第二十四章急性腹膜炎病人的护理【大纲】
第一节解剖生理概要
（一）解剖
1.壁层腹膜——贴附于腹壁、横膈脏面和盆壁内面；
2.脏层腹膜——覆盖于内脏表面，成为其浆膜层。
【壁层腹膜】受体神经支配，对各种刺激敏感，痛觉定位准确。
腹前壁腹膜在炎症时，可引起局部疼痛、压痛及反射性腹肌紧张——诊断腹膜炎的主要临床依据。
【脏层腹膜】
神经支配属于自主神经，对牵拉、胃肠腔内压力增高及炎症、压迫等刺激较为敏感，性质常为钝痛，定位较差，多集中于脐周腹中部；
严重刺激——心率减慢、血压下降和肠麻痹等。
怎么理解——
【西游记】三盗芭蕉扇
【腹膜腔】
壁层和脏层腹膜之间的潜在腔隙——人体最大的体腔。内有75～100ml黄色澄清液体，起润滑作用。
（二）生理
双向半透性膜；
能向腹腔内渗出少量液体，含淋巴细胞、巨噬细胞和脱落的上皮细胞。
生理作用：
1.吸收和渗出
能吸收腹腔内的积液、血液、空气和毒素等。特定情况下可作为给药途径。
急性炎症时，腹膜分泌大量的渗出液以稀释毒素和减少刺激。
2.润滑。
3.防御：淋巴细胞和吞噬细胞。
4.修复——“双刃剑”。
利——渗出液中的纤维蛋白沉积在病变周围，使炎症局限并修复受损组织；
弊——形成腹腔内广泛的纤维性粘连如使肠管成角、扭曲或成团块，引起粘连性肠梗阻。
第二节急性腹膜炎
（一）分类
A.按临床经过——急性、亚急性和慢性；
B.按病因——细菌性与非细菌性；
C.按累及范围——弥漫性与局限性；
D.按发病机制——原发性与继发性。
（三）病理生理
腹膜充血、水肿，失去原有光泽；
随之产生浆液性渗出液，含大量吞噬细胞、中性粒细胞，加之坏死组织、细菌与凝固的纤维蛋白，使渗出液变混浊成为脓液——黄绿色、稠厚、有粪臭味。
转归：
①炎症局限——形成局限性腹膜炎，或脓肿。
②粘连，严重者粘连扭曲成角——粘连性肠梗阻。
③趋于恶化——腹膜严重充血水肿并渗出大量液体，引起脱水和电解质紊乱、血浆蛋白降低、贫血，加之发热、呕吐；腹内脏器浸泡在脓性液体中，肠管麻痹，形成麻痹性肠梗阻，肠腔内大量积液，使血容量明显减少；细菌入血、毒性介质不被清除；肠管扩张、胀气，使膈肌抬高而影响心肺功能，加重休克，甚至导致死亡。
（四）临床表现
1.腹痛——最主要：剧烈，持续性，难以忍受。
2.恶心、呕吐：腹膜受刺激引起反射性恶心、呕吐，呕吐物多为胃内容物；并发麻痹性肠梗阻时，可吐出黄绿色胆汁，甚至棕褐色粪汁样物。
3.感染中毒，甚至休克症状。
4.体温、脉搏变化
体温升高、脉搏加快。
注意——年老体弱者体温可不升高，但脉搏多加快。
若脉搏快而体温反而下降——病情恶化的征象之一。
5.体征——十分重要！
（1）视——
急性病容，双下肢屈曲，不喜动，腹部拒按。
腹胀明显，腹式呼吸运动减弱或消失。腹胀加重——病情恶化的一项重要标志。
（2）触——
腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张——腹膜炎的标志性体征——腹膜刺激征。
胃肠、胆囊穿孔时可呈“板状腹”。
（3）叩——
胃肠胀气——鼓音；
胃肠穿孔时肠内气体移至膈下——肝浊音界缩小或消失；
腹腔内积液较多——移动性浊音。
（4）听——肠鸣音减弱或消失。
（五）辅助检查
1.血常规
白细胞计数及中性粒细胞比例增高；
病情危重或机体反应能力下降者——白细胞计数可不升高，仅中性粒细胞比例增高，甚至有中毒颗粒出现。
2.影像学
①X线：立位腹平片——小肠普遍胀气并有多个小液平面——肠麻痹征象；胃肠穿孔——膈下游离气体。
②CT——对实质性脏器病变的诊断。
③B超——腹腔积液。
3.B超引导下腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗液的性质
——病因（总结TANG）
（六）治疗原则
1.非手术
半卧位、禁食、持续胃肠减压、纠正水电解质紊乱、抗生素、镇静、镇痛等。适应症：
A.病情较轻或病程较长超过24小时，且腹部体征已减轻或炎症已有局限化趋势；
B.伴有严重心肺疾病，不能耐受手术；
C.原发性腹膜炎。
2.手术——多数继发性腹膜炎。
探查和确定病因、处理原发病变部位、彻底清理腹腔、充分引流。
第三节腹腔脓肿
继发于急性化脓性腹膜炎，或腹腔内手术后。
膈下脓肿和盆腔脓肿多见。
一、膈下脓肿
（一）病因、病理
平卧位时，左膈下间隙处于较低位——易积聚于此。
脓毒血症；
可引起反应性胸腔积液，或引起胸膜炎、脓胸；
脓肿腐蚀穿透消化道管壁——反复出血、肠瘘或胃瘘。
（二）临床表现
1.全身：
发热：弛张热——持续高热或中等发热。
脉率快，舌苔厚腻，逐渐出现乏力、消瘦、厌食、盗汗等。
白细胞计数和中性粒细胞比例增加。
2.局部：
脓肿部位持续性钝痛，常位于近中线肋缘下或剑突下。
刺激膈肌——呃逆。
影响至胸膜、肺——胸腔积液和盘状肺不张，气促、咳嗽、胸痛等。
严重时出现皮肤局部凹陷性水肿，皮温升高。
X线——患侧膈肌升高，随呼吸活动受限或消失，肋膈角模糊，或胸腔积液。诊断性穿刺——抽脓、冲洗脓腔、注入抗生素。
