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院感考核标准(2023)引言概述：院感考核标准(2023)是指医疗机构在院感管理方面需要符合的一系列标准和要求。
这些标准旨在保障患者和医护人员的安全，提升医疗质量，防止院内感染的发生。
本文将详细介绍院感考核标准(2023)的内容和要求。
一、院感管理体系建设1.1 制定院感管理制度：医疗机构应建立完善的院感管理制度，包括院感管理组织架构、责任分工、工作流程等内容。
1.2 设立院感管理岗位：医疗机构应设立专门的院感管理岗位，负责院感管理工作的组织、协调和监督。
1.3 开展院感培训：医疗机构应定期组织院感培训，提高医护人员对院感管理的认识和能力。
二、感染监测和报告2.1 建立感染监测系统：医疗机构应建立完善的感染监测系统，监测院内感染的发生情况，及时采取措施。
2.2 实施感染报告制度：医疗机构应建立感染报告制度，对院内感染进行及时报告和分析，及时采取控制措施。
2.3 加强感染监测技术支持：医疗机构应加强感染监测技术的支持，提高感染监测的准确性和及时性。
三、医疗设施和环境管理3.1 确保医疗设施卫生：医疗机构应加强医疗设施的卫生管理，保持医疗环境清洁整洁。
3.2 定期消毒和灭菌：医疗机构应定期对医疗设施和器械进行消毒和灭菌，确保医疗安全。
3.3 加强环境监测：医疗机构应加强环境监测，监测医疗环境的洁净度和空气质量，确保患者和医护人员的健康。
四、医疗废物管理4.1 建立医疗废物管理制度：医疗机构应建立医疗废物管理制度，规范医疗废物的分类、收集、储存和处理。
4.2 加强医疗废物处理技术：医疗机构应加强医疗废物处理技术的支持，采用科学有效的处理方法，防止交叉感染。
4.3 定期进行医疗废物监测：医疗机构应定期进行医疗废物监测，确保医疗废物处理符合相关标准和要求。
五、院感考核评估5.1 制定院感考核标准：医疗机构应制定院感考核标准，明确考核内容、标准和评分标准。
5.2 实施院感考核评估：医疗机构应定期进行院感考核评估，评估医疗机构的院感管理水平和效果。
医院感染管理质量考核标准医院感染管理质量考核标准是评价医院感染管理工作是否达标的重要依据，也是保障患者安全的重要手段。
医院感染管理质量考核标准主要包括以下几个方面：一、感染监测与报告。
医院应建立健全的感染监测与报告制度，对医院内感染病例进行及时监测和报告。
监测内容应包括感染发生率、病原微生物分布情况、感染部位及类型等。
报告应及时准确，确保信息畅通，为感染控制提供科学依据。
二、感染预防与控制。
医院应建立健全的感染预防与控制体系，包括手卫生、消毒灭菌、医疗器械管理、环境清洁等方面的制度和规范。
医护人员应接受相关培训，提高感染控制意识，确保操作规范，防止交叉感染的发生。
三、感染风险评估与管理。
医院应对感染风险进行评估，制定相应的管理措施。
对于高危患者和高危科室，应加强监测和管理，采取有效的预防措施，降低感染风险。
四、医院感染管理团队。
医院应建立专业的感染管理团队，包括感染管理科室、感染管理委员会等。
团队成员应具备相关专业知识和技能，能够有效地开展感染管理工作，保障患者安全。
五、感染管理质量考核。
医院应建立健全的感染管理质量考核机制，定期对感染管理工作进行考核评估。
考核内容应包括感染监测与报告、感染预防与控制、感染风险评估与管理等方面，评估结果作为医院感染管理工作的重要参考。
六、持续改进。
医院应建立持续改进的机制，及时总结经验，改进不足，提高感染管理工作水平。
通过定期的质量评估和内部审查，发现问题，及时采取措施，确保感染管理质量不断提升。
综上所述，医院感染管理质量考核标准是医院感染管理工作的重要依据，对于提高医院感染管理水平，保障患者安全具有重要意义。
医院应严格按照标准要求，不断完善感染管理工作，确保医疗质量和患者安全。
医院感染质量管理与持续改进工作方案一、医院感染管理方针以病人为中心，以质量为保证二、医院感染管理目标保证医疗质量，保障患者安全和医务人员健康。
三、医院感染质量管理标准四、医院感染质量考核标准医院感染漏报率≤20％，医院感染现患率≤10％，医疗器械消毒灭菌合格率≥100%，治疗室空气≤500cfu/m，物表≤10cfu/cm2，医务人员手≤10cfu/cm2，使用中的消毒剂≤10cfu/cm2，不得检出致病菌，灭菌剂必须无菌。
五、医院感染管理与持续改进考核措施1、根据国家有关法律、法则、规划等制定并落实医院感染管理的各项规章制度。
32、医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。
3、落实医院感染的诊断、监测和报告制度。
4、加强对医院感染控制重点部门的管理，包括手术室、消毒供应室等。
5、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离这工作制度。
6、按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或灭菌，加强对消毒药械及一次性医疗用品使用管理，严格外来器械管理。
7、加强手卫生制度的落实。
合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测等。
8、落实院感知识、法律法规和规范的培训9、加强医疗废物的监管工作。
10、做好职业防护，减少职业暴露。
六、医院感染预防与控制质量管理组织业务院长为医院感染质量管理第一责任人，护理部兼职负责全面实施医院感染质量管理、指导、监管、检查、考核和评价医院感染质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改，与多部门质量管理协调配合，完善医院感染管理组织，落实医院感染管理委员会，定期研究医院感染质量管理相关问题。
七、医院感染管理与持续改进考核方法1、科室感控小组不定期自查，并如实记录，发现问题，及时整改。
2、院感科不定期查与指导，对存在的问题及时反馈，督促整改，并落实处罚制度。
3、每月进行院感质量讲评并通报，院感科每月按质量考核结果进行评分。
4、医院感染管理委员会定期对医院感染管理科的工作进行客观评估，医院感染管理部门定期对履职情况进行自我评估，针对存在的问题进行持续质量改进。
急诊科医院感染管理制度第一章总则第一条为了加强急诊科医院感染管理，预防与控制医院感染，提高医疗质量，保障患者和医务人员的安全，根据《医疗机构管理条例》、《医院感染管理办法》等法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于急诊科医务人员的医院感染预防、控制及管理活动。
第三条急诊科医院感染管理应当坚持预防为主、防治结合的方针，实行全面管理、科学管理、规范化管理。
第四条急诊科应当成立医院感染管理组织，明确各成员职责，负责本科室医院感染的预防与控制工作。
第二章医院感染预防与控制第五条急诊科医务人员应当严格执行无菌操作规程，防止病原体传播。
第六条急诊科应当加强医疗器械、药品、血液及血液制品的采购、储存、使用、处理等环节的管理，防止病原体传播。
第七条急诊科应当加强环境消毒工作，保持诊疗环境清洁卫生。
第八条急诊科医务人员应当加强手卫生管理，严格执行手卫生规范，降低医院感染风险。
第九条急诊科应当加强医疗废物的分类、收集、运输、处置等工作，防止病原体传播。
第十条急诊科应当加强抗菌药物的合理使用管理，预防和控制抗菌药物resistant organisms（AMR）。
第三章医院感染监测与报告第十一条急诊科应当建立医院感染监测制度，定期对医院感染发生情况进行调查、分析、评估，提出改进措施。
第十二条急诊科医务人员应当及时发现医院感染病例，并进行报告。
第十三条急诊科应当建立医院感染信息报告系统，确保医院感染信息报告的及时、准确、完整。
第四章医院感染管理培训与教育第十四条急诊科应当定期对医务人员进行医院感染管理培训与教育，提高医务人员的医院感染防控意识。
第十五条急诊科医务人员应当掌握医院感染的基本知识、预防措施、报告程序等内容。
第五章考核与奖惩第十六条急诊科应当建立医院感染管理考核制度，对医院感染预防与控制工作进行定期考核。
第十七条急诊科医务人员在医院感染预防与控制工作中取得优异成绩的，应当给予表彰奖励。
第十八条急诊科医务人员违反本制度的，应当根据情节轻重给予相应的处理。
1、范围本标准规定了医疗机构门诊和急诊科（部、室）（以下简称门急诊）医院感染管理要求、宣教和培训、监测与报告、预检分诊、预防和控制感染的基本措施、基于传播途径的预防措施、医疗废物处置等。
本标准适用于提供门急诊服务的各级各类医疗机构。
2、规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。
凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。
凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
GB 15982 医院消毒卫生标准WS/T 311 医院隔离技术规范WS/T 312 医院感染监测规范WS/T 313 医务人员手卫生规范WS/T 367 医疗机构消毒技术规范WS/T 368 医院空气净化管理规范WS/T 511—2016 经空气传播疾病医院感染预防与控制规范WS/T 512 医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范WS/T 524 医院感染暴发控制指南医疗废物管理条例原卫生部2003年医疗卫生机构医疗废物管理办法原卫生部2003年医院感染暴发报告及处置管理规范原卫生部2009年医疗机构传染病预检分诊管理办法原卫生部2005年3、术语和定义下列术语和定义适用于本文件。
医疗保健相关感染healthcare-associated infection患者或就诊者在诊断、治疗和预防等医疗保健活动中所获得的感染。
呼吸道卫生respiratory hygiene呼吸道感染患者佩戴医用外科口罩、在咳嗽或打喷嚏时用纸巾盖住口鼻、接触呼吸道分泌物后实施手卫生，并与其他人保持1m以上距离的一组措施。
安全注射safe injection对接受注射者无害，使实施注射操作的医护人员不暴露于可避免的危险，注射后的废弃物不对环境和他人造成危害。
安全注射装置safety-engineered devices用于抽取动静脉血液、其他体液或注射药物的无针或有针的装置，通过内在的设计使其在使用后能屏蔽锐器，降低职业暴露的风险。
院感考核标准(2023)引言概述：院感考核标准是指医院感染管理部门根据相关法规和规范制定的对医院院感管理工作进行评估和考核的标准。
2023年的院感考核标准是在前几年的基础上进行了修订和完善，旨在进一步提高医院院感管理水平，保障患者和医务人员的安全。
本文将从五个方面详细介绍2023年院感考核标准的内容。
一、医院院感管理制度1.1 制定和完善院感管理制度：医院应建立完善的院感管理制度，明确院感管理的组织架构、职责分工和工作流程，确保院感管理工作的有效开展。
1.2 制定院感预防控制方案：医院应根据国家和地方的相关法规和规范，制定院感预防控制方案，明确院感预防的具体措施和要求，确保院感管理工作的科学性和规范性。
1.3 定期评估和修订制度：医院应定期对院感管理制度进行评估和修订，根据实际情况和最新的研究成果，及时更新和完善制度，确保其与时俱进。
二、院感监测与报告2.1 建立院感监测系统：医院应建立院感监测系统，对院内感染进行监测和分析，及时发现和控制院内感染的风险，减少院内感染的发生。
2.2 完善院感报告机制：医院应建立健全的院感报告机制，明确院感报告的内容、要求和流程，确保院感信息的及时、准确和完整上报，为院感管理和决策提供科学依据。
2.3 提高院感数据分析能力：医院应加强院感数据的分析和利用，通过数据挖掘和统计分析，发现院感管理中存在的问题和不足，并及时采取措施进行改进。
三、医务人员培训与教育3.1 制定院感培训计划：医院应制定院感培训计划，明确培训的内容和要求，针对不同岗位的医务人员进行针对性的培训，提高其院感管理的意识和能力。
3.2 加强院感培训的实施：医院应加强对院感培训的组织和管理，确保培训的有效性和实施情况的监督，通过培训提升医务人员对院感管理的重视程度和主动性。
3.3 定期评估培训效果：医院应定期评估院感培训的效果，通过考核和反馈，了解医务人员的培训需求和问题，及时进行调整和改进，提高培训的针对性和实效性。
急诊科医院感染管理考核标准
考 核 内 容 分
值 扣分
诊室管理（5分）
1、急诊科、儿科门诊应与普通门诊分开，自成体系，设单独出入口和隔离诊室。
是□ 否□ 1
2、建立预检分诊制度，发现传染病人及疑似传染病人，到指定隔离诊室诊治； 是□ 否□
隔离诊室及时消毒。
是□ 否□
2 3、各诊室保持环境清洁、整齐，开窗通风，建立健全日常清洁、消毒制度； 是□ 否□
抢救室每日空气消毒，有记录。
是□ 否□
1 4、各诊室有流动水洗手设备，或备有手消毒设施。
是□ 否□ 1 诊疗用品清洁、消毒、灭菌（10分）
1、体温计一人一用一消毒，用75%酒精或500mg/L健之素浸泡30min。
是□ 否□ 1
2、血压计袖带、听诊器保持清洁，定期清洗，如有明显污染时及时消毒处理。
是□ 否□ 1
3、各类器械、物品在接触病人前必须消毒或灭菌，灭菌物品上标有灭菌日期和失效期。
是□ 否□ 2
4、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等每日消毒，被血液、体液污染时随时消毒。
是□ 否□ 1
5、急诊抢救器械应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。
是□ 否□ 2
6、急救复苏器械及洗胃机、呼吸机等设备的面罩、螺纹管、各种管道系统、洗胃机储
液瓶等用后要彻底清洗、消毒，干燥保存。
是□ 否□
2 7、诊疗传染病或疑似传染病人用过的物品应达到高水平消毒。
是□ 否□ 1 病房管理（15分）
1、传染病人根据传染途径隔离，与普通病人分室放置。
是□ 否□ 1
2、对所有病人实行标准预防。
是□ 否□ 2
3、对特殊感染（炭疽、气性坏疽、破伤风、朊毒）或高度耐药菌（耐甲氧西林金葡菌
[MRSA]、耐万古霉素金葡菌[VRSA]及耐万古霉素肠球菌[VRE]等)的病人应严密隔离。
是□ 否□
1
4、病室内定时通风换气，必要时空气消毒。
是□ 否□ 1
5、地面每日湿式清扫2次，遇污染时先用1000mg/L健之素倒在污染地面30min 后再用
拖布拖净，然后用500mg/L健之素浸泡拖布30min，洗净悬挂晾干备用。
是□ 否□
1
6、床单位保持清洁，衣服、被服每周更换1-2次，遇污染时立即更换。
是□ 否□ 1
7、禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物、被服，应使用衣被收集袋分类收集。
是□ 否□ 1
8、每日晨晚间护理采用一床一套（巾）湿扫法，扫床套和抹布一床一柜一用，用后浸泡
于250mg/L健之素浸泡30min，清洗晾干备用。
是□ 否□
1
9、弯盘、治疗碗用后立即用500mg/L健之素浸泡30min。
是□ 否□ 1
10、对各类监护仪器每日进行清洁与消毒。
是□ 否□ 1
11、餐具、便器应固定使用，保持清洁，1周消毒2次。
餐具煮沸15min或蒸20min；
便器用1000mg/L健之素浸泡30min。
是□ 否□
1
12、病人出院或死亡后，床单位进行终末处理。
是□ 否□ 1
13、治疗室、办公室、病房、走廊、厕所拖布固定，标志清楚，悬挂晾干，定期消毒。
是□ 否□ 2 治疗室、换药室、注射室医院感染管理（40分）
1、布局合理，洁、污区划分明确，标志明显。
是□ 否□ 1
2、室内清洁、整齐；冰箱及储柜中无私人物品。
是□ 否□ 2
3、有流动水洗手设施，非手触式开关，肥皂干燥保存。
是□ 否□ 2
4、每日用动态空气消毒机进行空气消毒。
是□ 否□
如用紫外线进行空气消毒，应有消毒日期、照射时间、累计时间、操作人等记录； 是□ 否□每2周用酒精棉球擦拭灯管一次。
有擦拭日期记录。
是□ 否□每半年监测一次紫外线强度，强度≥70μw/cm2。
有时间、强度、监测人等记录。
是□ 否□
4
5、抹布用后250mg/L健之素浸泡30min，洗净晾干。
使用时用500mg/L健之素擦拭消毒。
是□否□ 1
6、地面每日湿式清扫2次，遇污染时先用1000mg/L健之素倒在污染地面30min 后再用
拖布拖净，然后用500mg/L健之素浸泡30min，洗净悬挂晾干备用。
是□ 否□
2
7、进行无菌操作时，衣帽整洁，操作前洗手戴口罩，执行无菌操作规程。
是□ 否□ 1
8、无菌物品必须一人一用一灭菌。
是□ 否□ 1
9、一次性无菌物品放入无菌专柜，不得与其他物品混放。
是□ 否□
使用前检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。
是□ 否□
2
10、使用一次性无菌物品时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，立即停用，及时
留取样本送检，详细记录，报告院感科、药剂科和设备科，不得自行作退、换货处理。
是□ 否□ 1 11、无菌物品按灭菌日期依次排放无菌柜内，有取放标识，无过期物品。
是□ 否□ 3 12、压力蒸汽灭菌物品的包外或容器上必须有化学指示胶带； 是□ 否□胶带上有灭菌日期、失效期和操作人签名。
是□ 否□ 2 13、压力蒸汽灭菌物品的包布应清洁、无破损； 是□ 否□包装带无毛边、无线头。
是□ 否□ 2 14、储槽中或无菌容器中的物品，一经打开不得超过24h，打开时必须注明开启时间。
是□ 否□ 1 15、酒精、碘酒、碘伏密闭保存，用后加盖。
1周更换2次，不得添加。
是□ 否□每周容器更换灭菌2次。
是□ 否□ 2 16、抽出的药液、开启的静脉输入用的无菌液体必须注明开启时间，超过2h 不得使用；
启封抽吸的各种溶酶超过24h 不得使用，溶酶瓶上不得插针头与外界相通。
是□ 否□ 2 17、无菌持物钳干保存每4h 更换1次；湿保存1周更换2次器械液，同时高压灭菌容器.是□否□ 1 18、治疗车上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配手消毒液；
每治疗一个病人应洗手或手消毒。
是□ 否□ 3 19、连续使用的氧气湿化瓶、雾化吸入器、呼吸机管道等，每日用500mg/L 健之素浸泡
30min 后刷洗，用毕终末消毒、干燥保存；湿化液用灭菌水。
是□ 否□ 2 20、止血带一人一带一消毒。
用250mg/L 健之素浸泡30min，洗净晾干备用。
是□ 否□ 1
21、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行。
特殊伤 口（炭疽、气性坏疽、破伤风、朊毒）等就地严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不 得进入换药室。
感染性废物放入双层黄色塑料袋中及时焚烧。
器械就地用2000mg/L 健
之素浸泡30min 后清水冲净再用同样浓度、时间消毒一次后送供应室清洗灭菌。
是□ 否□ 4
医院感染的监测（10分）（抽查10份住院病历）
1、出现医院感染散发病例经治医生24h 内上报院感科，并做好科室登记。
是□ 否□ 2
2、出现医院感染暴发（短期出现3例）监控医生12h 内上报院感科，并做好调查登记。
是□ 否□ 1
3、科室医院感染发病率＜10%。
漏报率＜10%。
是□ 否□ 2
4、无菌手术切口感染率≤0.5%。
是□ 否□ 1
5、每天监测健之素或“84”消毒液浓度，健之素使用＜3天。
“84”液需每天更换。
是□ 否□ 1
6、每月对空气、物表、医护人员手进行监测，报告项目齐全、规范。
是□ 否□ 3 医院感染知识培训（5分）
1、 新分配者、研究生、进修生、实习生须岗前培训，考核合格方可上岗。
是□ 否□ 1
2、 医务人员每年参加院感培训不少于6学时。
有培训记录。
是□ 否□ 1
3、对卫生员、配膳员、陪住、探视者进行培训及卫生学管理。
是□ 否□ 1
4、提问医生、护士各2名有关医院感染管理知识。
是□ 否□ 2 抗生素应用管理（10分）（抽查10份住院病历）
1、 有切实可行的抗生素管理制度并贯彻落实。
是□ 否□ 2
2、抗生素应用率＜50% 。
是□ 否□ 1
3、抗生素的应用必须是在已知或怀疑感染的微生物得到临床诊断证实的基础上。
是□ 否□ 1
4、感染病例使用抗生素前应正确采集标本送细菌学检查。
是□ 否□ 2
5、抗生素的联合应用必须是有特殊指征的感染。
是□ 否□ 1
6、正确开展围手术期预防性使用抗生素。
是□ 否□ 2
7、严格控制皮肤、粘膜局部用药。
是□ 否□ 1 医疗废物的管理（5分）
1、 输血完毕后，将血袋送回输血科至少冷藏保存一天。
是□ 否□ 1
2、医疗废物分类收集，标志清楚。
是□ 否□ 2
3、医疗废物交爱卫会统一处理，登记项目齐全。
是□ 否□ 2
总分（100）存在问题已向科主任 □、护士长 □反馈，限 天整改，写出书面整改措施及整改结果，申请医院感染管理科检查验收。
科主任签名：
护士长签名： 检查者： 日期：
整改结果：
检查者： 日期：。
