当要求申请人按照以下要求提供材料：（一）申请人为患者本人的，应当提供本人有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明。
（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；（五）申请人为基本医疗保障管理和经办机构的，应当按照相应基本医疗保障制度有关规定执行；（六）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。
