多囊肾最新诊疗指南

・９５８・诊断标准・治疗方紊・美国儿科学会最新新生儿黄疽诊疗指南 李秋平，封志纯（南方医科大学珠江医院儿科，广州５１０２８２） Ｔｈｅ　Ｌａｔｅｓｔ　Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ　ｆｏｒ　Ｎｅｏｎａｔａｌ　Ｊａｕｎｄｉｃｅ　Ｐｒｏｄｕｃｅｄ　ｂｙ　Ａｍｅｒｉｃａｎ　Ａｃａｄｅｍｉｃ　ｏｆ　Ｐｅｄｉａｔｒｉｃｓ ＬＩ　Ｑｉｕ一ｐｉｎｇ，　ＦＥＮＧ　Ｚｋｉ一ｃｈｕｎ （Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｐｅｄｉａｔｒｉｃｓ，　Ｚｈｕｊｉａｎｇ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｓｏｕｔｈｅｒｎ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，　Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ　５１０２８２，Ｃｈｉｎａ） Ａｂｓｔｒａｃｔ：　Ｊａｕｎｄｉｃｅ　ｃａｎ　ｏｃｃｕｒ　ｉｎ　ｍｏｓｔ　ｎｅｏｎａｔｅｓ．　Ｍｏｓｔ　ｊａｕｎｄｉｃｅ　ｉｓ　ｂｅｎｉｇｎ，　ｂｕｔ　ｂｅａｃｕｓｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｐｏｔｅｎｔｉａｌ　ｔｏｘｉｃｉｔｙ　ｏｆ　ｂｉｌｉｒｕｂｉｎ，　ｎｅｗｂｏｒｎ　ｉｎ－ｆａｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｓｅｖｅｒｅ　ｈｙｐｅｒｂｉｌｉｒｕｂｉｎｅｍｉａ　ｃａｎ　ｄｅｖｅｌｏｐ　ａｃｕｔｅ　ｂｉｌｉｒｕｂｉｎ　ｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ　ｏｒ　ｋｅｒｎｉｃｔｅｒｕｓ．　Ｉｎ　Ｏｃｔｏｂｅｒ　２００４，　Ａｍｅｒｉｃａｎ　ａｃａｄｅｍｉｃ　ｏｆ　ｐｅ－ｄｉａｔｒｉｃｓ　ｐｒｏｄｕｃｅｄ　ｔｈｅ　ｌａｔｅｓｔ　ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ　ｆｏｒ　ｎｅｗｂｏｒｎ　ｊａｕｎｄｉｃｅ　ａｉｍ　ｔｏ　ｒｅｄｕｃｅ　ｔｈｅ　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ｏｆ　ａｃｕｔｅ　ｂｉｌｉｒｕｂｉｎ　ｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ　ｏｒ　ｋｅｒｎｉｃｔｅｒｕｓ　ａｎｄａｖｏｉｄ　ｕｎｎｅｃｅｓｓａｒｙ　ｃｏｓｔｓ　ｏｒ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．　Ｔｈｅ　ｌａｔｅｓｔ　ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ　ｅｍｐｈａｓｉｚｅｓ　ｔｈｅ　ｉｍｐｏｒｔａｎｔ　ｏｆ　ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌ　ｂｒｅａｓｔｆｅｅｄｉｎｇ，　ｔｉｍｅ　ｏｆ　ｊａｕｎｄｉｃｅ　ｄｅｖｅｌｏｐｅｄ，ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｒｉｓｋ　ｏｆ　ｓｅｖｅｒｅ　ｈｙｐｅｒｂｉｌｉｒｕｂｉｎｅｍｉａ，　ｃｌｏｓｅ　ｆｏｌｌｏｗ一ｕｐ，　ａｎｄ　ｐｒｏｍｐｔ　ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ　ｗｈｅｎ　ｉｎｄｉｃａｔｅｄ，　ｐｒｏｖｉｄｅ　ａ　ｆｒａｍｅｗｏｒｋ　ｆｏｒｔｈｅ　ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｈｙｐｅｒｂｉｌｉｒｕｂｉｎｅｍｉａ　ｉｎ　ｎｅｗｂｏｒｎ　ｉｎｆａｎｔｓ　ｏｆ　３５　ｏｒ　ｍｏｒｅ　ｗｅｅｋｓ　ｏｆ　ｇｅｓｔａｔｉｏｎ．　Ｓｏｍｅ　ｎｅｗ　ｖｉｅｗ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｌａｔｅｓｔｇｕｉｄｅｌｉｎｅ　ｍａｙ　ｂｅ　ｈｅｌｐｆｕｌ　ｔｏ　ｕｓ． Ｊ　Ａｐｐ／　Ｃｉｉｎ　Ｐ＂ａｔｒ，　２００６，刀（，１４）：９９８一９６０ Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：　ｉｎｆａｎｔ，ｎｅｗｂｏｒｎ；ｊａｕｎｄｉｃｅ；ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ；Ａｍｅｒｉｃａｎ　ａｃａｄｅｍｉｃ　ｏｆ　ｐｅｄｉａｔｒｉｃｓ 〔摘要Ｉ大多数新生儿可出现黄疽，大部分新生儿黄疽均较轻微，但由于胆红素毒性，严重高胆红素血症可导致胆红素脑病或核黄疽。为减少严重胆红素血症及胆红素脑症或核黄疽的发生，避免医疗资源的浪费，２００４年８月美国儿科学会制定了新的新生儿黄疽诊疗指南。该指南强调了成功母乳喂养、黄疽出现时间、黄疽高危因素评估、严密随访和适时干预的重要性，制定了黄疽干预的流程图，提出了一些新的观点，值得我们借鉴。 吴照尤拜滋床染才，　２００６，刀（１４）：９５８一９６０ ［关键词〕婴儿，新生；黄疽；指南；美国儿科学会 ［中图分类号１　Ｒ７２２．１［文献标识码］Ａ［文章编号］１００３一５１５Ｘ（２００６）１４一０９５８一０３ 黄疽是新生儿期常见的临床症状，约６０％新生儿可出现不同程度黄疽。大部分黄疽可自然消退，但由于胆红素的毒性，少数患儿可出现严重高胆红素血症甚至引起胆红素脑病，导致神经损害和功能残疾，对社会和家庭造成极大危害。对新生儿黄疽进行适时、有效、安全、经济的干预，避免胆红素脑病发生，减少不必要的治疗和医疗资源浪费，是国内外医学界多年来努力的方向。美国儿科学会（ＡＡＰ）于１９９４年制定了首个新生儿黄疽干预指南［ｔ７，我国在２０００年广州召开的新生儿黄疽与感染学术研讨会上，也制订了我国的黄疽干预推荐方案［２１。从理论上讲，胆红素脑病是完全可预防的，从５０年代人们开始认识到该病以来，经过了许多努力，胆红素脑病尽管已很少见，但仍然发生［［３１。美国儿科学会在复习大量文献的基础上，以循证医学为依据，对１９９４年指南进行了重新审视和修订，２００４年制定了新的）３５周新生儿黄疽临床诊疗指南［４，５１。该指南强调了成功母乳喂养、黄疽出现时间、黄疽高危因素评估、严密随访和适时干预的重要性，制定了黄疽干预的流程图和不同时段光疗及换血治疗的胆红素水平曲线，提、出了一些新的观点，值得借鉴。 一、指南的关键部分 指南中提出，只要按照推荐意见执行，大部分胆红素脑病是可预防的。强调对发生严重高胆红素血症的危险因素进行系统和全面评估、进行紧密随访和在有指征时及时有效的处－理的重要性。对临床医师提出了以下建议：１．促进和支持成功的母乳喂养；２．建立鉴定和评估新生儿高胆红素血症的护理方案；３．生后２４　ｈ内测量新生儿血清总胆红素（ＴＳＢ）水平或经皮胆红素（ＴｃＢ）水平；４．应该认识到目测黄疽程度易出现误差，特别是在深肤色新生儿；５．应该按照生后不同时间认识胆红素水平；６．应该意识到早产儿，特别是母乳喂养的早产儿，易发生严重高胆红素血症，应予以更严密的监测；７．在出院前，应对发生严重高胆红素血症的危险因素进行系统的评估；８．应对新生儿父母进行书面或口头的新生儿黄疽知识宣教；９依据出院时间和风险评估结果对患儿提供合适的随访；１０．对有指征患儿，应立即行光疗或换血治疗。２００４年指南中制定了一个非常直观的新生儿黄疽管理流程图见图１。该流程图中，对ＴＳＢ和ＴｃＢ的监测和对高胆红素血症高危因素的评估贯穿始终，并强调严密随访和适时干预。

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肾内科疾病诊疗常规

岐山县医院内四科

2 肾内科疾病诊疗常规

肾穿刺活体组织检查术操作常规-操作指南

【 适应证 】

1．各种原发肾脏疾病诊断不清或病情变化时；急性肾炎伴肾功能不全；肾病综合征；无症状性血尿，蛋白尿。

2．各种继发性或遗传性肾病无法确诊或病理资料可指导治疗或判断预后。

3．急性肾衰病因不明或肾功能急剧衰退原因不清时。

4．移植肾肾功能减退，排异反应或疑心原发病在移植肾复发时。

【 禁忌证 】

1．绝对禁忌证：明显出血倾向，重度高血压，精神病或不合作，孤立肾，小肾。

2．相对禁忌证：肾盂肾炎，肾结核，肾盂积水积脓，肾肿瘤，肾动脉瘤，多囊肾或大囊肿，肾位置过高或游走肾，慢性肾衰，过度肥胖，重度腹水，心功能衰竭，严重贫血，低血容量，怀孕，年迈。

【 操作方法 】

1．取俯卧位，腹下垫约10厘米厚硬枕，把肾推向背侧。 kaoyii

2．穿刺点定位，消毒，铺手术巾，逐层局麻。

3．用腰穿针逐层刺入，直到肾被膜，记录针刺深度。

4．在穿刺点用手术刀划一小口，将穿刺针刺入，参考进针深度，观察针尾隋呼吸摆动时，令患者屏气，快速刺入2~3厘米，迅速拔针。

5．观察肾组织有无肾小球，压迫伤口2分钟，包扎伤口，捆绑腹带。

【 注意事项 】

1．术前准备：查出凝血时间，血小板计数，肾功能，备血，作双肾B超；术前3天停用抗凝药物，注射维生素K，术前给小剂量镇静剂。

2．术后观察：术后睡硬板床3天，严格卧床24小时，仰卧位6小时，密切观察血压脉搏和尿液。

3．常见并发症及处理：术后血尿不止可用垂体后叶素；肾周血肿继续增大，须行手术结扎止血。

腹膜透析管插植术操作常规-操作指南

腹膜透析管插植术

【 透析管插植方法分两类 】

1．穿刺植管。

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目 录

第一章 肝脏疾病 ........................................................................................................................... 2

第一节 原发性肝癌 ............................................................................................................. 2

第二节 继发性肝癌 ............................................................................................................. 7

第三节 肝海绵状血管瘤 ..................................................................................................... 8

第四节 细菌性肝脓肿 ......................................................................................................... 9

第五节 肝包虫病 ............................................................................................................... 12

第六节 先天性肝囊肿 ....................................................................................................... 13

精品 Word 可修改 欢迎下载 晕厥诊疗指南

建议的级别

I级 证据和／或一致同意给予的诊断操作／处理有益，有用和有效

II级 抵触的证据和／或关于处理的有用／有效存在分歧的观点

IIa级 证据／观点偏重于有用／有效

IIb级 证据／观点偏重于无用／无效

III级 证据或一致同意处理无用／无效，且在某些情况下可能有害

证据水平

A类证据 数据来自多中心随机临床试验或变换分析

B类证据 数据来自单中心随机临床试验或大的非随机研究

C类证据 专家的一致观点和／或小的研究，回顾性研究，注册中心资料

第一部分 初始评估

基于初始评估的策略

晕厥病人的最初评估包括：详细的病史包括直立位血压的体格检查和标准心电图。

把真正的晕厥和与真实的或表面上的短暂意识丧失相联系的非晕厥状态区别开来通常是诊

精品 Word 可修改 欢迎下载 断的第一步，它影响随后的诊断策略。（图1）

表1提供了主要的已知的短暂意识丧失（TLOC）原因的临床分类，根据病理生理学晕厥又可细分为以下方面：

● 神经调节性（神经反射性）晕厥是指一个反射反应当它触发时，产生血管舒张和心动过缓；然而，这两个因素对系统低血压和大脑低灌流的贡献可有相当大地差异，这个触发事件在任何一个病人随着时间的不同而有相当大地变化。典型的血管神经性晕厥被情绪或直立位应激介导，并且它能够通过病史获取而得到诊断。颈动脉窦晕厥是通过病史，看起来它的发生是与意外的颈动脉窦机械刺激紧密相关而得到确定的，并且它也能够通过颈动脉窦按摩再现。情境性晕厥是指那些与某些特殊情形相关联的神经调节性晕厥形式，例如，排尿，咳嗽，排便，等等。然而，经常的是，神经调节性晕厥以一个非典型形式发生，这些形式通过次要临床标准，排除晕厥的其它原因（无器质性心脏病）和倾斜试验或颈动脉窦按摩阳性而诊断。非典型血管迷走性晕厥的例子包括没有明确触发事件或先兆症状的情形。