气管插管知情同意书模板

成都市第二人民医院

气管插管和机械通气知情同意书

姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号

诊断

医师告知 【医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下诊疗方法或/和手术方式（包括气管插管和机械通气及其替代治疗方案）：

【拟行操作名称】 气管插管和机械通气

【目的】1.改善呼吸功能，维持生命体征，为解除诱发加重因素争取时间；2.其它：

【拒绝本次操作可能发生的后果】：

【患者自身存在高危因素】_______________________________________________________

【本操作潜在风险、可能发生的并发症】

气管插管：

1. 刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停；

2. 口腔局部损伤和牙齿脱落；

3. 咽部感染、喉头水肿及声带损伤；

4. 气管软骨脱位；

5. 误吸、肺部感染和肺不张；

6. 粘液栓、痰栓等引起急性气道阻塞；

7. 误入食道；

8. 插管失败；

9. 其它：

机械通气：

1. 呼吸机诱发的肺损伤，相关性肺部感染；

2. 患者不能脱离呼吸机，呼吸机依赖；

3. 血流动力学不稳定，血压下降，心律失常， 心功能衰竭等循环功能障碍；

4. 患者与呼吸机不同步，致呼吸困难，呼吸功能衰竭继续加重；

5. 病人需要约束治疗；

6. 皮下气肿、纵膈气肿和气胸等；氧中毒；

7. 气管食管瘘；

8. 其它： 我们将以高度的责任心，认真执行操作规程，做好抢救物品的准备及操作过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保操作完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。

放弃抢救治疗知情同意书

抢救治疗知情同意书

本人代表全体家属，就患者的抢救措施作出以下决定：

1.同意气管插管；

2.同意气管切开；

3.同意死亡前胸外按压；

4.同意呼吸肌辅助呼吸；

5.同意升压药物（肾上腺素、阿拉明、多巴胺、异丙肾上腺素）、呼吸兴奋剂（可拉明、洛贝林）等抢救药物；

6.同意只补液不给任何药物（补液包括葡萄糖注射液、生理盐水注射液、葡萄糖生理盐水注射液）；

7.同意营养支持（口服及静脉药物）；

8.同意吸氧；

9.同意雾化吸入、止咳化痰；

10.同意急诊外科手术。

本人及家属愿意承担以上决定的一切后果，签名为证。

患者家属签名：______ 与患者关系：______

谈话医师：______ 主治以上医师：______

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气管插管战板滞通气知情共意书籍

患者姓名 性别 年龄 病历号

徐病介绍战治疗修议

医死已告知患者有 ，需要举止气管插管战板滞通气.

板滞通气的脚段：革新呼吸功能，保护死命体征，为排除诱收加沉果素争与时间.

脚术潜正在危害战对于策：

医死告知患者气管插管战板滞通气大概爆收的一些危害，有些不罕睹的危害大概不正在此列出，简直的支配根据分歧病人的情况有所分歧，医死已告知患者及家属可与患者的医死计划有闭患者支配的简直实质，如果有特殊的问题可与患者的医死计划.

1.尔明白所有麻醒皆存留危害.

2.尔明白所有所用药物皆大概爆收副效率，包罗沉度的恶心、皮疹等症状到宽沉的过敏性戚克，以至危及死命.3.尔明白此支配大概爆收的危害战医死的对于策：

气管插管：

1）刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停；

2）心腔局部益伤战牙齿脱降；

3）吐部熏染、喉头火肿及声戴益伤；

4）气管硬骨脱位；

5）误吸、肺部熏染战肺不弛；

6）粘液栓、痰栓等引起慢性气讲阻塞；

7）误进食讲；

8）插管波折；

板滞通气：

1）呼吸机诱收的肺益伤，相闭性肺部熏染；

2）患者不克不迭摆脱呼吸机，呼吸机依好；

3）血流能源教不宁静，血压低沉，心律得常，心功能衰竭等循环功能障碍；

4）患者与呼吸机分歧步，致呼吸艰易，呼吸功能衰竭继承加沉；

5）病人需要拘束治疗；

6）皮下气肿、纵膈气肿战睦胸等；氧中毒；

7）气管食管瘘；

4.尔明白如果患者患有下血压、心净病、糖尿病、肝肾功能不齐、静脉血栓等徐病大概者有吸烟史，以上那些危害大概会加大，大概者正在术中大概术后出现相闭的病情加沉大概心脑血管不料，以至牺牲.

5.如果患者的体位不当大概不遵医嘱，大概效率支配效验.

特殊危害大概主要下危果素

尔明白根据尔的病情，大概出现以下特殊的并收症大概危害：

一朝爆收上述危害战不料，医死会采与主动应付于步伐.

患者知情采用

 尔的医死已经告知尔将要举止的支配办法、此次支配及支配后大概爆收的并收症战危害、大概存留的其余治疗要领而且解问了尔闭于此次支配的相闭问题.

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.专业.整理. ICU气管插管知情同意书

姓名：___ 性别： __ 年龄：__岁 住院号：____

临床诊断： 拟行操作：

目 的：保证气道通畅、防止缺氧窒息

本操作由经过严格训练的医务人员完全按医疗规范和常规进行操作治疗。在一般情况下均能顺利完成。但接受治疗者均为危重患者，合并其它疾病，且因个体差异及某些不可预测的因素，插管过程中可能出现下列情况：

1、牙齿松动或脱落；

2、口、咽、喉部损伤，出血、窒息；

3、插管后损伤声带，气管狭窄，声门水肿等；

4、气管穿孔、气管食管瘘；

5、恶性心律失常，呼吸、心跳骤停；

6、气管插管失败，必要时需紧急气管切开置管；

7、拔管困难，需气管切开；

8、气道开放后的肺部感染；

9、其它：

。

我们根据国家有关法律法规规定，充分尊重患者或其家属知情权，特此告知。对于气管插管过程中可能出现的上述医疗意外及并发症，家属充分理解并同意接受，并承担上述情况导致的后果。院方将以高度的责任心，积极地尽力给予预防和治疗。

签 名：

与患者的关系：

年 月 日

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年 月 日

ICU住院诊治知情书

姓名：____________性别：_____年龄：_____住院号：____________

临床诊断：_______________________________________________

目前患者病情危重，随时有生命危险，需要转入加强治疗中心(ICU)抢救治疗。由于ICU的工作性质不同于普通病房，现向患者 或代理人告知有关事项：