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World Latest Medicne Information (Electronic Version) 2018 Vo1.18 No.4956投稿邮箱：sjzxyx88@m·临床研究·52例上消化道穿孔临床诊治分析陈源（青海省化隆县人民医院，青海 海东 810900）0 引言上消化道穿孔是外科常见病之一，主要由胃、十二指肠球部溃疡引起，穿孔一旦发生，病情发展迅速，病死率高。
少数患者穿孔后症状、体征不明显，容易误诊，严重威胁患者的生命安全。
本次研究为探讨52例上消化道穿孔临床疗效，选取我院2016年6月至2018年3月收治的52例上消化道穿孔患者，对其临床资料进行回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料。
选取我院2016年6月至2018年3月收治的52例上消化道穿孔患者，其中男性32例，女性20例；年龄18-80岁，平均（50.63±2.46）岁；病程1 h 至4 d ；其中42例患者于起病12h 内至医院就诊，10例患者于起病12h 后至医院就诊；52例患者中40例患者有溃疡病史；40例患者穿孔直径<0.5 cm ，12例患者穿孔直径>0.5 cm 。
主要症状体征为腹部疼痛、反跳痛，腹肌板样强直，伴中度休克者9例。
1.2 方法。
术前纠正患者水、电解质平衡，52例患者中45例行单纯修补术，5例行保守治疗，2例行胃大部切除。
2 结果52例患者中手术治疗痊愈45例（86.5%），保守治疗痊愈5例（9.6%），死亡2例（3.9%）。
3 讨论上消化道是外科常见急腹症，通常诊断并不难。
大部分穿孔患者既往有溃疡病病史，穿孔后突然发生强烈腹痛，从上腹逐渐扩散至全腹，X 线检查可见膈下游离气体[1]。
少数患者X 线无膈下游离气体可能由于穿孔较小、胃内容物少、发病时间短暂或过长等情况。
对于此类患者应密切观察，一旦病情发生变化必须及时采取治疗措施[2-4]。
上消化道穿孔368例临床分析【摘要】目的探讨上消化道穿孔的诊断及治疗方法。
方法回顾性分析368例上消化道穿孔患者的临床资料。
结果溃疡穿孔313例，恶性肿瘤穿孔26例，其他29例，单纯穿孔修补237例。
胃大部分切除107例，修补加胃空肠吻合7例，保守治疗17例，死亡5例。
结论上消化道穿孔在尽快确诊的基础上积极手术，是有效治疗溃疡穿孔的常用方法。
【关键词】消化道穿孔；治疗上消化道穿孔是外科常见的急腹症，部分病例症状不典型，确诊较困难，尤其老年患者多合并其他内科疾病，急性穿孔后症状体征不典型，容易误诊，病情发展快，病死率高。
我院外科1996年1月至2006年1月共收治上消化道穿孔患者368例。
现报告如下。
1 临床资料1.1 一般资料本组共368例，其中男297例，女71例，年龄17~89岁，平均51.5岁，单纯修补237例，胃大部切除107例，修补加胃空肠吻合7例，保守治疗17例，死亡5例（肿瘤患者3例）。
其中十二指肠球部穿孔276例，胃溃疡穿孔63例，发病时间1～72 h。
1.2 临床表现本组患者中259例（70.4%）有溃疡病史，患者多以突发上腹剧痛就诊，部分病例伴出冷汗，面色苍白，肢体发冷，脉搏细速等早期休克的表现，并有时出现一过性缓解表现。
病史较长者常伴有一定中毒症状，体征为全腹压痛、反跳痛，板状腹主要以上腹部为主，肝浊音界缩小，肠鸣音消失。
57例（60岁以上患者30例）仅表现为上腹部持续性钝痛不适，胸背痛，伴有腹胀，肝浊音界缩小不明显。
影像学检查247例（67.1%），术前透视发现双侧或单侧膈下游离气体，其中右膈下多见，反复检查发现膈下游离气体者73例（29.6%），57例症状不典型患者腹透18例（31.6%）有膈下游离气体，腹穿有黄色浑浊渗出液者本组中235例（63.8%）。
1.3 合并症及并发症伴重度休克及中毒症状者97例（26.4%），其中60岁以上者合并有慢支、肺部感染、冠心病、糖尿病等。
上消化道穿孔的临床分析摘要：目的：探讨上消化道穿孔的临床表现、诊断及治疗措施。
方法：我科收治31例上消化道穿孔患者，对其临床资料进行回顾性分析。
结果：31例患者手术治疗27例，保守治疗4例，死亡3例。
结论：上消化道穿孔病情重，尽早确诊，尽早手术是治疗上消化道穿孔的最直接最有效的手段，是保证患者生命安全，改善预后的关键。
关键词：上消化道穿孔；治疗上消化道穿孔是胃十二指肠溃疡严重并发症，胃、十二指肠溃疡急性穿孔是溃疡病的一种严重并发症，其发病率约占急腹症的1%[1]。
起病急、病程重、变化快，需要紧急处理，如处理不及时或处理不当将会出现严重后果，或者危及生命[2]。
我院于2013年2月～2015年8月收治31例上消化道穿孔患者，具体分析如下。
1资料与方法1.1一般资料本组共31例患者，男25例，女6例；年龄39～83岁，平均58.5岁；其中十二指肠球部溃疡穿孔24例，胃溃疡穿孔7例。
1.2临床表现患者平时上腹部疼痛，饥饿痛或饱胀痛伴反酸、嗳气、呃逆，此次患者多以突发上腹剧痛就诊，部分病例伴出冷汗，面色苍白，肢体发冷，脉搏细速等早期休克的表现，并有时出现一过性缓解表现。
穿孔发作时突然发生上腹部刀割样剧痛，常在短时间内波及右下腹部及全腹部，可伴有恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降等。
腹肌紧张、压痛、反跳痛、“板状腹”。
肝浊音界缩小，肠鸣音消失。
腹部X光片可见双侧或单侧膈下游离气体，其中右膈下多见，少数患者则未见阳性征象。
血WBC多数升高，少数降低或正常。
多数患者腹部B超提示腹腔内积液。
1.3治疗方法⑴保守治疗：患者取半卧位，持续有效的胃肠减压，留置胃管4-7天。
静脉滴注质子泵抑制剂（奥美拉唑或泮托拉唑），部分患者联合应用生长抑素，应用广谱抗生素控制感染，维持水电解质及酸碱平衡，完全肠外营养支持治疗，患者出院后继续内科口服药物治疗溃疡病；⑵手术治疗：①胃大部切除术为一期溃疡病急性穿孔的首选方法[3]，术后未出现严重并发症，均治愈出院。
老年患者急性上消化道穿孔50例临床分析目的：分析老年患者急性上消化道穿孔的病情，寻找最适合的治疗方案。
方法：回顾性分析本院50例老年上消化道穿孔患者的临床治疗资料。
结果：非手术治疗7例，4例治愈，1例治疗过程中病情恶化转手术治疗，2例死亡。
手术治疗44例（其中1例为保守治疗无效而中转手术），治愈43例，1例死于多系统功能衰竭。
结论：手术是治疗老年上消化道溃疡穿孔的最直接最有效的手段，但治疗过程中要注意掌握适应证。
标签：上消化道；溃疡穿孔；老年患者；临床分析上消化道穿孔是普外科常见的急腹症之一[1]，随着中国人口老龄化，外科老年患者就诊率日益增高，有很大一部分是老年上消化道急性穿孔患者，尤其很多病例的症状体征都不是很典型，给医生确诊带来很大困难，因为很多患者合并其他内科疾病，导致急性穿孔后症状体征更加不典型，医生检查时容易误诊，同时此病进展极快，病死率也很高，因此如何才能快速的诊断病情，挽救患者的生命是医生急需解决的问题，笔者对本院2009年1月～2010年12月收治的50例老年急性上消化道穿孔患者的病情进行分析，现总结如下：1 资料与方法1.1 一般资料回顾性分析本院2009年1月～2010年12月1年内收治的50例老年急性上消化道穿孔患者，其中，男性25例，女性25例，年龄60～86岁，平均69.8岁，50例患者中十二指肠球部溃疡穿孔30例，胃溃疡穿孔20例。
既往有溃疡病史34例。
发病时间均为1～72 h。
1.2 合并症及并发症50例患者中有11例（26.5%）患者伴重度休克及中毒症状者，其中60岁以上患者多伴有慢性支气管炎、肺部感染、冠心病、糖尿病等内科疾病。
有10例患者被确诊为恶性肿瘤，其中有7例为60岁以上老年人。
1.3 治疗方法1.3.1 非手术治疗非手术治疗6例，占12% ，非手术治疗的主要治疗措施为持续性胃肠减压，一般留置6～7 d，禁食、半卧位，抗感染，补液，营养，支持治疗，维持水、电解质平衡，同时积极应用抑制胃酸分泌的药物，保守治疗后1个月后复查胃镜，再决定下步治疗方案。
老年人上消化道穿孔46例治疗临床体会摘要：目的探讨老年人上消化道穿孔的诊断及治疗。
方法回顾性分析46例老年人上消化道穿孔临床资料。
结果单纯修补40例，胃癌穿孔修补术加置入空肠营养管1例，保守治疗5例，死亡4例（保守治疗3例，手术1例），（保守治愈率40%）。
手术治疗治愈40例（手术治愈率97.6%）。
结论对老年人上消化道穿孔患者进行单纯修补缝合是简单、安全、有效的常用方法。
关键词：老年人；上消化道穿孔；临床体会消化道穿孔是普外科常见的急腹症，病情发展快，病死率高。
部分病例症状不典型，尤其老年患者合并内科疾病较多，急性穿孔后症状体征不典型，确诊较困难，容易误诊。
我院普外科2014年1月至2017年1月共收治60岁以上老年人上消化道穿孔46例，现总结报道如下：1 临床资料1.1一般资料本组共46例，其中男33例，女13例，年龄60—90岁，平均70.5岁，合并冠状动脉粥样硬化性心脏病16，高血压、糖尿病各12例，慢支炎肺气肿11例，肺部感染4例，房颤心律6例，频发早搏5例。
5 例因“痛风性关节炎或风湿性关节炎”长期服用解热镇痛消炎药（双氯芬酸），肾功能不全3例。
脑梗塞2例，心肌梗塞2例，哮喘2例。
系统性红斑1例。
既往行胃镜明确溃疡病史6例。
发病时间 12—84h。
1.2临床表现多表现为上腹部持续性钝痛不适，胸背痛，伴有腹胀。
部分患者以突发上腹剧痛就诊，伴出冷汗，面色苍白，肢体发冷，脉搏细速等早期休克的表现，并有时出现一过性缓解表现。
病史较长者常伴有一定中毒症状。
体征为全腹压痛、反跳痛。
肌紧张以上腹部为主，肝浊音界缩小或消失。
1.3 诊断根据病史，查体及影像学检查大部分患者可明确诊断。
本组病例腹平片及腹部CT 检查40例膈下见游离气体或腹腔积液积气（阳性率86.9%）。
23例腹腔穿刺抽出浑浊腹水或伴有食物残渣。
1.4治疗方式及效果单纯修补40例，胃癌穿孔修补术加置入空肠营养管1例，保守治疗5例，死亡4例（保守治疗3例，手术1例），（保守治愈率40%）。
消化道穿孔36例临床分析目的对消化道穿孔在临床诊断中采取不同诊断方法的结果进行比较分析。
方法选取于2014年4月～2015年4月我院收治的36例消化道穿孔患者作为观察对象，采取回顾性分析法对所有患者的临床资料进行分析，并对X线检查、超声诊断对消化道穿孔的诊断符合率、漏诊率进行统计与比较分析。
结果36例患者行X线检查与手术诊断相符28例，占80.56%，漏诊8例，占22.22%；36例患者行超声诊断与手术诊断相符32例，占88.89%，漏诊4例，占11.11%，两种检查方法有可比性，统计结果相比差异显著，具有统计学意义（P＜0.05）。
结论相较于X线检查，采取超声诊断消化道穿孔其诊断符合率更加准确，且漏诊率更低，能够实现全方位、多频段对消化道穿孔临床症状进行探查，具有临床推广价值。
[Abstract] Objective TO explore the results of different diagnostic methods in the clinical diagnosis of digestive tract perforation. Methods 36 patients with digestive tract perforation from April 2014 - April 2015 in our hospital were collected as research object，and took retrospective analysis method to analyze the clinical data of all patients，and the X-ray，the diagnostic accordance rate of ultrasound diagnosis of digestive tract perforation，statistics and comparative analysis of the missed diagnosis. Results 36 cases of patients with X-ray consistent with surgery in the diagnosis of 28 cases，accounted for 80.56%，8 cases of misdiagnosis，accounted for 22.22%；36 patients underwent surgical diagnosis with ultrasound diagnosis and 32 cases，（88.89%），4 cases were missed diagnosis （11.11%）. The difference between the two methods was statistically significant （P＜0.05）. Conclusion Compared with X-ray examination，the diagnostic accuracy of ultrasound diagnosis of digestive tract perforation is more accurate，and the rate of missed diagnosis is lower.[Key words] The digestive tract perforation；Ultrasound diagnosis；X-ray diagnosis；Clinical analysis胃肠道穿孔（gastrointestinal perforation）属于外科临床中的常见急腹症，发病后对患者的生命健康会造成很大威胁，应及时采取相应救治措施。
上消化道穿孔保守治疗43例临床分析
作者：沈喜平,戴玮,邱建平
来源：《右江医学》2010年第02期
【关键词】上消化道穿孔；保守治疗
文章编号：1003-1383(2010)02-0190-02 中图分类号：R 656.6+2 文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.02.040
上消化道穿孔是普外科常见急腹症，一旦诊断明确，临床上大多急诊行手术治疗，我院自2002年1月～2009年12月间采用非手术治疗上消化道穿孔病例43例，效果不错，现报告如下。
临床资料
1.一般资料本组43例, 男36 例, 女7例。
年龄17～42岁，平均年龄26.5岁。
病程最长6小时，最短1.5小时，平均病程3.5小时，其中空腹穿孔35例。
既往有胃病史17例，其中8例既往曾明确诊断为胃或十二指肠球部溃疡。
2例入院前因外伤口服非甾体类药物超过1周。
1例因风湿性关节炎长期服用非甾体类药物。
12例有长期酗酒史。
入院时经腹部X线或CT检查明确诊断35例，8例保守治疗6～8小时后复查腹部X线明确诊断。
2.治疗方法所有患者入院后即刻予胃肠减压，做好手术准备，同时静脉应用质子泵抑制剂及广谱抗生素，皮下注射奥曲肽，并积极维持水及电解质平衡。
保守治疗期间严密观察患者腹痛情况及腹部体征，保守4～6小时后腹痛无缓解、腹膜炎体征加重即视为保守治疗无效，即行手术治疗。
保守治疗期间隔日行腹部B超检查，了解腹腔积液情况。
如有包裹性积液，可在B超引导下穿刺引流。
保守治疗5天左右，患者肛门排气、腹膜炎症状缓解后，可停胃肠减压予流质饮食，进食半流饮食后可予出院。
出院后按上消化道溃疡正规内科治疗，1个月后门诊复查胃镜。
3.治疗结果 1例患者保守治疗4小时后，腹痛无缓解，腹膜炎症状加重而手术治疗，术中诊断为胃窦部穿孔，行穿孔修补术。
42例患者经上述保守治疗2～6小时后腹痛明显缓解，腹部体征改善，其中3例一周左右复查B超提示右肝表面包裹性积液，在B超引导下穿刺放置
引流管，一周左右拔除。
所有患者均痊愈出院，无并发症发生，出院后1个月复查胃镜，其中十二指肠球部溃疡34例，胃窦部溃疡7例，2例胃镜检查无阳性发现。
讨论
近年来，随着消化内科的发展，消化性溃疡内科治疗效果日趋改善，消化性溃疡穿孔发病率也随之降低，但其发病年龄似有年轻化趋势。
纵观本组病例，最年轻者仅17周岁，这可能与本地区劳动密集型企业较多，年轻人工作压力较大，以及不良生活、作息习惯等因素有关。
而对于年轻患者，如能不经手术治疗而达到痊愈，必将对其今后的工作、生活带来很大好处。
这是我们对于年轻患者积极采取保守治疗的初衷之一。
当然，年轻患者营养状况、身体素质良好，且大都能够在发病后第一时间就诊，这也是本组绝大多数病例能够保守成功的原因之一。
上消化道穿孔时，消化液漏入腹腔，短时间内引起化学性腹膜炎，进而因合并细菌感染而继发细菌性腹膜炎［1］。
如果在穿孔发生后的短时间内，采用恰当措施阻断消化液的继续外流，则可使腹膜炎症局限，经腹腔液体渗出、稀释及临床抗感染等治疗后，可消除腹腔感染，或仅在局部形成包裹性积液，经后续处理而治愈。
因此，在上消化道穿孔的保守治疗中，有效的胃肠减压至关重要。
在接诊病人的第一时间即应予行胃肠减压，同时反复调整胃肠减压管深度，有胃液引出可确认胃肠减压管在位。
可常规在胃管头端加做数个侧孔，以便保持胃管引流通畅［2］。
本组保守治疗痊愈的患者，经胃肠减压在短时间内引流出大量胃液后，腹痛迅速显著缓解，腹部体征减轻。
而反观本组唯一保守治疗失败之病例，放置胃肠减压后，夜间医护人员疏于观察，6 h内无胃液引出，进而因腹膜炎范围加重而行手术治疗。
术中发现胃管蜷曲于食管内，尽管其穿孔灶较小，但胃膨胀明显，幽门穿孔处仍可见胆汁样液外溢。
因此，我们认为通畅有效的胃肠减压是上消化道穿孔能否保守治疗成功的最关键因素。
奥曲肽是人工合成的生长抑素衍生物,作用时间可达8 h，可以抑制多种胃肠激素的分泌,减缓胃肠道的运动,减少胃液及胆汁分泌,促进溃疡愈合，同时具有减轻恶心、呕吐、腹胀、腹痛的作用［3］。
通过本组病例使用情况来看，奥曲肽可明显减少胃液分泌，减轻因局限性腹膜炎所致腹胀、恶心等不适，故在上消化道穿孔保守治疗过程中我们建议使用奥曲肽。
保守治疗过程中除密切观察腹痛情况及腹部体征外，应反复B超检查了解腹腔积液情况，本组病例初起发病时B超检查提示肝下及肝肾间隙可见少量积液，一周左右复查B超，大多数病例积液消失或仅残留极少量积液，仅3例在右肝表面残存包裹性积液。
经B超定位下行腹腔穿刺置管引流而获痊愈。
有学者认为穿刺时可经引流管灌洗腹腔，我们认为无此必要，本组经穿刺所见引流液外观呈淡黄色，稀薄稍浑浊，判断为腹腔渗液为主，单纯引流即可达到效果，再行腹腔灌洗只会导致已包裹的局限炎症扩大化。
上消化道穿孔作为普外科常见急症，积极的手术治疗毫无疑问可迅速消除患者症状，但手术本身不可避免的存在诸多并发症。
对于年轻患者，几个小时的保守治疗，并不足以使病情迅速恶化，然一旦经保守治疗而获痊愈，其好处是显而易见的。
因此对于上消化道穿孔患者，短时间的保守治疗完全可取。
当然在实际临床工作中应严格掌握保守治疗指征，对于下列情况，可考虑先行保守治疗：①年龄＜45周岁，营养状况良好，无基础疾病。
②穿孔时间短，空腹穿孔，腹膜炎范围局限。
③B超检查腹腔积液少，局限于上腹部。
④医患沟通良好，患者有先行保守治疗意愿。
当然，消化道穿孔保守治疗有悖于传统急腹症的治疗理念，但只要在临床上严格掌握其指征，结合严密的临床观察，无疑可为相当部分患者带来巨大福音。
参考文献
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［2］孙春亮, 杜丽萍,李华伟，等, 急性上消化道穿孔的保守治疗［J］.实用医药杂志，2005，11(22): 984-985.
［3］江志伟, 黎介寿,李宁.奥曲肽治疗晚期癌性肠梗阻的作用［J］.医学研究生学报，2007，10(20): 1044-1046.
(收稿日期：2010-03-04 修回日期：2010-04-10)
(编辑：梁明佩)。
