心脏体格检查

（三）正常心浊音界： 正常心左界自第2肋间起向外逐渐形 成一外凸弧形，直至第5肋间。右界各肋 间几乎与胸骨右缘一致，仅第4肋间稍超 过胸骨右缘。正常成人心相对浊音界如 下表：
表2：
右界（cm） 2~3 2~3 3~4
正常成人心相对浊音界
肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左界（cm） 2~3 3.5~4.5 5~6 7~9

3、意义：发现震颤后应首先确定部位及 来源（瓣膜、大血管或间隔缺损），其 次确定其处于心动周期中的时相（收缩 期、舒张期或连续性），最后分析其临 床意义。见下表。
表1: 心前区震颤的临床意义 ▲
部位
胸骨右缘第二肋间 胸骨左缘第二肋间
时相ห้องสมุดไป่ตู้
收缩期
常见病变
主动脉瓣狭窄（风湿性、先天性、
老年性）
收缩期 肺动脉瓣狭窄（先天性）
：

⑵病理情况下：如高烧、严重贫血、甲 状腺功能亢进与左室肥大均可使心尖搏 动明显增强；反之，扩张型心肌病和急 性心肌梗塞由于心肌收缩力减退，心包 积液、缩窄性心包炎由于心脏与前胸壁 距离增加，以及肺气肿、左侧大量胸水 或气胸等均可使心尖搏动减弱。

⑶注意事项：心尖搏动减弱并不一定代 表心脏收缩功能不全，还应考虑心外因 素。心功能不全的心尖搏动常较弥散、 范围增大。
④二尖瓣型心：当左房与肺动脉段均增大时， 胸骨左缘第 3 肋间心浊音界增大，心腰更为丰 满或膨出，心界形如梨，常见于二尖瓣狭窄， 故称之。 ⑤心包积液：心界向两侧增大且随体位改变。 坐位时心浊音界呈三角形烧瓶样，卧位时心低 部浊音界增宽，为心包积液的特征性体征。 ⑥升主动脉瘤或主动脉扩张：胸骨右缘第 1、2 肋间浊音 界增宽，常伴收缩期搏动。
⑴出现时相：在心室快速充盈期之末，距第二 心音后约0.12~0.18s，为低频低振幅的振动。 ⑵产生原因：由于心室快速充盈末血流冲击室 壁，心肌纤维伸展延长，使房室瓣、腱索和乳 头肌突然紧张、振动所致。 ⑶听诊特点：音调低钝而重浊，持续时间短约 0.04s）而强度弱，在心尖部及其内上方仰卧位 较清楚。
(左锁骨中线距离胸骨中线为8~10cm)
（四）心浊音界各部的组成☆ 1、心脏左界：自第2肋间起，依次为第 2 肋间处相当于肺动脉段，第 3 肋间为左 心耳，第4、5肋间为左心室。 2 、心脏右界：第 2 肋间相当于升主动脉 和上腔静脉，第3肋间以下为右心房。
3、 心上界：第3肋骨前端下缘以上。 4、 心低部浊音区：第2肋间以上，其左 界相当于主动脉结和肺动脉段。 5、 心腰：主动脉与左室交接向内凹陷处。 6、 心下界：由右室及左室心尖部组成。

S2减弱：由于体循环或肺循环阴力降低、压力降低或
血流量减少时均可分别导致第二心音的A2或减弱，如 低血压、主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄和关闭不全。
2、心音性质改变：

⑴单音律： 心肌严重病变时，第一心音失去
原有的低钝性质且明显减弱， S1 、 S2 极相似， 形成单心律。

⑵钟摆律或胎心律：当心率增快，收缩期与
舒张期时限几乎相等， S1、S2均减轻时，听诊 类似钟摆声，提示病情严重，如大面积急性心 肌梗塞和重症心肌炎等。
3、心音分裂

⑴ S1分裂：当左、右心室收缩明显不同步时，
S1的两个成分相距0.03s以上时，可出现S1分裂。 常见于心室电或机械活动延迟，使三尖瓣关闭 明显迟于二尖瓣，，在心尖部或胸骨下缘可清 楚闻及S1分裂。

响，S2分裂的两个成分时距较固定。如先心病房间 隔缺损。

c 、固定分裂：指S2分裂不受吸气、呼气的影
d 、反常分裂（逆分裂）：指主动脉瓣关闭
迟于肺动脉瓣，吸气时分裂变窄，呼气时变宽。S2 逆分裂是病理性体征，见于完全性左束支传导阻 滞
（二）心律：指心脏跳动的节律

1、正常心律：规则。 2、期前收缩：是指在规则心律基础上，突 然提前出现一次心跳，其后的一较长间歇。
⑴根据发生频率：分为频发（＞ 6次/分） 与偶发（＜ 6次/分〉； ⑵根据发生来源：分为房性、交界性和室 性三种；

3、心房颤动：
⑴特点：心律绝对不规则，第一心音强 弱不等和脉搏短绌。 ⑵常见疾病：二尖瓣狭窄、冠心病和甲 状腺功能亢进。

⑵第二心音强度的改变：

S2增强：在体循环阻力增高或血流量增多时，主动脉
瓣关闭有力，振动大，以致 S2 的主动脉瓣成分（ A2 ） 增强。常见于高血压、动脉粥样硬化；在肺循环阻力 增高或血流量增多时，肺动脉压力增高， S2 的肺动脉 瓣成分（ P2 ）亢进，如肺心病、左向右分流的先心病、 左心衰竭。
4、负性心尖搏动：
心脏收缩时，心尖搏动内陷，称负性心尖 搏动，见于粘连性心包炎或心包与周围 组织粘连。
(三)心前区异常搏动▲
1、 胸骨左缘第3~4肋间搏动：见于右心 室持久的压力负荷增加所致的右心室肥 大象征。 2、 剑突下搏动： ⑴右心室收缩期搏动：见于肺气肿患者 或右心室肥大者。 ⑵腹主动脉搏动：常由腹主动脉瘤引起。 ⑶注意事项：上述两种搏动的鉴别。
胸骨左缘3~4肋间
胸骨左缘第二肋间 心尖区 心尖区
收缩期
连续性 舒张期 收缩期
室间隔缺损（先天性）
动脉导管未闭（先天性） 二尖瓣狭窄（风湿性） 重度二尖瓣关闭不全（风湿性与 非风湿性）
4、

心包摩擦感：
⑴触诊部位：胸骨左缘第4肋间为主。 ⑵触诊时相：心动周期的收缩期和舒张 期可触及双相的粗糙摩擦感。 ⑶意义：见于急性心包炎。

2、第二心音（S2）▲
⑴出现时相：在心室的等容舒张期，标志心室 舒张的开始，约在心电图T波终未或稍后。 ⑵产生机制：通常认为是血液在主动脉与肺动 脉内突然减速和半月瓣突然关闭引起瓣膜振动 所致。 ⑶听诊特点：音调较高而脆，强度较S1弱，历 时较短（持续约0.08s），在心低部最响。

3、 第三心音（S3）☆

（五）心浊音界改变及临床意义▲
1、心脏移位： ⑴移向健侧：大量胸水或气胸； ⑵移向病侧：胸膜增厚与肺不张； ⑶心脏横位：大量腹水或腹腔巨大肿瘤使 横膈抬高，
2、心脏本身病变：包括房室增大与心包积 液等。
⑴左心室增大：心浊音界向左下增大，心腰 加深，心界似靴形。见于主动脉瓣病变或高血 压性心脏病。 ⑵右心室增大：心界向左右两侧增大，由于 同时有心脏顺钟向转位，因此向左增大显著； 但不向下。见于肺心病或单纯二尖瓣狭窄等。 ⑶左右心室增大：心浊音界向两侧增大，且 左界向左下增大称普大型。常见于扩张型心肌 病、克山病等。

第五章 胸
部
第二节 心 脏 检 查 （二）
（一）心脏瓣膜听诊区 ☆

定义：心脏各瓣膜开放与关闭时所产生 的声音传导至体表最易听清的部位称心 脏瓣膜听诊区。
正常瓣膜听诊区
1 、二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，又称心 尖区； 2、肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间； 3、主动脉瓣区：在胸骨右缘第2肋间； 4、主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第 3肋间， 又称Erb区； 5 、三尖瓣区：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘 第4、5肋间。
心
脏
检
查
心 脏 检 查 （一）
一、 视诊☆

（一）心前区隆起与凹陷： 1、 心前区隆起：常见原因为先天性 法洛四联症、肺动脉瓣或风湿性二尖瓣 狭窄。 2、 心前区扁平：即扁平胸，见于慢 性消耗性疾病如肺核。 3、 鸡胸、漏斗胸：
（二）心尖搏动
1、正常心尖搏动：位于第五肋间，左锁 骨中线内0.5~1.0cm，搏动范围为 2.0~2.5cm。
三、叩诊
（一）叩诊方法：

以左手中指作为叩诊板指，平置于心前 区拟叩诊的部位；当受检者取坐位时板 指与肋间垂直，若受检者为平卧位则板 指与肋间平行；以右手中指藉右腕关节 活动叩击板指，以听到声音由清变浊来 确定浊音界。
（二）叩诊顺序：
1、先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。 2、左侧在心尖搏动外2~3cm处开始，逐个肋间向 上，直至第2肋间。 3、右界叩诊时先叩出肝上界，然后于其上一肋 间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋 间。 4、对各肋间叩得的浊音界逐一作出标记，并测 量其与胸骨中线间的垂直距离。

3、心底部异常搏动： ⑴胸骨左缘第2肋间收缩期搏动：多见于肺 动脉扩张或肺动脉高压，也可见于少数 正常青年人在体力活动或情绪激动时。 ⑵胸骨右缘第2肋间收缩期搏动：多为主动 脉弓动脉瘤或升主动脉扩张。

二、触诊
（一）触诊方法：
检查者先用右手全手掌开始检查，置于 心前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧 （小鱼际）或示指、中指及环指指指腹 并拢同时触诊，以确定心尖搏动的准确 位置、强度和有无抬举性。

听诊顺序 ☆

通常从心尖区开始至肺动脉瓣区，再依 次为主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区 和三尖瓣区。
听诊内容 ▲
（一）

心率：指每分钟心搏次数。
1、正常心率：60~100次/分。 2 、心动过速：成人心率超过 100 次 / 分， 婴幼儿超过150次/分。 3、心动过缓：心率低于60次/分。
a、电活动延迟：见于完全性右束支传导阻滞。 b、机械活动延迟：见于右心衰、先天性三尖瓣下移畸 形、二尖瓣狭窄或心房粘液瘤等。

⑵ S2分裂： a、生理性分裂：见于青少年。 b、通常分裂：

临床上最为常见，见于右室排血时间延长，使肺 动脉瓣关闭明显延迟（如完全性右束支传导阻滞、 肺动脉狭窄、二尖瓣狭窄等）或左室射血时间缩 短，主动脉瓣关闭时间提前（如二尖瓣关闭不全、 室间隔缺损等）。

（四）心音的改变及其临床意 义：
1、心音强度改变：
⑴第一心音强度的改变： a、 S1增强：常见于二尖瓣狭窄。在心动过速 及心肌收缩力增强时，如高热、贫血、甲亢等 均可使S1 增强。 b、 S1减弱：常见于二尖瓣关闭不全，以及心 肌炎、心肌病或心肌梗塞、心肌衰竭时由于心 肌收缩力减弱均可致S1低钝。 c、 S1强弱不等：常见于心房颤动和完全性房 室传导阻滞。