・综述・
急性缺血性卒中溶栓治疗进展
杨艳 黄立安 徐安定
急性缺血性卒中（ａｃｕｔｅｉｓｃｈｅｍｉｃｓｔｒｏｋｅ，ＡＩＳ）是导致人类严重残疾和死亡的重要疾病，溶栓治疗是目前降低ＡＩＳ死亡和致残率最有效的方法。本文结合近年溶栓临床研究，就溶栓治疗时间窗、途径、超声辅助溶栓、特殊患者的溶栓等问题做一综述。一、溶栓时间窗（一）发病３ｈ内静脉溶栓缺血半暗带（ｉｓｃｈｅｍｉｃｐｅｎｕｍｂｒａ，ＩＰ）理论的提出为溶栓治疗时间窗提供了理论依据。如果能及时恢复ＩＰ区血供，就可以最大限度避免脑细胞不可逆性缺血坏死。ＩＰ发展为不可逆性损伤脑组织的时间界限即是所谓“溶栓治疗时间窗”。ＮＩＮＤＳ研究（ＴｈｅＮａｔｉｏｎａｌＩｎｓｔｉｔｕｔｅｏｆＮｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌＤｉｓｏｒｄｅｒｓａｎｄＳｔｒｏｋｅｒｔ唱ＰＡＳｔｒｏｋｅＳｔｕｄｙ）首次证实３ｈ内静脉重组组织型纤溶酶激活剂（ｒｅｃｏｍｂｉｎａｎｔｔｉｓｓｕｅｐｌａｓｍｉｎｏｇｅｎａｃｔｉｖａｔｏｒ，ｒｔ唱ＰＡ）溶栓的有效性与安全性［１］。随后进行的ＮＩＮＤＳ、ＥＣＡＳＳ和ＡＴＬＡＮＴＩＳ研究的亚组分析也证实了ＮＩＮＤＳ研究的结论［２］。２００７年ＳＩＴＳ唱ＭＯＳＴ（ＴｈｅＳａｆｅＩｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎｏｆＴｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓｉｎＳｔｒｏｋｅ唱ＭｏｎｉｔｏｒｉｎｇＳｔｕｄｙ）研究证实除大型研究中心外，在拥有神经专科医师和基本溶栓条件下，各类医院开展发病３ｈ内ｒｔ唱ＰＡ静脉溶栓安全有效［３］，这为溶栓推广提供了新的佐证。因此，３ｈ是国际上公认的ｒｔ唱ＰＡ静脉溶栓时间窗，被２００７年美国卒中协会成人缺血性卒中早期干预指南（ＡＳＡ２００７）［４］及２００８年欧洲卒中组织缺血性卒中和短暂脑缺血发作指南（ＥＳＯ２００８）［５］所推荐。（二）延长时间窗的研究１畅发病３ｈ～４畅５ｈ内静脉溶栓：欧洲ＳＩＴＳ唱ＩＳＴＲ（ＳａｆｅＩｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎｏｆＴｒｅａｔｍｅｎｔｓｉｎＳｔｒｏｋｅ唱ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＳｔｒｏｋｅＴｒｅａｔｍｅｎｔＲｅｇｉｓｔｒｙ）研究对比了６６４例溶栓时间窗为３～４畅５ｈ与１１８６５例时间窗为３ｈ患者的疗效，发现两组间症状性颅内出血（ｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ，ＳＩＣＨ）发生率、病死率、预后良好率
急性缺血性脑卒中的溶栓治疗
摘要】 因脑血管疾病是导致人类健康的罪魁祸首，90%以上残疾是由脑血管病引起（其中少部分是意外伤害所致），而我们东北又是脑血管病高发区，如何预防和治疗好缺血性脑血管病人，减轻后遗症，是我们医务工作者当务之急。如何做好超早期溶栓治疗，最大限度减少病人后遗症，提高病人生命质量，国内外对缺血性脑血管病的溶栓治疗分为三种：其一，是在有条件的医院当中实行动脉内介入溶栓；其二，是在一些医院当中实行颈总动脉下段注射溶栓；其三，是静脉溶栓治疗。我院自2003年5月至今开展颈总动脉下段注射溶栓治疗急性缺血性脑血管病，取得非常满意效果。脑梗死患者的早期溶栓治疗能够最大限度减轻患者后遗症。颈总动脉下段注射溶栓是治疗急性脑梗死患者最为有效的方法，能从根本上解决脑梗死患者的后遗症。此项技术是在基层医院没有条件的情况下开展的一项技术，因为在三级医院可以采取介入溶栓治疗，目前，该项技术我们已开展近7年，治疗患者近700例，有很多脑梗死的患者终身致残，因为做了颈总动脉下段注射溶栓药治疗，使很多患者能够生活自理，所以，该项技术值得推广。
【关键词】 超早期 颈总动脉下段 溶栓药 脑梗死
一、前言
急性脑梗死给人类和社会造成十分巨大的危害，脑梗死的防治一直是我们面临的一个主要课题。长久以来，人类一直在探索治疗急性脑梗死的有效方法，但至今只有发病3小时以内的溶栓治疗，被严格的临床科学试验证实有明显的疗效。美国NJNDS临床试验结果表明，采用组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗发病3小时内的急性脑梗死患者，发病3个月时患者的死亡及严重残疾的危险性较安慰剂对照组下降了50%，每溶栓治疗100个病人大约可减少12～16个死亡及严重残疾患者，且溶栓治疗后3个月临床基本完全恢复的比例高达50%，这表明发病3小时内的溶栓治疗不仅显著减少了急性脑梗死患者死亡及严重残疾的危险性，而且还大大改善了生存者的生活质量。因而，美国FDA于1996年迅速批准了其临床应用，超早期溶栓治疗的临床应用从此标志着急性脑梗死的治疗进入了一个新时代。
２０ｏ２年第１９卷第ｌ期 张家口医学院学报
急性缺血性卒中溶栓治疗现状
赵正阳（综述）韩胜利（审校）河北省廊坊市长征医院０６５０００
田世文廊坊市人民医院０６５０００
【摘要】 急跬缺血性卒中是临床常见的急重症之一，严重威胁着人类的健康。溶栓治疗作为
缺血性卒 急救的主要手段，近年来已引起人们极大的关注。文章就急性缺血性卒中溶栓治
疗的理论基础、溶栓药的用法、治疗时窗及其影响因素作了概述。
【关键词】 急性缺血性卒中；溶栓治疗
【中图分类号】Ｒ７４３ ３【文献标码】Ｂ【文章编号】１００５—８７９６（２０（）２）０ｌ一０７６—０３
多年来，缺血性卒中的发病率、致残率及死亡率一
直很高，溶栓治疗的应用为缺血性卒中的治疗提供了
令人鼓舞的前景 ２０世纪９Ｏ年代以来，随着人们对
急性缺血性卒中病理生理学研究的深入及影像技术的
迅速发展，国内外开展ｒ大规模的缺血性卒中溶栓治
疗的研究。本文就急性缺血性卒中溶栓治疗的理论基
础、溶栓药的用法和治疗时窗及其有效性和安全性的
影响因素作一概述，
ｌ溶栓治疗的理论基础
溶桂治疗是基于刈急性缺血性卒中发病机制和病
理生理学的认识。绝太多数缺血性脑卒中是由于脑血
管局部血栓形成或颅外栓子栓塞脑动脉，造成脑血流
灌注障碍引起的 病理生理学研究及动脉造影结果显
示，近８Ｏ％的缺血性卒中存在血凝块。小鼠及其他哺
乳动物卒中模型应用溶栓剂后，可有效地溶解血凝块
而不增加脑出血的危险性，并同时出现神经功能的恢
复。
缺血性卒中的病理生理学研究显示，发生局灶性
缺血性梗死的脑组织中存在３个匡带，即：梗死灶、正
常区及介于二者之间的缺血半暗带区。半暗带为缺血
的脑组织，该区的脑细胞仅具备短暂的生存能力，而无
法进行细胞的信息传递，它存在时间的范围不稳定，可
演变为梗死或转为正常。另一些研究发现，正常区一
缺血半暗带一梗死区之间的转变与脑血流量相关。当
脑血流量略低于５Ｏｍ１／（１００ｇ・ｍｉｎ）时、尚可通过脑血
今年５月１３目，８１岁高龄的龙爷爷在家
上厕所时，突然左手不能抬起，左腿不能站立 和行走，伴有口角歪斜。发病２小时后被送到 荆州市第一医院西院急诊科就诊，初步诊断为 急性脑卒中．．医院立即开通急性脑卒中绿色通 道，经头颅ＣＴ检查提示“脑梗死”．收入神经 内科 考虑到患者发病仅２小时．为溶栓治疗
的最佳时间，神经内科医师立即启动了溶栓治 疗流程。但患者既往有高血压病史，最高血压
１８ｆＩ／１１（）毫米汞柱，有冠心病病史５年，溶栓治 疗存在一定的风险 溶栓治疗期间，医生和护士密切观察患者 病情及生命体征变化，并持续关注患者周身皮
●罗 红 重要，而想办法恢复该部分的血流供应便是重 中之重！ 血栓刚形成时并不牢固，可以应用静脉溶 栓药物将血栓完全溶解或部分溶解，使被堵掉
的血管再通或部分再通。一旦时间过长，血栓 便再无溶解的可能。因此，抢在发病之初，应 用溶栓治疗便是抢救脑细胞。可以说，时间就 是大脑，争取时间就是在拯救大脑！ 迄今为止，临床中治疗缺血性脑卒中的方
法虽然很多，但经循证医学证实确切有效的疗 法只有４种：卒中单元、超早期溶栓、抗血小 板治疗和早期开始的正规康复。其中只有重组 人组织型纤溶酶原激活物（ｒｅｃｏｍｂｉｎａｎｔ ｔｉｓｓｕｅ
ｐｌａｓｍｉｎｏｇｅｎ ａｃｔｉｖａｔｏｒ，ｒｔ－ＰＡ）溶栓是针对脑梗死 早期治疗，可能取得戏剧性的效果。
静脉溶栓治疗的重要性
急性缺血性恼卒中是神经内科临眯的常
急性缺血性脑卒中的首选
肤和牙龈及口腔黏膜有无出血点，有无头痛等
不适症状。溶栓治疗结束后，患者感觉言语不 清及左侧肢体无力症状有明显好转。次日患者 在家属的搀扶下能够下床活动，一周后能独立
活动，患者和家属对治疗效果非常满意。 医生解析 脑梗死发病４．５小时内为静 脉溶栓时间窗。也就是说，从出现症状开始， ４个半小时内，均有希望使堵塞的血管再通。 但是，发病３小时内采取溶栓治疗效果明显好 于３～４．５小时之间的。抢抓４．５小时的静脉溶 栓“时间窗”至关重要。静脉溶栓，越早越 好，需争分夺秒！ 时间就是大脑，能否及时送医，结果天壤 之别。脑梗死是因为脑组织缺血而坏死，最常 见的原因是脑血栓形成造成血流中断。而脑组 织在血流完全中断６分钟后即可坏死。脑梗死 发生后，坏死组织周围尚存在濒临死亡的脑组 织，称为“缺血半暗带”。如果不及时恢复血 供，缺血半暗带会相继坏死。因脑细胞为不可 再生细胞，一旦死亡后无法复活，残存脑细胞 的数量便决定了后遗症的多少、残疾的程度和 生活的质量。因此，抢救“缺血半暗带”至关 病及多发病，是当今世界危害人类生命腱康、 导致人类死亡的３大主要疾病之一，其具有发 病率高、复发率高、死亡率高、致残率高的特 点。急性缺血性脑卒中在恢复脑灌注之前，每
