足踝外科电子杂志 2015年6月 第2卷第2期• •6
经外踝截骨入路行PHILOS板内固定
在踝关节融合术中的应用
曹乐，苗旭东 （浙江大学医学院附属第二医院骨科，杭州 310009）
[摘要] 目的 分析经外踝截骨入路行PHILOS板内固定在踝关节融合中的手术方法和临床疗效。方法 选取2010年1月至2013年12月收治的严重踝关节炎患者82例，其中男52例，女30例，平均年龄51岁（35 ~ 70岁）；左踝34例，右踝48例；合并踝关节内翻15例，外翻8例。应用美国足与踝关节协会（AOFAS）踝与后足评分和视觉模拟评分法（VAS）对术前、术后情况进行评价。结果 79例患者获得随访，随访率为96.3%。随访时间9 ~ 48个月，平均24.2个月。随访患者经X线片和CT检查证实均获得骨性融合，无畸形愈合、融合失败等并发症发生，AOFAS踝与后足评分由术前的（64.2±5.3）分提升为术后的（88.1±6.1）分，VAS评分由术前平均（6.0±0.5）分降至术后（1.0±0.2）分，术前术后差异均有统计学意义（P均<0.05）。结论 采用经外踝截骨入路PHILOS板内固定行踝关节融合，手术操作简便，固定强度可靠，融合率高，具有良好的临床疗效。 [关键词] 踝关节融合；外踝截骨；PHILOS板
The application of lateral malleolus osteotomy and internal fixation with Proximal Humerus Internal Locking System in ankle arthrodesis
CAO Le, MIAO Xu-dong The Second Affiliated Hospital, School of Medicine, Zhejiang University, Hangzhou 310009 [Abstract] Objective To evaluate the surgical technique of lateral malleolus osteotomy and internal fixation with Proximal Humerus Internal Locking System (PHILOS) in ankle arthrodesis and its clinical effect. Methods Choose between January 2010 and December 2010 treated 82 cases of patients with severe ankle arthritis . Of the patients, 52 were males and 30 females, aged 35~70, on average 51; 34 left ankles and 48 right ankles; 15 accompanied with ankle varus deformity and 8 with valgus deformity. The AOFAS ankle and hindfoot score system and VAS score were used to evaluate and analyze the preoperative and postoperative status. Results The 79 patients (96.3%) were followed up. The follow-up was 9~48 months, on average 24.2 months. All followed-up patients showed bone fusion without complication of nonunion and malunion. The postoperative AOFAS score was (88.1± 6.1), showing significant difference when compared with the preoperative score, which was (64.2± 5.3). The VAS score decreased from preoperative (6±0.5) to postoperative (1±0.2) with a significant difference in statistics（all P<0.05）. Conclusions The lateral malleolus osteotomy and internal fixation with proximal humerus internal locking system has the advantages of relatively simple technique, strong fixation, high fusion rate, and reliable clinical effect. [Key words] Ankle arthrodesis; Lateral malleolus osteotomy; Proximal humerus internal locking system (PHILOS)
学Ｉ 医学信息２０１０年１２月第２３卷第１２期Ｍｅｄｌｃａｌ Ｉｎｆｏｒｍａｔｉ。ｎ．Ｄｅｃ．２０１０ Ｖｏ１．２３．Ｎｏ．１２ 翻身拍背，防止肺部感染。 ３．６功能锻炼 向患者及家属交代清楚术后功能锻炼的必要性及注 意事项，指导鼓励患者正确进行下肢功能主动及被动锻炼，以预防 肌肉萎缩和关节僵硬，每次活动以患者不感到疲倦为度。术后１～２ｄ 指导患者对髋关节外展肌群和股四头肌进行等长收缩训练及踝泵 运动，避免患髋内收内旋。术后３ｄ开始使用ＣＰＭ机锻炼２次／ｄ。术 后４～５ｄ，若患者全身情况良好，可进行离床活动，下床时先健后患， 患肢外展屈髋＜４５。，由他人协助抬起上身使患腿离床并使脚着地，拄 双拐站立，上下午各在床旁站立５—１０分钟，无不适时在床周行走数 步，健肢先迈，患肢跟进，助行器或双拐随后，上床时先患后健。第二 天开始拄双拐在病室内行走＜３０ｒａｉｎ，３次／ｄ，注意患肢始终保持外展 ３Ｏ。左右，并不负重，步行距离逐渐延长，时间逐渐增加，护士或家属 在旁守护以防意外。术后６周内应避免屈髋９Ｏ。，防髋关节脱位。 ３．７出院指导护士应向患者及家属进行出院指导：３周内屈髋＜ ４５。，卧位时平卧或半卧，术后６周做到”六不要”：不要交叉双腿，不 卧患侧，不坐沙发矮凳，坐立时不前倾，不弯腰拾东西，不在床上屈膝 而坐。患肢不负重，拄双拐行走，术后３个月患肢可逐渐负重，由双 拐一单拐一弃拐，但必须避免屈髋下蹲。指导正确穿衣裤，应先患侧 后健侧，穿袜需伸髋屈膝，应穿无需系鞋带的鞋子。完全康复后可进 行适当的体育锻炼，如骑车，慢步走等。合理饮食，控制体重，定期到 医院检查，如有异常及时就诊。 参考文献： 【１］杜克．王守志．骨科护理学［Ｍ］．第１版，北京：人民卫生出版社，１９９５：７０１—７０５． 编辑，杜苏利 人工踝关节置换围手术期护理体会 马珍珍，于芳芳 （解放军三七一医院骨科中心，河南新乡４５３００） 近年来人工关节置换术技术在骨科取得重大进展，继髋关节、膝 关节置换术广泛应用后，踝关节、肩关节、肘关节置换也逐步开展。 在治疗踝关节疾病时踝关节置换术取代了以往的关节融合术，踝关 节置换的优点在于其能尽怏重建躁关节功能和维护正常步态，踝关 节置换术在缓解疼痛，政善功能，降低感染率及避免继发躁关节骨 关节炎等方面均有很好的效果。２００８年９月，我院对１例右踝关节 炎患者进行人工踝关节置换术，精心护理，效果满意，现将护理体会 报告如下： １临床资料 ｌ患者男，４６岁，因５年前无明显诱因出现右踝关节肿痛，疼痛 程度间歇性，长时间行走或劳累后加重，休息后好转，肿痛症状与天 气变化右明显关系，未经治疗，后肿痛症状加重，双踝活动度减小， 双踝剧痛，休息后无好转，于２００８年９月就诊，患者破行，右踝关节 活动受限，跟腱反射减弱，辅助检查：ｘ线示右侧间隙消失，密度不 均。完善相关检查后定于Ｏ９年１４ Ｅｔ上午在硬膜外麻醉下行右侧人 工踝关节置换加对侧踝关节融合术，术后１４天拆线出院，右踝支具 固定４周，随访半年，效果满意。 ２护理 ２．１术前护理 ２．１．１心理护理患者及家属担心治疗效果，易产生恐惧，紧张心理， 我们应采取积极有效的措施。向患者及家属介绍手术过程，术前、术 后注意事项，早期康复，消除患者及家属及细想顾虑，积极主动配合 手术。 ２．１－２术前准备充分准备，包括做辅助检查，过敏试验，及备血。术前 常规皮肤的准备进行皮肤护理，因足踝部皮肤有较多皱褶，易藏细 菌，应注意清洁，术前３天开始用０．１％高锰酸钾液泡脚。２０—３０分 钟，一天２次，术前１天静滴抗生素，防止感染。 ２．１．３术前评估根据患者的麻醉方法及手术方法，评估患者的精神 状态，呼吸系统，循环系统和泌尿系统的各项指标，以及早发现异常 情况，了解患者的疼痛和活动情况，观察患肢末梢循环情况，避免术 后制动体位引起神经和循环活动障碍，防止压疮的发生。 ２．２术后护理 ２．２．１一般护理为患者提供舒适环境，麻醉恢复后注意高营养饮 食 全麻或腰麻术后护理需密切检测生命体征，同时给与低流量吸 氧 收稿日期：２０１０—１０—０５ 瓣 ２．２．２术后常见并发症及护理 ２．２．２．１患肢肿胀术后使用气垫床将患肢太高，角度高于心脏，可有 效缓解术后的肢体肿胀，告知患者不要恐惧，通过功能锻炼可以缓 解，同时指导患者进行足趾屈伸功能运动锻炼，将患足趾用力向上抬 起保持５秒后放松，再将患足趾尖用力踩下保持５秒后放松，时肿胀 有效缓解。 ２．２．２．２为防止脱位，术后常规下使用石膏托固定起患肢，，防止脱 位，本组病例中未出现踝关节脱位。 ２．２．２．３关节僵直关节僵直的发生与患者不配合功能锻炼有关，常 因患者只担心关节脱位而忽视关节活动所致。术后遵医嘱耐心指导 患者进行关节的负重锻炼及早下床运动。本组病例未出现关节僵直， 患者均配合治疗。 ２．２．３术后康复护理 ２－２．３．１血运观察护理期观察足趾血运，感觉活动，皮肤温度情况， 注意足趾部位保暖，将暴露的足趾部位用棉垫覆盖起保暖。如患者 出现活动差，血运差，足趾皮肤呈青紫时，及时报告医生松解敷料等 处理。 ２．２．３．２疼痛观察护理期判断疼痛部位及程度，发生伤口周围疼 痛，告知患者属于正常现象，汇报医生根据疼痛程度给镇痛药物治 疗。本组患者手术第１－２天均出现伤口周围疼痛，给药后均缓解，发 生小腿、足趾、足跟疼痛且局限于一点，提示是否有压疮发生，及时松 解石膏。 ２．２．３＿３石膏固定护理期踝关节置换术后常规应用下肢石膏后托固 定，固定时间为ｌＯ天，此法有利于伤口愈合，在石膏固定期间，严密 观察石膏外观有无变形，塌陷，松紧度及伤口周围有无渗血，出现渗 血做标记，且给予及时包扎处理。本组病例中５例患者出现伤Ｉ：１周围 渗血，发现后均在渗血边缘做标记，其中３例伤口周围渗血直径小于 １０ｅｍ，汇撤医生指示密切观察，２例伤口直径大于１０ｃｍ，汇报值班医 生及时给予包扎。石膏固定固定期间，指导患者进行足趾屈伸运动。 起到促进血液循环，防止患肢肿胀。 ２．２．３．４石膏拆除后功能锻炼期拆除石膏，观察伤口愈合情况，指导 患者进行患肢负重踝关节屈伸运动，患者做于床边，患足置于地面， 将足跟用力抬起，与地面成６０度一７Ｏ度后慢慢放松置于地面，每日 ３次，每次ｌ０—２０分钟。医生允许的情况下方可下床活动，指导患者 进行负重下蹲练习足趾站立运动，患者双脚站立慢慢下蹲到最大程
世界最新医学信息文摘２０１４年第１４卷第１期 ４７９
人工踝关节置换术围手术期的护理
苏红波 （黑龙江省第二医院，黑龙江哈尔滨１５００００） ・护理・
摘要：目的探讨人工踝关节置换术围手术期的护理方法。方法对我院收治的１０位人工踝关节置换术患者给予术前心
理护理、术后病情观察、并发症的预防、功能锻炼的指导。结论踝关节置换是治疗晚期踝关节骨性关节炎的有效手段，
全方位的围手术期护理疗效满意，明显解除了踝关节疼痛及提高了踝关节正常功能。
关键词：人工踝关节置换术；围手术期；护理
中图分类号：１１４７３．６ 文献标识码：Ｂ ＤＯＩ：１０．３９６９￣．ｉｓｓｎ．１６７１—３１４１．２０１４．０１．３７８
０ 引言
踝关节融合的近期疗效和中期疗效的效果都很好，但
是对于远期来说，常常导致难治性距下关节和跗骨问关节 的骨性关节炎…。正是由于这个原因，目前主张采用踝关节
置换来替代踝关节融合。临床医生目前持十分谨慎的态度，
严格选择适应证患者 】。
１适应证
类风湿性关节炎，踝关节疼痛、残留功能极差者。
踝关节疼痛和踝关节的退变。
距骨骨质尚好，踝关节周围韧带稳定性完好者。
内／外翻畸形小于１Ｏ。者。
后足畸形可以矫正者。
２禁忌证
既往踝关节区有深部感染或胫骨内感染。
严重的骨质疏松。
侵袭性很强的关节炎，如银屑病关节炎和牛皮癣性关节
炎等。
既往曾行关节融合术，破坏了踝关节或切除了中间和侧
方韧带。
由于患者患精神性疾病导致无并发症的手术后预期的继
续治疗疗效不佳。
退行性骨关节炎造成骨质严重丢失或踝关节侧副韧带缺
损。
胫距关节畸形超过３５。。
３护理问题
疼痛与踝关节骨病及术后创伤有关。
康复欲望低下与术后疼痛及患者意志力薄弱有关。
自理能力缺陷与术后肢体固定后活动或功能受限有关。
潜在并发症术后深部感染、伤口愈合不良、假体松动；
反应性交感神经营养不良；内、外踝骨折等。
４护理目标
患者自诉疼痛减轻或消除，未因疼痛影响休息，患者能
望堕堕垫 兰！兰旦笙！ 堂笙垒塑 Ｉｃ Ｊ０ ｏＴ ｏｎａｌ Ｄｅｆｅｎｄｉｎｇ Ｆｏｒｃｅｓ ｉｎ Ｎｏｒｔｈ Ｃｈｉｎａ，Ｄｅｃ．２００７，Ｖｏ１．１９，Ｎｏ．６ 会，术中如注意以下事项可有效减少并发症：修剪钛网 应比所需高度长１—２ １１１１１１；牵引头部使钛网嵌入椎体 终板，仔细刮除间盘组织，保留终板组织并刮为粗糙面 以利于植骨融合，减少下沉或脱出；Ｚｅｐｈｉｒ钢板已有预 弯角度，但术中仍需要调整以使其与椎体生理弯曲完 全吻合。 参考文献： ． ［１］Ｆｒａｎｋｅｌ Ｈ Ｈ，Ｈａｎｃｏｃｋ Ｄ ０．Ｈｙｓｌｏｐ Ｇ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｖａｌｕｅ ｏｆ ｐｏｓｔｕｒａｌ ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ ｉｎ ｔｈｅ ｉｎｉｔｉａｌ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｃｌｏｓｅｄ ｉｎｊｕｒｉｅｓ ｏｆ ｔｈｅ ｓｐｉｎｅ ｗｉｔｈ ｐａｒａｐｌｅｇｉａ ａｎｄ ｔｅｔｒａｐｌｅｇｉａ［Ｊ］．Ｐａｒａｐｌｅｇｉａ， １９６９，７（３）：１７９—１９２． ［２］Ｔｈａｌｇｏｔｔ Ｊ Ｓ，Ｘｉｏｎｇｓｈｅｎｇ Ｃ，Ｇｉｕｆｆｒｅ Ｊ Ｍ．Ｓｉｎｇｌｅ ｓｔａｇｅ ａｎｔｅｒｉｏｒ ｃｅｒｖｉｃａｌ ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｔｉｔａｎｉｕｍ ｍｅｓｈ ｃａｇｅｓ，ｌｏｃａｌ ｂｏｎｅｇｒａｆｉ，ａｎｄ ａｎｔｅｒｉｏｒ ｐｌａｔｉｎｇ［Ｊ］．Ｓｐｉｎｅ Ｊ，２００３，３（４）：２９４． ３ｏｏ． ［３］Ｈｏｌｌｏｗｅｌｌ Ｊ Ｐ，Ｖｏｌｌｍｅｒ Ｄ Ｇ，Ｗｉｌｓｏｎ Ｃ Ｒ，ｅｌ ａ１．Ｂｉｏｍｅｅｈａｎｉｅａｌ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｔｈｏｒａｃｄｕｍｂａｒ ｉｎｔｅｒｂｏｄｙ ｃｏｎｓｔｒｕｃｔｓ：ｈｏｗ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｉｓ ｔｈｅ ｅｎｄｐｌａｔｅ？［Ｊ］．Ｓｐｉｎｅ，１９９６，２１（９）：１０３２—１０３６． ［４］ Ｋａｎａｙａｍａ Ｍ．Ｈａｓｈｉｍｏｔｏ Ｔ，Ｓｈｉｇｅｎｏｂｕ Ｋ，ｅｔ ａ１．Ｐｉｔｆａｌｌｓ ｏｆ ａｎ． ｔｅｒｉｏｒ ｃｅｒｖｉｃａｌ ｆｕｓｉｏｎ ｕｓｉｎｇ ｔｉｔａｎｉｕｍ ｍａｓｈ ａｎｄ ｌｏｃａｌ ａｎｔｏｇｒａｆｅ ［Ｊ］．Ｊ Ｓｐｉｎａｌ Ｄｉｓｏｒｄ Ｔｅｃｈ，２００３，１６（６）：５１３－５１８． （收稿时间：２００７－０７－０８修回时间：２００７－０８—２８） 逆行交锁髓内钉在踝关节融合术中的应用 狄鸥，宋国庆，谢宝钢，张海强，刘莅形 ｆ解放军２５４医院骨科，天津３００１４２） 关键词：关节融合术；踝关节；逆行交锁髓内钉 ． 中图分类号：Ｒ６８４ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００９－０８７８（２００７）０６－００４０－０２ 踝关节创伤性关节炎、类风湿性关节炎及距骨体 的粉碎骨折导致踝关节疼痛、主要活动受限，治疗方法 有踝关节置换术和踝关节融合术，而对青壮年患者，一 般首选踝关节融合术式，术后常采用石膏或外固定架 固定。我们将逆行交锁髓内钉内固定技术应用于踝关 节融合术中，获得了固定稳定、可早期负重、骨性融合 良好的效果，现报告如下。 １临床资料 １．１病例资料 【例１】 男，４８岁。主因双踝痛１０年、加重１年 就诊。查体：双踝关节呈轻度内翻并功能障碍，以右踝 关节为明显。ｘ线片示：双踝关节创伤性骨性关节炎， 关节软骨面破坏，关节间隙变小，双踝呈轻度内翻（图 １Ａ、Ｂ见封３）以双踝关节创伤性关节炎收入院。在硬 膜外麻醉下，行右踝关节融合术，并应用股骨逆行交锁 髓内钉（Ｏｒｔｈｏｆｉｘ）固定右踝关节，术后不用任何外固 定，创Ｅｌ一期愈合，术后５天右踝部分负重下地活动。 术后３个月ｘ线片示右踝关节已骨性融合（图１ Ｃ见 封３），并可完全负重行走，无疼痛感。于术后７个月 手术取出右踝关节内植物，ｘ线片示胫距关节及距下 关节完全骨性融合（图１Ｄ见封３）。以同样方法行左 踝关节融合术，术后创口一期愈合，术后５天左踝部分 负重活动，术后３个月ｘ线片示踝关节已骨性融合，左 踝无疼痛，于术后８个月手术取出左踝关节内植物。 【例２】 男，５０岁。主因右踝关节外伤性脱位伴 ・４０・ 距骨体粉碎性骨折（图２Ａ见封３）入院，在硬膜外麻醉 下，行右踝关节融合术，应用股骨逆行交锁髓内钉固定 右踝关节（图２Ｂ见封３），术后不用任何外固定，创口 一期愈合，术后７天右踝关节可部分负重下地活动。 术后２个月ｘ线片示右踝关节已骨性融合（图２Ｃ见 封３），并可完全负重行走无疼痛，于术后１０个月手术 取出右踝关节内植物。 １．２手术方法采用经腓骨踝关节外侧手术入路．于 外踝上方５ ｃｍ处截断腓骨并将其向远端掀起，显露胫 距及距下关节面。凿除胫骨远端关节软骨及软骨下骨 板，凿除距骨胫距关节面的关节软骨及软骨下骨板，内 翻胫距关节显露内踝部关节间隙，凿除内踝部、距骨内 踝部关节面及距下关节两关节面的关节软骨及软骨下 骨板。保持髌骨正对上方，置足于中立位及外翻８— １０。位…。于矢状面上自第２足趾至足跟底中心划一 直线，冠状面胫骨髓腔中心至内踝尖的连线延长到足 跟底中心划一直线，两线于足跟底中心的交点为髓内 钉的进钉点 。于足跟底进钉点打入１８—２０ ｃｍ长、 直径１２ ｍｍ的直型逆行交锁髓内钉，髓内钉尾端进入 跟骨皮质骨内并与跟骨底面相平行，髓内钉经跟骨体、 距骨体并达胫骨髓腔。首先经跟骨外侧面固定２枚横 型近端交锁螺钉，用力向胫骨方向推挤髓内钉，使凿除 后的胫距及距下关节面的骨质接触密切，而后旋转髓 内钉定位器１８０。至小腿内侧，经胫骨内侧面固定两枚 横型远端交锁螺钉。凿除腓骨远端内侧面皮质骨及外 踝关节面关节软骨及软骨下骨板，凿除下胫腓关节胫 骨关节面骨皮质及距骨外踝部关节面的关节软骨及软
