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紧急气管插管知情同意书

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紧急气管插管知情同意书

姓名： 性别： 年龄： 科室： 病案号：

疾病介绍和治疗建议：

医师已告知我/家属, 患者患有

，目前病情危重，呼吸衰竭随时可能危及生命，建议于 年 月 日 时

分进行紧急气管插管。目的是建立人工气道以保证患者呼吸道的通畅，为患者下一步抢救治疗打下基础。

医师告诉我/家属本次气管插管潜在风险有：

医师告知我/家属气管插管可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的气管插管方式根据不同病人的情况可能有所不同，医师已告知患者及家属可与患者的主管医师讨论有关患者操作的具体内容，如果有特殊的问题可与主管医师讨论。

1.我/家属理解任何一种气管插管方式都可能存在一定的风险。

2.我/家属理解在气管插管操作中有可能应用一些药物，而任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命等。

3.我/家属理解此次操作可能发生的风险：

⑴呕吐、反流、误吸、肺部感染和肺不张、甚至窒息死亡；

⑵气管插管导致反射性心律失常，甚至呼吸心跳骤停；

⑶牙齿损伤脱落，口唇、舌、咽喉、声带、气管和支气管损伤，环杓关节脱位，颈椎脱位；

⑷喉头水肿，声带麻痹、声音嘶哑，失声，喉痉挛，气管痉挛，支气管痉挛；

⑸粘液栓、痰栓等引起急性气道阻塞；

⑹气管插管困难时，可能需要进行紧急气管切开术，缺氧时可能危及生命。

⑺因肺换气功能障碍导致的低氧血症，气管插管后不能改善，甚至可能加重。

⑻误入食道；插管失败；

⑼其他目前尚无法预计到的风险。

医师告诉我除了上述风险外，根据我个人的情况，可能出现的特殊风险或主要高危因素有：

患者/授权委托人/法定监护人/患者亲属知情选择：

1. 我/家属已如实向医师告知患者的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

2. 我/家属知道气管插管是创伤性治疗手段，我/家属可以放弃气管插管或选择其他治疗手段，也知道由此可能带来的不良后果及风险。

3. 麻醉医师已经告知患者将要进行的操作方式、此次气管插管及气管插管后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他替代医疗方案及优缺点并且解答了我/家属关于此次气管插管的相关问题。经过慎重考虑，我/家属明确表示同意接受本次气管插管。

4. 我/家属理解气管插管需要多位医务人员共同进行，操作前我/家属并未得到操作百分之百成功的许诺，如有意外，我/家属授权医师在操作中可以根据患者的病情对预定的操作方式做出调整。

5. 如果出现手术并发症，我理解这可能是医学技术的局限性或个体病情差异所致，我授权医师及时处置并承诺承担所有治疗费用，如有争议，我知道应通过协商、行政调解、第三方调解、鉴定或诉讼等方式依法解决。

患者签名 签名日期 年 月 日

授权委托人/法定监护人/亲属签名 关系 签名日期 年 月 日

医师陈述：

我已经详细告知患者及家属紧急气管插管的目的、必要性及可能发生的意外和并发症，并且解答了患者及家属关于紧急气管插管的相关问题。

医师签名 签名日期 年 月 日

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护理操作知情同意书三篇

护理操作知情同意书三篇

第 1 页 共 11 页 护理操作知情同意书三篇

篇一：护理技术操作知情同意书

姓名 性别 年龄 岁 科室 床号

住院号/ID

保护性约束的知情同意书

目的：□ 防止患者自行拔除重要的管道﹙如气管插管、胸腔闭式引流、脑室外引流管、其它 ﹚

□ 限制不合作患者肢体或自身活动，防止自伤或伤人，确保安全及各项治疗护理顺利完成。

约束过程中有可能出现以下并发症：

□ 约束部位组织缺血产生张力性水泡

□ 约束部位循环不良约束部位皮肤损伤

□ 约束部位组织皮下出血﹙瘀斑﹚

□ 使用全身约束时有可能影响呼吸，甚至窒息

□ 其它

患者本人或亲属及其关系人意见：

我﹙我们﹚已经清楚该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，□ 本人自愿接受□ 同意对 实施该项护理技术操作。对于可能发生的上述情况，表示理解。

患者 ；电话 ；

第 2 页 共 11 页 年 月 日

患者亲属 ；与患者关系： 电话： ；

年 月 日

患者关系人： ；与患者关系： 电话： ；

年 月 日

备注

护士签名 日期时间

压疮风险护理知情同意书

压疮风险程度：Braden压疮风险评估分值﹙ ﹚

□ 极高风险﹙9分以下﹚ □ 高风险﹙10-12 分﹚ □ 中度风险﹙13-15分﹚

目前存在的高危因素：□ 病情危重 □ 昏迷 □ 活动严重受限 □ 被迫体位 □ 使用矫形器高位截瘫 □ 恶液质 □ 极度营养不良 □ 肿瘤晚期需长期卧床 □ 高度水肿 □ 严重腹泻、大小便失禁 □ 其它

放弃抢救治疗知情同意书

放弃抢救治疗知情同意书

放弃抢救治疗知情同意书

抢救治疗知情同意书

本人代表全体家属，就患者的抢救措施作出以下决定：

1.同意气管插管；

2.同意气管切开；

3.同意死亡前胸外按压；

4.同意呼吸肌辅助呼吸；

5.同意升压药物（肾上腺素、阿拉明、多巴胺、异丙肾上腺素）、呼吸兴奋剂（可拉明、洛贝林）等抢救药物；

6.同意只补液不给任何药物（补液包括葡萄糖注射液、生理盐水注射液、葡萄糖生理盐水注射液）；

7.同意营养支持（口服及静脉药物）；

8.同意吸氧；

9.同意雾化吸入、止咳化痰；

10.同意急诊外科手术。

本人及家属愿意承担以上决定的一切后果，签名为证。

患者家属签名：______ 与患者关系：______

谈话医师：______ 主治以上医师：______

气管切开知情同意书【范本模板】

气管切开知情同意书【范本模板】

潍坊医学院附属医院

特殊检查（治疗)知情同意书

科室: 住院号：

患者： 因病住 病区 床，

现在诊断（拟诊）为 建议实施 气管切开 检查（治疗)，现将检查（治疗）的目的、可能出现的并发症及风险向患者和(或）患者代理人说明：

一、检查（治疗)的目的

1、纠正低氧血症及二氧化碳潴留；

2、利于排痰；

3、利于肺复张；

4、避免长期气管插管的并发症；气管粘膜缺血坏死、气管狭窄及口腔溃疡等。

二、可能出现的并发症及风险

1、局部出血、感染；

2、长期带管，肺部感染加重，气胸;

3、气管—食管瘘；

4、心脑血管意外发生可能；

5、心跳呼吸骤停；

6、气管粘膜坏死、溃疡、出血；拔管后气管狭窄；

7、气胸、甲状腺损伤、喉上神经、喉返神经损伤;

8、其他不可能预知意外发生可能.

注：此协议书在患者住院期间有效，如进行相同操作,不再另行签订知情同意书。

除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书,由委托书上患者指定代理人签名.

医师签名：

上述情况已明知， (同意或不同意）检查治疗。

患者本人签字:

或患者代理人签字： 与患者的关系:

20 年 月 日

特殊治疗知情同意书

特殊治疗知情同意书

特殊治疗知情同意书

姓名：科别：床号: 住院号：

项目名称：□鼻塞CPAP通气治疗

告知内容：

1、患儿因各种疾病如□早产儿呼吸暂停□新生儿肺透□新生儿肺炎□颅内出血等导致呼吸衰竭，经常规给氧如鼻导管、面罩、头罩不能维持正常血氧饱和度，需用鼻塞CPAP治疗。

2、鼻塞CPAP治疗可以提高给氧浓度达40%，有效改善缺氧症状，但有其并发症，如腹胀抬高横隔影响呼吸，呕吐致窒息及吸入性肺炎，鼻粘膜损伤，气压伤肺泡破裂导致气胸、心输出量减少、肾功能不全等。

为避免各种并发症，我们严格掌握适应症，严密观察病情，及时调整压力，处理及治疗各种并发症。

项目名称：□气管插管机械通气治疗

告知内容：

1、患儿因患有以下疾病：□新生儿透明膜病、□肺出血、□反复呼吸暂停、□呼吸衰竭、□隔断、□休克、□心力衰竭、□先天性心脏病，需要气管插管机械通气治疗，以维持正常的呼吸功能。

2、气管插管机械通气过程中可能发生以下并发症：肺部感染、肺不张、气漏、喉气管损伤、支气管肺发育不良、视网膜病、颅内出血、心和/或肾脏功能不全等。

特此告知您们，并希望您们与我们一起共同努力，使您的孩子早日康复。

告知医师：{经治医师签名}{主治医师签名}{主任医师签名}

年月日

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我已了解患儿病情，□同意□不同意使用鼻塞CPAP治疗。

我已了解患儿病情，□同意□不同意使用气管插管机械通气治疗。

家属签名：

医生签名：

日期：年月日