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白血病28例误诊原因分析
孙达香;赵志立
【期刊名称】《实用医学杂志》
【年(卷),期】1990(006)005
【摘要】白血病一般不难诊断,但当机体组织器管受浸润时,则临床症状复杂而不典型,易于误诊。
为吸取教训,现将自1973年以来在我院及外院误诊的28例分析如下。
一、误诊粒细胞缺乏症、再障4例男患,56岁。
发烧3周、咽痛3天,病初有服去
痛片病史。
体检贫血貌,口腔粘膜溃疡,扁桃体有脓栓。
Hb60g/L,WBC
0.4×10~9/L,BPC70×10~9/L,以粒细胞缺乏症收治。
经抗感染治疗,体温不退,骨穿确诊为急性粒细胞白血病(急粒)。
女患,42岁。
头昏、心慌、乏力。
【总页数】3页(P14-16)
【作者】孙达香;赵志立
【作者单位】不详;不详
【正文语种】中文
【中图分类】R733.704
【相关文献】
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误诊案例大全误诊是指医生在诊断疾病时由于种种原因未能正确诊断或诊断错误，导致患者延误治疗或受到不必要的治疗。
误诊可能会给患者带来严重的身体和心理创伤，严重者甚至可能危及生命。
随着医疗水平的提高和医疗体系的健全，误诊案例屡见不鲜。
下面就为大家列举一些真实的误诊案例，希望引起人们对医疗安全的重视和关注。
1.乳腺癌误诊一位年轻女性因乳房肿块就诊于医院，经过检查被诊断为乳腺炎而接受治疗，但症状并无改善。
最终转到专科医院确诊为晚期乳腺癌，并错过了最佳治疗时机。
2.心梗误诊一位中年男性因胸痛就诊于医院，被误诊为胸肌炎而给予镇痛治疗，结果在家中发生心梗导致不治而亡。
3.肺癌误诊一位老年男性因咳嗽、咳痰就诊于医院，医生误诊为慢性支气管炎，长期治疗无效。
最终确诊为晚期肺癌，已经无法手术治疗。
4.阑尾炎误诊一位少年因腹痛就诊于医院，医生误诊为肠绞痛，延误了阑尾炎的治疗时机，最终因阑尾穿孔导致腹腔感染。
5.脑卒中误诊一位中年女性因头痛、恶心就诊于医院，被误诊为偏头痛，延误了脑卒中的治疗时机，造成了不可逆的脑功能损伤。
6.糖尿病误诊一位中年男性因多饮、多尿、体重下降就诊于医院，被误诊为慢性肾炎，延误了糖尿病的治疗时机，导致了多系统并发症。
7.胃癌误诊一位中年女性因腹痛、消化不良症状就诊于医院，被误诊为胃炎，最终确诊为晚期胃癌，已经失去手术的机会。
8.结核病误诊一位青年男性因久久不愈的咳嗽就诊于医院，被误诊为慢性咽炎，延误了结核病的治疗时机，导致了肺部严重损伤。
9.子宫肌瘤误诊一位年轻女性因月经不调、腹痛就诊于医院，被误诊为功能性子宫出血，延误了子宫肌瘤的治疗时机，导致了贫血和肿块增大。
10.白血病误诊一位儿童因久久不愈的贫血症状就诊于医院，被误诊为营养不良，延误了白血病的治疗时机，导致了病情恶化。
以上是部分真实的误诊案例，这些案例反映出医疗过程中误诊的严重性和危害性。
医生在面对患者症状时，应该慎重对待，尽可能地排除各种可能性，避免因诊断错误给患者带来不必要的伤害。
基层医院急性淋巴细胞白血病误诊2例分析病历资料例1：患者，男，5岁，因“左肱骨外髁骨折术后4+个月”入院。
患儿4+个月前因摔伤于我院诊治，诊断为左肱骨外髁骨折，行“切开复位内固定术”。
术后痊愈出院。
现拟行内固定取出术而入院。
入院查：T 36.9℃，P 108次/分，R 24次/分，体重23kg，神清，发育正常，皮肤黏膜无瘀点、瘀斑，浅表淋巴结不大。
胸骨无压痛，双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音。
心腹无异常。
左肘关节屈曲60°固定，左肘外侧见一长约4cm手术瘢痕，局部无红肿压痛，左肘关节屈伸-左前臂旋转活动受限。
左肘关节片示：左肱骨外髁骨折术后骨性愈合。
入院诊断：①左肱骨外髁骨折术后骨性愈合；②左肘关节僵硬。
入院第2天完善术前检查：大小便常规、肝肾功、血糖、电解质、凝血功能及胸片均未见异常。
血常规示：WBC 72.32×109/L，RBC 3.42×1012/L，PLT 43×109/L。
中性细胞数16.63×109/L，淋巴细胞数52.79×109/L。
入院第3天行“内固定取出术”。
术后3天患儿无异常。
术后第4天患儿出现发热（T 38.8℃），阵发性串咳，痰少，伴盗汗。
复查胸片示：右侧胸膜炎（胸腔少量积液）。
B超示：肝胆胰脾未见明显异常，右侧膈上探及厚约3.1cm的液性暗区。
血沉50mm/小时。
请呼吸内科会诊考虑右侧结核性胸膜炎。
转入感染科。
查看患儿发热（T 38.℃），急性病容，呼吸急促，右下肺呼吸音减低，叩浊。
结合患儿血常规检查及短期内出现胸水，考虑血液系统疾病：白血病，拟行骨穿检查进一步确诊。
向家属交待病情后，家属要求转上级医院诊治。
后随访，患儿在上级医院骨穿确诊急性淋巴细胞白血病。
后病情恶化，放弃治疗，患儿死亡。
例2：患者，男，22岁，因“确诊肺结核1个月，颈部淋巴结肿痛半月，全身疼痛1周”入院。
1个月前患者确诊肺结核，并规律服用抗痨药物治疗。
误诊为风湿热的白血病例分析患儿，男，12岁，因“反复腰骶部疼痛1月余，腹痛6天”于2012年9月13日入住我科，患儿于8月5日出现腰骶部疼痛，第四至第五腰椎部位明显，疼痛部位约一成人手掌大小，疼痛不剧烈，无红肿，无压痛，在本地医院予以口服药物（具体药物不详）对症治疗，疼痛持续约2-3小时后消失。
患儿于9月8日晚上再次出现腰骶部疼痛伴腹痛腹胀，腹痛以中上腹明显，疼痛剧烈难忍，无呕吐，无发热，急诊行腹部彩超提示腹腔积气，无明显积液，阑尾大小正常，因当时患儿疼痛剧烈，随即前往某三甲医院，住院期间患儿出现发热，最高体温39.5℃，实验室检查：抗O 394.6IU/ml、CRP：52.0mg/l、血沉：40mm/h,抗ENA抗体弱阳性，抗ds-DNS弱阳性、抗J0-1抗体弱阳性、抗组蛋白抗体弱阳性，血常规正常（出院小结提示，未见报告单），诊断考虑风湿热，予青霉素、盐酸川芎嗪、阿司匹林、硫糖铝等药物对症抗感染、抗凝、保护胃黏膜等对症治疗，腹痛消失、体温正常，为完成疗程于9月13日入住我科。
入住我科时患儿精神一般，偶有咳嗽，咳少量白痰，无头痛、头晕，无心慌、胸闷，全身未见皮疹及瘀点瘀斑，四肢关节无明显疼痛，无腹痛、呕吐，无呕血、黑便，饮食可，二便无异常。
发病前无感冒、发热等不适，既往身体健康，除偶尔感冒外无其他疾病史。
入院查体T：36.0℃ P：110次/分 R：20次/分BP：100/65mmHg W 48kg神清，精神一般，面色稍苍白，全身皮肤粘膜无黄染，未见出血点及瘀斑，弹性可，浅表淋巴结未触及肿大。
口唇不绀，咽充血，扁桃体Ⅰ°肿大。
颈软，无抵抗，气管居中，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。
心界不大，HR110次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，未触及包块，无肠型及蠕动波，肝肋下可触及，脾脏肋下未触及，肠鸣音正常。
脊柱无畸形，腰骶部无压痛，四肢关节无肿大畸形，活动自如。
儿童白血病25例误诊分析
摘要目的：探讨儿童白血病的临床特点及误诊原因以减少误诊。
方法：对误诊的急性白血病患者25例进行回顾性分析。
结果：25例中误诊率较高为幼年类风湿性关节炎5例（20%），营养性贫血4例（12%）。
结论：本儿童白血病早期临床表现缺乏特异性，易误诊；可疑病例及早行骨髓检查以减少误诊；滥用激素可延误诊断。
关键词儿童白血病误诊
急性白血病（al）是儿童时期最常见的血液系统恶性肿瘤。
由于患儿在发病初期的临床表现较为复杂，不具有典型性，一般多为发热、贫血、关节疼痛以及出血等，而随着病情的进展一些症状才会逐渐明显。
随着社会的进步和医疗水平的不断提升，儿童白血病已经不再是不可治愈的，但目前临床上仍存在对于此类疾病误诊、漏诊导致患儿错过了最佳治疗时机而治疗失败的现象。
因此，对近年来收治此类患儿的临床资料进行了回顾性分析，探讨和研究发生误诊的原因及相关对策，现报告如下。
临床资料
本组患者25例，男18例，女7例。
1岁以内4例，1～7岁16例，7～14岁5例，其中最小年龄8个月。
误诊时间：以出现首发症状并就诊至最后确诊的时间超过2周定为误诊。
本组病例误诊时间2周～4个月。
首发症状单纯关节疼痛及骨痛（骨痛包括头颈疼痛、腰痛、踝关节及膝关节疼痛等）8例，单纯发热5例，贫血伴
皮疹2例，发热伴贫血3例，发热伴双下肢乏力2例，贫血伴头晕、疲乏4例，发热伴肝脾、淋巴结肿大1例。
病初血常规表现为贫血10例，一系降低5例，二系降低3例，三系降低2例，wbc升高8例，余大致正常。
骨髓检查示：急性淋巴细胞白血病（all）18例（l1 10例，l2 6例，l3 2例），急性髓性白血病（aml）7例（m2 4例，m3 3例）。
根据文献诊断标准［1］，本组均符合急性白血病的诊断。
误诊情况：本组患儿中主要以骨关节疼痛为初期主要临床表现，占总数的32%，其中5例患儿被误诊为风湿性关节炎，采用肾上腺皮质激素治疗后曾有一过性好转，病情未被重视，病情拖延时间较长。
肾上腺皮质激素作为all化疗的基本药物，效果十分显著，具有免疫抑制、抗炎以及对骨髓细胞的刺激作用等，导致白血病的典型反应被延后，产生误诊现象［2］。
此外有2例患儿在当地医疗机构被误诊为生长痛，口服钙片进行治疗长达4个月余，期间患儿症状未有明显改善，后出现发热、肝脾肿大等现象之后才被考虑白血病的可能，经过骨髓检查确诊为白血病。
另有1例患儿在当医疗机构被误诊为膝关节滑膜炎，采用局部抗炎治疗有一过性好转，从而治疗时机被延误。
以贫血伴头晕、疲乏4例，误诊为营养性贫血给予口服药治疗。
本组中以发热为主要症状40%，病初均误诊为“感冒”或上呼吸道感染，其中2例以发热伴双下肢乏力起病，考虑为急性感染性多发性神经根炎予糖皮质激素冲击治疗而延误，后出现血液系统异常后而骨穿诊断为all。
2例贫血伴皮疹为首发症状，
给予患儿丙种球蛋白以及糖皮质激素进行抗血小板减少性紫癜治疗而导致延误治疗时机。
1例以发热伴肝脾、淋巴结肿大为表现，血象升高，中性粒细胞上升为主，因此误诊为败血症而采用抗生素进行治疗，大量抗生素治疗无效后方考虑进行骨髓检查，后证实为all。
1例患儿在发病初期临床表现为发热、贫血以及茶色尿，误诊为自身免疫性溶血，按贫血进行治疗无效后方经骨髓检查确诊为all。
讨论
白血病是一种血液系统内的恶性肿瘤，主要是由于患儿骨髓内的白血病细胞无节制的生长繁殖导致骨髓衰竭，加上肿瘤细胞在循环系统中传播迅速导致全身组织受到浸润，导致机体产生一系列的临床症状，其主要的临床表现既包括类血液系统疾病症状，也同时包括有肿瘤性疾病的症状，因此白血病在发病初期并不易诊断。
此类疾病的典型表现为贫血、感染、出血、发热以及组织浸润、贫血等血液系统疾病症状主要是由于白血病细胞大量增殖对骨髓造血空间造成阻碍和侵占，抑制了机体的造血功能，导致骨髓造血量降低，红细胞、血小板等减少而出现的［3，4］。
组织浸润所引起的临床症状则根据部位的不同而不同，本文中患儿大多为多部位同时出现症状，容易被识别，而存在特殊表现或单一部位表现的患儿则容易被误诊。
白血病的治疗效果主要依赖于早期的确诊和尽早的治疗，但是由于白血病早期症状缺乏特异性，很容易产生误诊、漏诊的现象，以至于治疗时机被延误。
笔者总结此类疾病主要产生误诊
的原因包括以下几点：①髓外症状为主要临床表现的患儿容易产生误诊，主要是由于外周血象无明显异常，医师往往根据经验对局部产生的症状进行判断，造成思路的局限而产生误诊现象，从本组数据来看骨关节痛是儿童白血病的主要首发症状，主要是由于骨髓腔内存在有大量的白血病细胞，对组织产生压迫和破坏，导致疼痛的产生，这一般在血液系统异常的前几个月出现，此类患儿由于发病初期血液系统未存在异常而被误诊，多被诊断为生长痛或类风湿性关节炎，加上治疗时往往采用糖皮质激素导致病情进展的减缓，会延长误诊时间；②在医疗卫生环境欠发达地区儿童的营养性贫血发病率较高，而白血病患儿如果仅表现出贫血相关症状或是单纯性血象改变时往往会被误诊为营养性贫血，从本组数据来看，此种误诊约占总体的12%，应当引起广大医师的主意；③在医疗卫生环境较差的地区，往往将抗生素或激素作为常规退热药来进行使用，这导致白血病的病情被掩盖，所以在临床上应用激素时要熟练掌握指征，严格按照要求来进行使用，防止造成病情的掩盖，发生误诊、漏诊现象［5］。
综上所述，只有严格掌握儿童白血病的初期发病特点才能更好地防止发生误诊现象，儿科医师应当加强学习，系统全面的掌握内、儿科的相关知识，对于各类疾病细查明辨，切忌含糊诊断，才能够有效地提高对于白血病的诊断率和治疗效果。
参考文献
1 张之南.血液病诊断及疗效标准［m］.天津：天津科学技术
出版社，1992.。
