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医疗机构申请书表设置医疗机构申请书申请机关:设置单位(人):地址:类别名称选址申所有制形式请床位(牙椅) 核服务对象定诊疗科目项投资总额目注册资金(资本)其他提交文件目录:(1) (2) (3) (4) (5)设置单位(人): (章)年月日document management as a breakthrough, and constantly improve the content, active in the application. Government information between the provincial and municipal governments all passed through a network of offices, and six counties (districts) have complete decision-makingservice system and through dial-up internetworking is realized with the city, the City Planning Commission and other 10 departments has been one of the first to achieve a single network with the city. On the Government's website, focus on strengthening the management and operation of the site, update the website in a timely manner, strengthening the network resource sharing. At present, nearly 700 municipal government website page, updated news more than more than6,000. Not long ago, China International e-government technology and application Conference was carried out in the country, "survey of best public services Government website" activities in Pingliang citypeople's Government website in five Northwestern provinces (districts) ranked second, ranked first in the Gansu province. V, infrastructure has made new breakthroughs In 2002 smooth completed organ office building of construction, and decoration and relocation of based Shang, we according to organ construction general planning, demolition hospital within old room 37 between, transformation garden 3600 square meters, new plant lawn 2700 square meters, planting医疗机构申请执业登记注册书设置单位(人) (章)组建负责人 (章)登记号 ?????????????????? (医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字( )第号中华人民共和国卫生部制document management as a breakthrough, and constantly improve the content, active in the application. Government information between the provincial and municipal governments all passed through a network of offices, and six counties (districts) have complete decision-making service system and through dial-up internetworking is realized with the city, the City Planning Commission and other 10 departments has been one of the first to achieve a single network with the city. On the Government's website, focus on strengthening the management and operation of the site, update the website in a timely manner, strengthening the network resource sharing. At present, nearly 700 municipal government website page, updated news more than more than6,000. Not long ago, China International e-government technology and application Conference was carried out in the country, "survey of best public services Government website" activities in Pingliang citypeople's Government website in five Northwestern provinces (districts) ranked second, ranked first in the Gansu province. V, infrastructure has made new breakthroughs In 2002 smooth completed organ office building of construction, and decoration and relocation of based Shang, we according to organ construction general planning, demolition hospital within old room 37 between, transformation garden 3600 square meters, new plant lawn 2700 square meters, planting附表5,1 填表说明1(此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
医疗机构申请执业登记注册书设置单位(人) (章) 组建负责人 (章)登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日中华人民共与国国家卫生与计划生育委员会制填表说明一、封面的填写1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可时专用。
2、设置单位:指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。
3、申请日期:指此表填写完毕报登记机关申请的日期。
二、医疗机构简况及诊疗科目申请表的填写:1、医疗机构名称:指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。
医疗机构的名称应由识别名称与通用名称依次组成。
(请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条)。
2、所有制形式:在后面括号中填写应选项的号码,只能填一个。
3、隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个,所选项目需根据设置单位确定。
例:该医疗机构的设置单位就是省属,那么它的隶属关系填省属(2);若该医疗机构的设置单位就是地区属,它的隶属关系填地区属(3);企事业单位下设医疗机构按此确定,不能笼统地划归其她类(9)中。
4、主管单位名称:即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。
5、服务对象及服务方式:选择相应的选项填在括号中及在相应的选项前打“√”。
6、法定代表人(主要负责人):医疗机构拥有法人地位者,只填写其法定代表人的情况;医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人情况及本医疗机构主要负责人情况。
其中出生年月日栏,应将日期也填报上,专业栏填写所修专业,不要填工作科室专业名称。
7、占地面积:按土地使用证面积填写,如无土地使用证,按实际占用数填写。
8、资金总计:固定资金加流动资金,应与月报表中的资金占用额一致。
9、固定资金:月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。
10、诊疗科目申报表的填写:在相应的诊疗科目一、二级科目前打“√”。
三、人员情况的填写:在每项空格中填写相应项目的人数。
各科人员数填写完后,认真核对,合计准确。
医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制填表说明一、封面的填写1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可时专用。
2、设置单位：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。
3、申请日期：指此表填写完毕报登记机关申请的日期。
二、医疗机构简况及诊疗科目申请表的填写：1、医疗机构名称：指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。
医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。
（请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条）。
2、所有制形式：在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。
3、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。
例：该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属（2）；若该医疗机构的设置单位是地区属，它的隶属关系填地区属（3）；企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类（9）中。
4、主管单位名称：即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。
5、服务对象及服务方式：选择相应的选项填在括号中及在相应的选项前打“√”。
6、法定代表人（主要负责人）：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情况；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人情况及本医疗机构主要负责人情况。
其中出生年月日栏，应将日期也填报上，专业栏填写所修专业，不要填工作科室专业名称。
7、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。
8、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。
9、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。
10、诊疗科目申报表的填写：在相应的诊疗科目一、二级科目前打“√”。
三、人员情况的填写：在每项空格中填写相应项目的人数。
各科人员数填写完后，认真核对，合计准确。
医疗机构申请书表设置医疗机构申请书申请机关:设置单位(人):地址:类别名称选址申所有制形式请床位(牙椅) 核服务对象定诊疗科目项投资总额目注册资金(资本)其他提交文件目录:(1) (2) (3) (4) (5)设置单位(人): (章)年月日document management as a breakthrough, and constantly improve the content, active in the application. Government information between the provincial and municipal governments all passed through a network of offices, and six counties (districts) have complete decision-makingservice system and through dial-up internetworking is realized with the city, the City Planning Commission and other 10 departments has been one of the first to achieve a single network with the city. On the Government's website, focus on strengthening the management and operation of the site, update the website in a timely manner, strengthening the network resource sharing. At present, nearly 700 municipal government website page, updated news more than more than6,000. Not long ago, China International e-government technology and application Conference was carried out in the country, "survey of best public services Government website" activities in Pingliang citypeople's Government website in five Northwestern provinces (districts) ranked second, ranked first in the Gansu province. V, infrastructure has made new breakthroughs In 2002 smooth completed organ office building of construction, and decoration and relocation of based Shang, we according to organ construction general planning, demolition hospital within old room 37 between, transformation garden 3600 square meters, new plant lawn 2700 square meters, planting医疗机构申请执业登记注册书设置单位(人) (章)组建负责人 (章)登记号 ?????????????????? (医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字( )第号中华人民共和国卫生部制document management as a breakthrough, and constantly improve the content, active in the application. Government information between the provincial and municipal governments all passed through a network of offices, and six counties (districts) have complete decision-making service system and through dial-up internetworking is realized with the city, the City Planning Commission and other 10 departments has been one of the first to achieve a single network with the city. On the Government's website, focus on strengthening the management and operation of the site, update the website in a timely manner, strengthening the network resource sharing. At present, nearly 700 municipal government website page, updated news more than more than6,000. Not long ago, China International e-government technology and application Conference was carried out in the country, "survey of best public services Government website" activities in Pingliang citypeople's Government website in five Northwestern provinces (districts) ranked second, ranked first in the Gansu province. V, infrastructure has made new breakthroughs In 2002 smooth completed organ office building of construction, and decoration and relocation of based Shang, we according to organ construction general planning, demolition hospital within old room 37 between, transformation garden 3600 square meters, new plant lawn 2700 square meters, planting附表5,1 填表说明1(此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
医疗机构设置申请设置单位（人）: 筹建负责人（代表人）签字:申请日期:湖北省卫生厅制批准文号:）卫医准字（ ）第（盖章）医疗机构设置申请书被申请机关:填写说明: 1、被申请机关：填写设置审批机关;2、设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;提交文件目录: (7) 设置单位（人）： (章)3、地址填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址;5、名称 填写申请的医疗机构名称;6、 选址 拟设医疗机构所在地的详细地址;7、 所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a .全民b.集体C .私人 d .中外合资（合作）e .其他9、 经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性; 床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数; 10、服务对象：（只能填报一个）a .社会 b .内部11、诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目;12、提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
医疗机构诊疗科目申报表请在（）中划“2”诊疗科目备注代码诊疗科目备注代码( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( )))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))1.2.3.3.3.3.3.3.3.3.3.3.123456789预防保健科全科医疗科内科呼吸内科专业消化内科专业神经内科专业心血管内科专业血液内科专业肾病学专业内分泌专业免疫学专业变态反应专业3. 10老年病专业3.11其他4.4.4.4.4.4.4.4.4.4.4.外科1普通外科专业1. 1肝脏移植项目1. 2胰腺移植项目1. 3小肠移植项目2神经外科专业3骨科专业4泌尿外科专业4.1肾脏移植项目5胸外科专业5.1肺脏移植项目4. 6心脏大血管外科专业4. 6. 1心脏移植项目7烧伤科专业8整形外科专业9其他妇产科妇科专业产科专业计划生育专业优生学专业生殖健康与不孕症专业其他妇女保健科青春期保健专业围产期保健专业更年期保健专业妇女心理卫生专业妇女营养专业其他儿科4.4.4.5.5.5.5.5.5.5.6.6.6.6.6.6.6.7.123456123456(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((())))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))7.7.7.7.7.7.7.7.7.7.7.7.8.8.8.8.8.8.8.9.9.9.9.9.9.9.10.11.11.11.11.11.12.12.12.12.12.12.12.12.12.12.12.12.12.12.123456789新生儿专业小儿传染病专业小儿消化专业小儿呼吸专业小儿心脏病专业小儿肾病专业小儿血液病专业小儿神经病学专业小儿内分泌专业10小儿遗传病专业11小儿免疫专业12其他小儿外科小儿普通外科专业小儿骨科专业小儿泌尿外科专业小儿胸心外科专业小儿神经外科专业其他123456123456儿童保健科儿童生长发育专业儿童营养专业儿童心理卫生专业儿童五官保健专业儿童康复专业其他眼科耳鼻咽喉科耳科专业鼻科专业咽喉科专业其他口腔科牙体牙髓病专业牙周病专业口腔粘膜病专业儿童口腔专业口腔颌面外科专业口腔修复专业口腔正畸专业口腔种植专业口腔麻醉专业丨口腔颌面医学影像专业口腔病理专业；预防口腔专业.其他123412345678910111213医疗机构诊疗科目申报表请在（）中划“2”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( )))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))13.皮肤科13. 1皮肤病专业13. 2性传播疾病专业13.3其他14.15.15.15.15.15.15.15.15.15.16.16.16.16.16.16.16.16.17.18.19.20.21.22.23.23.23.23.23.23.23.24.25.26.27.123456781234567123456医疗美容科精神科精神病专业:精神卫生专业I药物依赖专业 -精神康复专业）社区防治专业i临床心理专业'司法精神专业1其他传染科肠道传染病专业:呼吸道传染病专业:肝炎专业-虫媒传染病专业）动物源性传染病专业i蠕虫病专业'其它结核病科地方病科肿瘤科急诊医学科康复医学科运动医学科职业病科职业中毒专业:尘肺专业I放射病专业-物理因素损伤专业）职业健康监护专业i其他临终关怀科特种医学与军事医学科麻醉科疼痛科28.重症医学科30.医学检验科30. 1临床体液、血液专业30. 2临床微生物学专业30. 3临床化学检验专业((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))30. 4临床免疫、血清学专业30. 5临床细胞分子遗传学专业30.6其他31.32.32.32.32.32.32.32.32.32.32.123456789病理科医学影像科X线诊断专业CT诊断专业磁共振成像诊断专业核医学专业超声诊断专业心电诊断专业脑电及脑血流图诊断专业神经肌肉电图专业介入放射学专业32. 10放射治疗专业32. 11其他50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.51.51.51.51.51.51.51.52.123456789101112131415161718123456中医科内科专业外科专业妇产科专业儿科专业皮肤科专业眼科专业耳鼻咽喉科专业口腔科专业肿瘤科专业I骨伤科专业肛肠科专业；老年病科专业.针灸科专业■推拿科专业 .康复医学专业i急诊科专业 '预防保健科专业；其他民族医学科维吾尔医学藏医学蒙医学彝医学傣医学其他中西医结合科拟配置仪器设备申请设置提交的文件证件资料等核准主要事项批准文号（）卫医准字（）第（）号类别: 名称: 经营性质: 选址: 床位（牙椅）: 投资总额: 注册资金: 服务对象: 诊疗科目:审人丿意、签字:主领丿意、签字:设置医疗机构审核意见表名称: 选址: 床位（牙椅）: 服务对象: 服务方式: 所有制形式: 经营性质: 诊疗科目:法定代表人（主要负责人）: 备注:初审部门意见签字:主管领导意见签字:（厅）局长签字:设置医疗机构批准书批准文号: 字〔〕经核准同意按照下列事项设置医疗机构:别: 称: 址:经营性质: 床位（牙椅）: 服务对象: 诊疗科目: 投资总额: 其他:本批准书有效期至日止。
附表9医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制填表说明封面的填写1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、设置单位（人）：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。
3、组建负责人：指医疗机构现任负责人。
4、登记号：即医疗机构代码。
按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
除“诊所、卫生所、医务室、卫生站、村卫生室（所）”为12位码外，其他医疗机构为18位码。
5、申请日期：指注册书上交卫生行政主管部门的日期。
6、批准文号：由省、各市（地）卫生行政主管部门统一编号填写。
二、医疗机构简况的填写：1、医疗机构名称：指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。
医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。
（请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条）。
2、医疗机构性质：只能填一个。
3、所有制形式：在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。
4、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。
例：该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属（2）；若该医疗机构的设置单位是地区属，它的隶属关系填地区属（3）；企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类（9）中。
5、医疗机构类别：只能填一个。
6、医疗机构等级：已参加医院评审的医疗机构填写评审结果，尚未评审的医疗机构填写“尚未评审”。
7、设置单位：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。
8、设置单位性质：只能填一个。
9、主管单位名称：即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。
10、服务对象：只选择一项填在括号中。
11、法定代表人（主要负责人）：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情况；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人情况及本医疗机构主要负责人情况。
医疗机构申请执业登记注册表（医院）设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日玉林市卫生局制填表说明一、封面的填写1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可时专用。
2、设置单位：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。
3、申请日期：指此表填写完毕报登记机关申请的日期。
二、医疗机构简况及诊疗科目申请表的填写：1、医疗机构名称：指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。
医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。
（请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条）。
2、所有制形式：在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。
3、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。
例：该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属（2）；若该医疗机构的设置单位是地区属，它的隶属关系填地区属（3）；企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类（9）中。
4、主管单位名称：即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。
5、服务对象及服务方式：选择相应的选项填在括号中及在相应的选项前打“√”。
6、法定代表人（主要负责人）：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情况；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人情况及本医疗机构主要负责人情况。
其中出生年月日栏，应将日期也填报上，专业栏填写所修专业，不要填工作科室专业名称。
7、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。
8、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。
9、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。
10、诊疗科目申报表的填写：在相应的诊疗科目一、二级科目前打“√”。
三、人员情况的填写：在每项空格中填写相应项目的人数。
各科人员数填写完后，认真核对，合计准确。
1、职工人数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。
附表1设置医疗机构申请书设置单位（人）：（章）年月日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
附表2设置医疗机构审核意见表设置医疗机构批准书批准文号: 字〔〕号____________________:经核准同意按照下列事项设置医疗机构:类别:名称:选址:经营性质：床位(牙椅):服务对象:诊疗科目:投资总额:其他:本批准书有效期至年月日止。
批准机关: (章)年月日注：本批准书应向上级卫生行政部门备案，上级卫生行政部门则有权在30日内纠正本批准书。
填写说明：“批准文号”依据当年批准设置的流水号单独编号。
设置医疗机构备案书卫生局：经我单位研究决定，设置一所为服务的医疗机构，该医疗机构选址在；投资总额为。
请予以备案，并请核定以下项目：类别：名称：诊疗科目：床位（牙椅）：其他备案单位：（章）年月日附表5设置医疗机构备案回执：编号：年月日报我局的《设置医疗机构备案书》收到并已备案。
核定项目如下：类别：名称：诊疗科目：床位（牙椅）：其他：此复卫生局（章）年月日附表6医疗机构设置备案处理意见书卫生厅（局）：你厅（局）提交的关于设置审批的备案报告收悉，根据有关规定，提出如下意见：签章：年月日。
附表5医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）文成县某某卫生院（章）组建负责人赵某某（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制附表5—1填表说明1.此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用。
2.医疗机构代码为22位码。
3.附表5-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4.附表5-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5.附表5-2服务对象：填写要求同4。
6.附表5-2法定代表人：医疗机构拥有法人单位的，只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
7.附表5-3在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。
8.附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9.附表5-3只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10.附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。
11.附表5-4-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。
包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。
不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。
“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12.附表5-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。
医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。
13.附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”，“中药人员”，“西药人员”，“检验人员”，“护理人员”，“放射技术人员”，“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。
附表1
设置医疗机构申请书
设置单位（人）：（章）年月日
填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
备注：申请单位或个人提交卫生行政部门
附表2
设置医疗机构审核意见表
附表3
资信证明
注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。
备注：申请单位提交
附表1：
医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称（章）
设置单位（人）（章）
法定代表人（章）
（主要负责人）
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)
申请日期年月日
批准文号字（）第号
中华人民共和国卫生部制
医疗机构简况
登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（）
⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属⑷省辖市区、地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属⑺乡(镇)属⑻村属⑼其它（）
主管单位名称
服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+ 境外人员（）医疗机构地址
服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他
备注
人员情况
技术学历结构
年龄结构
仪器设备情况
* 1、区县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数。
2、地段医院、乡镇卫生院填写2000元以上设备件数。
3、其他医疗机构填写500元以上设备件数。
提交文件、证件和上级主管部门意见
审查、主管领导意见、局长核批
核准登记事项
附表2：
医疗机构法定代表人签字表
附表3：
医疗机构法定代表人任职证明
卫生局：
兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在XXX医院担任院长职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。
该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。
兼任其他职务情况：无
特此证明
人事主管部门（章）上级主管部门（章）
年月日注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。
附表4：
法定代表人（负责人）履历表。
