中国急性缺血性脑卒中
静脉溶栓指导规范
国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会
2016年5月
中国急性缺血性脑卒中
静脉溶栓指导规范
组长：刘鸣
成员：崔丽英 贺茂林 徐运
增进胜 刘峻峰 畅雪丽
国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会
急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影响人类健康和
生活。目前超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂 （recombinant tissue
plasmmogen activator, rt-PA) 静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药
物治疗手段，已被我国 和许多国家指南推荐，但目前急性缺血性脑卒中溶栓治
疗的比例仍然很低。
近期研究显示，约 20% 的患者于发病 3 小时之内到达急诊室，12.6% 的
患者适合溶栓治疗，只有 2.4% 的患者进行了溶栓治疗，其中使用rt-PA静脉
溶栓治疗为 1.6% 。开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点
是，大多数患者没有及时送达医院或各种原因的院内延迟。
为使更多急性缺血性脑卒中患者获得溶栓治疗并从中受益，美国等西方发
达国家已普遍进行相应的医疗救治体系改革，包括完善院外医疗急救转运网
络， 组建院内卒中快速抢救小组，开通急诊“绿色通道”，建立卒中中心和卒中
中心的认证体系等措施，其核心就是要让公众都知道卒中是急症，卒中发生后
应尽快送达有能力进行卒中溶栓治疗的医院，并获得规范性溶栓治疗。
为使溶栓这一有效疗法能更好、 更广泛地在我国使用，提高缺血性脑卒中
急性期的救治率，脑防委特组织全国脑血管病权威专家制定静脉溶栓指导规范
如下，其中的推荐强度和证据等级采用《中国急性缺血性脑卒中诊治指南
2014》的标准。
一、溶栓相关公众教育
为使急性缺血性脑卒中患者获得及时救治，首先应能够识别脑卒中的发
生。研究显示公众对脑卒中临床表现的相关知识仍然十分匮乏。根据加利福尼
今年５月１３目，８１岁高龄的龙爷爷在家
上厕所时，突然左手不能抬起，左腿不能站立 和行走，伴有口角歪斜。发病２小时后被送到 荆州市第一医院西院急诊科就诊，初步诊断为 急性脑卒中．．医院立即开通急性脑卒中绿色通 道，经头颅ＣＴ检查提示“脑梗死”．收入神经 内科 考虑到患者发病仅２小时．为溶栓治疗
的最佳时间，神经内科医师立即启动了溶栓治 疗流程。但患者既往有高血压病史，最高血压
１８ｆＩ／１１（）毫米汞柱，有冠心病病史５年，溶栓治 疗存在一定的风险 溶栓治疗期间，医生和护士密切观察患者 病情及生命体征变化，并持续关注患者周身皮
●罗 红 重要，而想办法恢复该部分的血流供应便是重 中之重！ 血栓刚形成时并不牢固，可以应用静脉溶 栓药物将血栓完全溶解或部分溶解，使被堵掉
的血管再通或部分再通。一旦时间过长，血栓 便再无溶解的可能。因此，抢在发病之初，应 用溶栓治疗便是抢救脑细胞。可以说，时间就 是大脑，争取时间就是在拯救大脑！ 迄今为止，临床中治疗缺血性脑卒中的方
法虽然很多，但经循证医学证实确切有效的疗 法只有４种：卒中单元、超早期溶栓、抗血小 板治疗和早期开始的正规康复。其中只有重组 人组织型纤溶酶原激活物（ｒｅｃｏｍｂｉｎａｎｔ ｔｉｓｓｕｅ
ｐｌａｓｍｉｎｏｇｅｎ ａｃｔｉｖａｔｏｒ，ｒｔ－ＰＡ）溶栓是针对脑梗死 早期治疗，可能取得戏剧性的效果。
静脉溶栓治疗的重要性
急性缺血性恼卒中是神经内科临眯的常
急性缺血性脑卒中的首选
肤和牙龈及口腔黏膜有无出血点，有无头痛等
不适症状。溶栓治疗结束后，患者感觉言语不 清及左侧肢体无力症状有明显好转。次日患者 在家属的搀扶下能够下床活动，一周后能独立
活动，患者和家属对治疗效果非常满意。 医生解析 脑梗死发病４．５小时内为静 脉溶栓时间窗。也就是说，从出现症状开始， ４个半小时内，均有希望使堵塞的血管再通。 但是，发病３小时内采取溶栓治疗效果明显好 于３～４．５小时之间的。抢抓４．５小时的静脉溶 栓“时间窗”至关重要。静脉溶栓，越早越 好，需争分夺秒！ 时间就是大脑，能否及时送医，结果天壤 之别。脑梗死是因为脑组织缺血而坏死，最常 见的原因是脑血栓形成造成血流中断。而脑组 织在血流完全中断６分钟后即可坏死。脑梗死 发生后，坏死组织周围尚存在濒临死亡的脑组 织，称为“缺血半暗带”。如果不及时恢复血 供，缺血半暗带会相继坏死。因脑细胞为不可 再生细胞，一旦死亡后无法复活，残存脑细胞 的数量便决定了后遗症的多少、残疾的程度和 生活的质量。因此，抢救“缺血半暗带”至关 病及多发病，是当今世界危害人类生命腱康、 导致人类死亡的３大主要疾病之一，其具有发 病率高、复发率高、死亡率高、致残率高的特 点。急性缺血性脑卒中在恢复脑灌注之前，每
脑卒中静脉溶栓流程图
￥
取得患者或家属知情同意
患者和家属不同意的
(
.
发病时间符合静脉溶栓的，进入绿色通道，
立即电话通知神经内科做好溶栓准备。
10分钟内急查（血常规及血型、肝功、肾功、血糖、电解质、凝血四项）；
25分钟内完成头颅CT，随后送入神经内病房。
45分钟内神经内科医师进一步完善病史及神经科查体；进行NIHSS评分；
病房护士建立静脉通道，完成心电图，拿到CT及所有血液化验检查报告。
有静脉溶栓禁忌症 $
符合溶栓标准
1.年龄≥18岁（发病3~小时的年龄＞80岁为相对禁忌症）；
2.发病小时内；
立即静脉给予rt-PA溶栓治疗
（kg,最大剂量<90mg） 】
1.签署拒绝书；
2.溶栓之外的药物治疗。 接诊医师问病史查体，初筛卒中病人
发病＞，有动脉溶栓机会的，患者同意立即转到上级医院。
一、静脉溶栓禁忌症
1. 3月内有重大头部外伤史或过卒中史；
2. 可疑蛛网膜下腔出血；
3. 1周内有不可压迫部位的动脉穿刺；
4. 既往有颅内出血病史；
5. 颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤；
：
6.近期有颅内或椎管内手术
7. 血压升高，收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg；
8. 活动性内出血；
9.急性出血倾向，包括血小板<100×109，或其他情况；
10. 48h内肝素治疗（APTT超出正常范围上限）；
11. 已口服抗凝药，且INR＞或PT>15s；
12. 目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（ 如APTT,INR,血小板计数，ECT,TT或恰当的Xa因子活性测定等）
13. 血糖
14. CT提示多脑叶梗死（低密度区域>1/3大脑半球）
二、静脉溶栓相对禁忌症
1.轻型卒中或症状迅速改善的卒中；
）
2. 妊娠；
3. 癫痫发作后出现的神经功能损害症状；
4. 近2周内有大型外科手术或有严重外伤；
急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程
心电监护，开通静脉通道
用药方法：rt-PA ：0.9mg/Kg(最大剂量90mg)，10%配置溶液1min内静注，剩余60min内微泵静脉输注
尿激酶：100U，溶入0.9%生理盐水100ml，持续静脉滴注30分钟 生命体征监测
（血压、血糖、神经系统评估）
1. BP：控制180/100mmHg以下
0-2h 15min/次
2-6h 30min/次
6-24h 60min/次
2. 神经系统评估（NIHSS）：
0-2h 15min/次
2-6h 30min/次
6-24h 60min/次
3. 血糖：初次血>11.1mmol/L或有糖尿病病史者，24h内8点血糖监测，控制血糖7.8-10mmol/L
4. 24h内禁用阿司匹林或肝素等抗栓或抗凝药物
5. 24h内避免或谨慎进行有创操作，如：留置导尿管、留置鼻胃管、气管插管等
24h后复查头部CT，排除出血后开始抗栓、改善循环等常规治疗 BP＞185/110
mmHg持续存在或伴随神经功能恶化
复查头颅CT
继续溶栓治疗 有无颅内出血
溶栓后颅内出血处理流程 发病时间＜4.5h：rt-PA/尿激酶 发病时间：4.5h—6h：尿激酶 确认血压≤180/100mmHg，如＞180/100mmhg，乌拉地尔12.5mg缓慢静注，2分钟后复测，可重复。避免血压下降过快过低，SBP应不低于160mmHg
出现下列情况，立即停止输注rt-PA/尿激酶
过敏反应：显著的低血压、休克/或舌源性肿胀 头痛、呕吐，烦躁，伴神经功能恶化：NIHSS评分增加＞4分 严重的全身出血，胃肠道或腹腔内出血等
控制血压再评估，分析原因
系统性出血
处理流程 过敏反应
处理流程 有
无 PPI护胃，胞磷胆碱脑保护（癫痫禁用），补液1000ml以上，阿托伐他汀钙40mg口服调脂
