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神经病学与神经康复学杂志２０１３年３月第１０卷第１期ＪＮｅｕｒｏｌＮｅｕｒｏｒｅｈａｂｉｌ，Ｍａｒｃｈ２０１３，Ｖｏｌ．１０，Ｎｏ．１・１・・专论・解读２０１３年美国卒中学会枟急性缺血性卒中患者早期处理指南枠李焰生（上海交通大学医学院附属仁济医院神经内科，上海２００１２７）美国卒中学会（ＡＳＡ）继２００７年发表枟缺血性卒中患者早期处理指南枠和２００９年发表的有关静脉重组型纤溶酶原激活剂（ｒｔ－ＰＡ）溶栓扩大时间窗治疗更新后［１，２］大量患者被送到不愿或不能开展溶栓治疗的医院，使患者丧失了有效治疗的机会。
２卒中照料系统ＡＳＡ的卒中系统建立工作组早已确立了区域性，２０１３年３月又发表了枟急性缺血性卒中患［３］者早期处理指南枠。
指南的读者对象是参与急性缺血性卒中的识别、评估、转运和处理的各级医务人员，包括院前照料提供者、急诊医师和护士、卒中团队成员、住院护士、神经科医师、内科医师、医院管理人员及辅助医疗人员。
指南涉及急性缺血性卒中的早期诊断和稳定、急性期药物和手术治疗、早期住院处理、二级预防和并发症的处理。
对比新指南和２００７年或２００９年的更新指南，新指南并没有革命性的改变，而突出地体现了一种不断改良和不断进步的渐进过程。
但是，新指南最重要的特点就是对几个重要的认识再次予以充分的肯定和更为积极的推荐。
１卒中的大众宣教和急救应用新指南继续强调对大众进行卒中知晓宣教的重要，尤其是为了提高静脉用ｒｔ－ＰＡ溶栓的比例，要推ｓｐｅｅｃｈ、ｔｉｍｅ）信息活动取得重要成果，因为面瘫、上广卒中突发症状的宣传。
推广ＦＡＳＴ（ｆａｃｅ、ａｒｍ、卒中照料系统（ｓｔｒｏｋｅｃａｒｅｓｙｓｔｅｍ）的关键内容并推荐了卒中系统的实施方法。
卒中照料系统整合了区域的卒中设施，包括４个层面：①高级卒中中心（ＣＳＣ），能提供对不同卒中的每周７ｄ每天２４ｈ的诊治。
指南推荐在不同地区建立ＣＳＣ，成为地区的枢纽，联系若干临近医院，可以显著地提高溶栓率。
美国胸科医师学会第十版静脉血栓栓塞症治疗指南解读美国胸科医师学会（The American College of Chest Physicians，ACCP）一直致力于制定和发布深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，统称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)的治疗指南。
目前该指南已成为国际上公认的最权威的血栓栓塞性疾病治疗指南。
2016年1月，美国胸科医师学会在《CHEST》杂志发表了第十版的静脉血栓栓塞症治疗指南（Antithrombotic Therapy for VTE Disease, AT－10）[1]，相对上一版治疗指南（AT－9），更新了12条推荐意见，新增了3条推荐意见[2]。
通过共计30条推荐意见，重点介绍了VTE治疗领域的新进展和存在的争议。
本文根据指南更新的循证医学证据，结合临床中的实际问题，对指南给出的推荐意见作一解读，以期临床工作者更好的理解和遵循指南。
1. AT－10治疗指南主要更新点及证据级别AT－10依据循证医学的原则将证据级别分为3个等级：强度证据（A 级）指无严重局限性的随机化研究；中度证据（B级）指存在严重局限性的随机化研究，如结果不一致或方法学有缺陷；低度证据（C级）指多来自于观察性研究。
根据不同证据级别又给予不同的推荐等级（1：强力推荐；2：选择性推荐）。
AT－10主要更新点如下：①针对VTE的非肿瘤患者，建议前3个月及以后使用达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，优于使用维生素K拮抗剂（vitamin K antagonist, VKA）（2B级）；更优于使用低分子肝素（low molecular weight heparin, LMWH）（2C级）。
②针对VTE 的肿瘤患者，建议使用LMWH，优于使用VKA（2B级）或是达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班（2C级）。
③对于VTE患者进行抗凝治疗，不推荐使用下腔静脉滤器（1B级）。
解读ACCP（美国胸科医师学会）-7抗栓和溶栓治疗指南美国胸科医师学会（简称ＡＣＣＰ）从１９８６年发布抗栓和溶栓治疗指南以来，大约每３年更新一次，该指南已成为目前国际上公认最权威的血栓栓塞性疾病防治指南。
它涵盖了所有抗血小板药物和抗凝药物，以及所有与血栓栓塞相关的学科，如心血管内科和普通外科、骨科、泌尿外科、肿瘤科、儿科、妇产科等。
２００４年９月第七届ＡＣＣＰ会议期间，由８７位美国医师组成的专家组推出了第七届ＡＣＣＰ抗栓和溶栓治疗指南（简称ＡＣＣＰ－７），包括约５００条分级建议。
新指南既是对前一版指南（２００１年版）的更新，也是对正在研发和已经取得初步临床证据的新治疗方法和药物的展望。
ＡＣＣＰ－７全文发表在Ｃｈｅｓｔ２００４年９月增刊上。
概述该指南的重要特征之一是采用了新的证据级别推荐方法，更加细致、明确。
指南中１Ａ级建议所占比例不大，而１Ｃ至２Ｃ级建议较多。
一方面说明在血栓栓塞防治领域中，仍有很多问题有待于解决，另一方面表明指南采取了更加稳妥的原则，谨慎提出治疗建议，同时为临床医师在医疗实践中灵活和个体化治疗提供了更大的空间。
与２００１年版指南比较，ＡＣＣＰ－７主要变化有：指南纳入了大量近年来新增的大规模临床研究结果；补充了２３个部分，如血管外科、腔镜手术、膝关节置换术和长途旅行等相关的静脉血栓预防，对脑卒中和心肌梗死的溶栓、抗栓建议进行了修改。
指南新增２３０项分级建议，首次发布了长途旅行血栓栓塞预防建议，低分子量肝素（ＬＭＷＨ）在各适应证中的推荐级别均增强。
强调新型抗凝药物合成戊糖—戊聚糖钠（ｆｏｎｄａｐａｒｉｎｕｘ）的适应证更加广泛。
与以往指南不同，ＡＣＣＰ－７在髋关节和膝关节置换术中强力推荐使用戊聚糖钠预防血栓。
ＡＣＣＰ－７修改的主要建议包括：在冠脉干预中，有其他治疗时不建议使用噻氯匹定抗血小板（即往指南中为一线治疗）。
此外，多数不稳定型心绞痛患者，推荐抗血小板药物联合应用氯吡格雷加阿司匹林。
美国医师学会静脉血栓栓塞性疾病诊疗指南解读美国医师学会和美国家庭医师委员会近期公布静脉血栓栓塞性疾病(venous thromboembolism, VTE)的诊断和治疗的临床指南。
该指南的目的是总结现有的证据，主要是针对初级医疗保健人员提供治疗深静脉血栓(deep venous thrombosis, DVT) and肺栓塞(pulmonary embolism , PE)的合理建议，帮助临床医师理解和应用不同的诊断工具，如D-Dimer和超声，以及识别高危的临床特征。
VTE包括下肢深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。
根据美国的资料，每年发生的VTE约60万例，因漏诊没有得到治疗的患者中，26%将发生致命性血栓事件，还有26%的患者再次发生非致命性血栓事件而最终致死。
存在于膝以上的血栓易合并PE，小腿部的血栓发生PE的风险较低，但有可能发生血栓后综合征。
因此，应重视早期诊断，做好预防工作非常重要。
一、临床诊断1．临床预测VTE可能性的方法由于单纯应用个体的临床特征诊断VTE的准确性较差，指南推荐应用有效的预测方法估计VTE的危险性，并以此作为进一步采用其他实验室和影像学方法的根据，或解释其他检查结果的基础。
迄今为止，多个临床研究证实了Wells预测法的有效性（见表1和表2）。
但应注意，没有并发疾病年龄较小者和有VTE病史的患者应用Wells 预测法的预测价值较高。
老年人或合并疾病较多的患者最好结合临床判断。
临床可能性：低度≤0；中度，1～2分；高度，≥3。
若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。
表1 WELLS深静脉血栓的临床评分临床特征分值肿瘤 1瘫痪、不完全瘫痪或近期下肢石膏固定 11 近期卧床>3天，或12周内需要全麻或局部麻醉的大手术沿深静脉走行的局部疼痛 1全下肢的水肿 11 与无症状侧相比，小腿水肿大于3cm（胫骨粗隆下10cm处测量）局限于有症状腿部的指凹性水肿 1浅静脉的侧支循环（无静脉曲张的情况下） 1DVT和诊断为其他疾病的可能性一样大-2表2 WELLS肺栓塞的临床评分临床特征分值既往PE或DVT病史 1.5心率>100次/分 1.5近期外科手术或制动 1 DVT的临床表现 1诊断为其他疾病的可能性小于PE 1喀血 1肿瘤 1临床可能性：低度，0～1；中度，2～6分；高度，≥7。
ACCP抗栓溶栓治疗指南解读（全文）血栓形成或栓塞是导致心、脑和外周血管事件的最后关键环节，是致死和致残的直接原因，没有血栓就没有事件。
目前，我们正面临血栓栓塞性疾病的巨大挑战。
美国心脏病学会2004年初发布的最新统计学资料表明，动脉粥样硬化仍为美国的头号杀手。
静脉血栓栓塞性疾病和心房颤动的患病率逐年增加，将带来巨大的卫生和经济负担。
但目前国内对血栓栓塞性疾病的诊治存在不规范、不合理的地方，如对动脉和静脉血栓栓塞的基础理论知识欠缺，不同性质血栓选择不同的药物以及用药方法不规范或无选择的大量实施导管、滤器等有创治疗手段。
同此，迫切需要应用科学的指南来规范医疗行为。
在此，将结合ACCP最新的抗栓和溶栓指南，针对国内目前存在的问题，讨论静脉、动脉和心房颤动血栓栓塞预防的重要进展。
一、静脉血栓栓塞（VTE）的预防一例静脉血栓栓塞的直接住院治疗费用相当于一例心肌梗死或卒中的直接住院治疗费用，一例深静脉血栓附加的长期医疗保健费用多于初期费用的75％。
血栓栓塞性疾病一旦发生，后果严重，VTE的干预策略应该重在预防，而有效的预防依赖于医生对疾病的高度认知和危险人群的识别和预防性抗凝治疗。
静脉血栓栓塞预防涉及的领域越来越广，增加了血管外科、腔镜手术、膝关节术、长途旅行等相关的内容。
除了传统的抗凝药物维生素K拮抗剂（VKA）、未分离肝素（UFH）和低分子肝素（LMWH）外，新型抗凝药物不断涌现，如戊糖（fondaparinux）和直接凝血酶抑制剂（melagatran／ximelagatran）。
已经不再使用或适应证范围缩小的治疗有：阿司匹林、调整剂量普通肝素、danaparoid、重组水蛭素、右旋糖酐。
新增建议对治疗的方法和治疗的时间疗程更加明确。
对治疗的负面建议更加明确，如：不推荐单独使用阿司匹林用于任何患者群体VTE的预防（证据级别：1A）。
一般建议在患者出院时即应停止使用预防性抗凝治疗，但这些患者中确实有一部分出院后发生无症状性DVT。
溶栓及取栓治疗——2018年AHAASA急性缺血性卒中患者早期管理指南解读新媒体管家作者｜水如烟来源｜医学界神经病学频道2018年1月24日，美国心脏协会/美国卒中协会(AHA/ASA)发布了《2018急性缺血性卒中患者早期管理指南》，为急性动脉性缺血性卒中的成年患者提供了最新、最全面的建议。
指南内容涉及院前卒中管理和护理；急诊评估与治疗；一般支持治疗和急诊处理；急性缺血性卒中患者的院内管理：一般治疗、急性并发症的治疗；院内二级预防措施。
由于没有新的证据表明脑静脉窦血栓形成的结论发生变化，因此新的指南中，未更新这些患者的管理意见。
下面为大家解读急性缺血性卒中患者的溶栓及取栓治疗的指南。
1 阿替普酶静脉溶栓治疗1、对于缺血性卒中症状发作或已知最后正常状态在3小时内的患者，推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（剂量为0.9mg/kg，60分钟内最大剂量为90mg，总剂量的10%先静脉推入）。
临床医生应对患者相应的适应证标准进行筛查。
（推荐级别：I，证据水平：A）2、对于缺血性卒中症状发作或已知最后正常状态在3～4.5小时的患者，应用阿替普酶静脉溶栓治疗（剂量为0.9mg/kg，60分钟内最大剂量为90mg，总剂量的10%先静脉推入)也是合理的。
临床医生应对患者相应的适应证标准进行筛查。
（推荐级别：I，证据水平：B-R）3、对于发病3～4.5小时的轻型卒中患者，使用阿替普酶治疗或许是合理的，但应权衡获益和风险。
（推荐级别：IIb，证据水平：B-NR）4、对于既往MRI显示少量（1～10个）脑微出血的患者，应用阿替普酶静脉溶栓治疗是合理的。
（推荐级别：IIa，证据水平：B-NR）5、既往MRI显示大量（＞10）脑微出血的患者，阿替普酶静脉溶栓治疗可能会增加症状性颅内出血的风险，治疗的获益情况不明确。
如果潜在益处很大，应用阿替普酶治疗也许是合理的。
（推荐级别：IIb，证据水平：B-NR）6、对于已知患有镰状细胞病的急性缺血性卒中的成年患者，应用阿替普酶静脉溶栓治疗可能是有益的。
