护理查房记录表格

用药护理
1.保持输液管道固定、通畅，防止外渗。
2.给予抗组胺类药物、维生素C、地塞米松注射液或者氢化可的松注射液静脉滴注时，不可随意调节输液速度。
3.注意无菌操作，不可直接用手取药，外用药涂擦前应先清洁皮肤。
4.其他护理:
①病人双眼脓性分泌物较多，用氯霉素眼药水冲洗双眼，6/日，防止眼结膜粘连、角膜感染、溃烂、穿孔发生。
病因治疗
1. 尽可能明确病因，立即停用致敏或可疑致敏性药物，并终身禁用。鼓励病人多饮水或输液以加速药物自体内的排出。对由重金属如砒、金等引起的药疹，要给与络合剂，如二巯基丙醇(BAL)等使之与重金属离子络合后从尿中排出
2．对症及支持疗法:对重型药疹的治疗原则为及时抢救，尽早收入院治疗。
3. 抗体克与供氧:对伴发过敏性体克者要分秒必争，立即皮下或肌内注射1:1000肾上腺素0.3～0.5ml。呼吸困难者予以吸氧，喉头水肿已堵塞呼吸道时，可考虑气管切开。
1.患者血压低、心率快，处于低血容量体克状态，继续加重可致DIC、多脏器功能衰竭导致呼吸心跳骤停。
2.患者全身皮肤剥脱，裸露面积较大，滲出量大，容易继发感染、电解质紊乱等相关疾病，可致感染性体克，死亡率极高。
3.患者目前无尿，全天尿量少于100m1，现多考虑肾脏灌注不足导致肾前性肾功能异常，如肾功能恢复慢或进一步恶化，可危及患者生命。
2019年9月13日09:15
患者神志清，精神差，查体:体温:36.8℃脉搏:97次/分血压：109/65mmHg 呼吸:24次/分，SPO2：95％，全身皮肤剥脱已结痂，关节处皮肤干燥，凡士林涂抹持续。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，腹胀，肠鸣音弱，四肢水肿较前明显好转.
2019年9月14日10:20
全身皮肤剥脱已结痂，关节处皮肤干燥，凡士林涂抹持续。双肺呼吸音租，未及干湿性罗音，腹胀，肠鸣音弱，四肢水肿较前明显好转。患者血小板较前明显下降，考虑感染所致，予以升血小板治疗。

外科护理查房记录表业务查房签到表科室：外科查房时间：2023-4-17 查房地点：外科101床查房主题：急性眼内膜炎，玻璃体混浊护理查房科室人员签到：姓名签到姓名签到应到人数 6 实到人数参培率日期：护理查房首页主持人：职称：主管护师记录人：冯英主讲人：职称：主管护师主要内容：一、病史汇报：患者袁春燕女30岁，因右眼视物遮挡1+天于2023年4月16日收入我科。

入院诊断：急性眼内膜炎，玻璃体混浊入院评估：生命体征：T：36.8℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：123/ 67mmHg神志清楚，精神可，情绪稳定，自理能力：100分。

辅助检查：血常规：RBC：4.74×1012/L,WBC：7.27×109/L,PLT:207×109/L 护理查房续页护理经过：（1）二级护理（2）严密监测生命体征（3）遵医嘱用药：哌拉西林钠抗感染、地塞米松抗炎和免疫抑制等对症治疗。

（4）注意眼睛卫生和用眼时间，安抚患者，心理指导。

（5）保持病室安静，光线、温湿度适宜，睡眠，。

（6）观察用药后疗效，做好护理记录。

护理评价：经过治疗护理患者眼睛无充血,眼前黑影消失二、查体T：36.7℃， P：88次/分， R：20次/分， BP：116/80mmHg ，BP：138/80mmhg,生命体征平稳。

步入病房，自动体位，神清语晰，查体合作。

睑结膜无苍白，球结膜无充血水肿，巩膜无黄染，眼球居中活动正常，瞳孔等大等圆。

鼻腔通畅，鼻窦区无压痛。

唇色正常。

双肺叩诊清音对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。

心率80次/分，心律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝区无叩击痛，右肾区可疑叩痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

四肢关节正常，双下肢无水肿，四肢肌力正常，病理反射未引出。

三、患者入院时主要的护理问题？荣代灵（护师）：1、视物模糊:与右眼视物可见眼前有飘动的小黑影，可见右眼少许充血、黄色分泌物有关。

6月2日患者因“进食鸡蛋后持续上腹胀痛15小时”就诊于我院急诊科，我科以“高脂血症性胰腺炎”收住，入院时患者体温37.3℃，心率107次/分，呼吸25次/分，血压142/73mmHg，患者神清，精神可，急性面容，表情痛苦，查体合作，问答切题，腹平坦，全腹压痛及轻度反跳痛，肠鸣音2次，移动性浊音阴性，小便正常，大便未解，生理反射存在，病理征未引出。检验结果示患者生化全项淀粉酶异常，速检生化全项葡萄糖11.17mmol/L,淀粉酶2060U/L。遂诊断为高脂血症性胰腺炎、高甘油三酯血症。
（二）慢性胰腺炎
少量多餐、高蛋白、高维生素、低脂饮食；补充胰酶；控制糖尿病；营养支持疗法。必要时行胰管引流术和胰腺手术。
高脂血症
急性重症胰腺炎的死亡率高达30%以上，而70%-80%的急性重症胰腺炎，多是由于高脂血症、胆道疾病、酗酒和暴饮暴食所引起的，如果胆管阻塞消化酶聚集在胰腺内的时候，他们就会提前被激活，到时候具有强大的消化功能的胰液就会像洪水一样消耗腹腔内的自身细胞，引起严重的炎症。
三分类：
1.急性胰腺炎
是胰酶消化胰腺及其周围组织所引起的急性炎症，主要表现为胰腺呈水肿、出血及坏死。发病原因多见以下：
（1）胆道系统疾病（2）酗酒和暴饮暴食（3）手术与损伤（4）感染（5）高脂血症及高钙血症
2.慢性胰腺炎
由于急性胰腺炎反复发作造成的一种胰腺慢性进行性破坏的疾病。
四.临床表现
1.急性胰腺炎
②观察呼吸：抽血做血气分析，及早发现呼吸衰竭。及时给高浓度氧气吸人，必要时给予呼吸机辅助呼吸。
③观察尿量、尿比重，监测肾功能，及时发现肾衰。
④观察有无出血现象，监测凝血功能的变化。
⑤观察有无手足抽搐，定时测定血钙。
⑥化验值的监测：包括血电解质、酸碱平衡和肝功能。

护理部教学查房登记表内科护理教学查房一.时间：二.地点：三.主讲人：四.中心发言人：五.记录人：六.参加人员：七.查房程序1.护理体格检查2.中心发言人汇报病例3.回答及讨论4.主持人总结5.护士长总结6.护理部主任点评病例汇报：B39床黎梅花ID:1447538 患者因反复心悸30年，胸闷气促5年，再发加重2天入院，间有关节红肿疼痛，伴腹胀心悸乏力，胃纳差,睡眠差.体格检查：入院查T36.1℃P60次/分R25次/分BP105 /67mmhg 双下肢中度凹陷性水肿，HR66次/分，律不齐，第一心音增强，心尖可闻及低调舒张期隆隆样杂音。

血清钠：121.2mmol/l,血清氯：85.1mmol/l 既往史：患者30年前明确诊断为风心病，5年前胸闷，气促症状加剧多次入住我科.入院诊断：1.风心病：二尖瓣狭窄并关闭不全主动脉关闭不全心房纤维心脏扩大，心功能四级2.电解质紊乱入院治疗：予强心，利尿，抗血小板凝集，维持电解质平衡等对症治疗，主要护理诊断：1. 心输出量减少与慢性肺瘀血、肺部感染有关。

2.体液过多与尿量减少有关,继发于心力衰竭3.气体交换受损与慢性肺淤血有关4.活动物耐力与氧的供需失调，气促等有关5.知识缺乏与缺乏学习的动机及缺少知道有关6.有自杀的危险与病程冗长有关7.潜在并发症:心衰、栓塞、房颤、亚急性感染性心内膜炎讨论：付罗秀：体液过多的护理：抬高床头，取半卧位。

记录出入量。

遵医嘱应用强心利尿剂。

限制水钠摄入，给予少量多次低盐、高蛋白饮食，避免食用含钠高的方便食品、罐头食品、冷冻食品。

鼓励翻身，必要时协助。

监测体重，称体重时注意空腹、同一时间、排尿后、着等量的衣服脱鞋，监测体重有无显著变化（24小时大于1KG）。

观察使用利尿剂后的尿量，有无利尿剂过量的表现：体重下降大于1KG/小时、低血压、虚弱、BUN升高、肌酐升高、低血钾、低血钠、低血容量、嗜睡、体位性低血压、肌肉痉挛、代谢性碱中毒。