听神经瘤手术
听神经瘤起源于听神经的神经膜部分，多数发生在前庭支。肿瘤为许旺细胞的新生物，正确命名应为听神经许旺瘤或听神经鞘膜瘤。 听神经瘤的生长开始多局限在内听道内，以后向阻力较小的内听道外桥小脑角方向发展。所以一般瘤体可分为两部分，一部分在内听道内，呈茎柄状，另一部分在内听道外桥小脑角处。当肿瘤充满内听道时，就开始侵蚀骨壁，迫使管道逐渐扩大。扩大的管道可像漏斗状，也可很不规则。少数听神经瘤以局限在内听道内的扩大侵蚀为主要特征，甚至可将岩锥蚀除。 岩骨外听神经瘤可突向桥脑和延脑附近，并将推向对侧，还可迫使小脑向上或向下移位，形成小脑圆锥。肿瘤继续增大可向小脑幕上扩展，少数可达枕骨大孔附近。桥小脑角处的脑神经常被听神经的瘤体所牵拉和压薄。颅后窝岩骨外的听神经瘤在长大后期必然引起颅内压增高，其主要原因是脑积水的形成。脑积水多系肿瘤压迫，使脑池内的脑脊液循环被阻塞所致，也可能合并导水管或第四脑室的阻塞。
术前准备电测听、内听道x线摄片，ct检查。
手术方法（一）全迷路进路 1、切口弧度要偏乙状窦后，通常距耳后皱折2cm左右。沿颞线，乳突尖上0.5cm处各作一道水平肌骨膜切口。连接上下切口后端，切断相当乳突后缘处的肌骨膜，形成蒂部在耳道软骨段后方的肌骨膜瓣。平骨性外耳道开口切开外耳道，剪去部分耳道软骨，用肠线缝合耳道口的皮肤，将肌骨膜瓣翻折覆盖在耳道口内铡，缝合数针使耳道口密闭。使用两把自持拉铯，将耳后
软组织充分拉开显露整个乳突。 2、用电钻开放乳突皮质，去除其内气房，达到乳突“骨骼化”的要求，将所有妨碍视线的悬骨磨去，以获得尽可能开阔的乳突腔入路。如乙状窦隆起过高，妨碍深入操作，可用咬骨钳将乙状窦表面及周围骨质去除，用拉钩下压轻轻牵开。乙状窦壁十分菲薄，如被撕裂出血，可在裂口外侧压以纤维蛋白海绵或明胶海绵，并用骨蜡涂封。不可将止血用海绵塞入窦内，以防海绵循入血流成为栓子。窦壁破口过大、止血困难的，可在裂孔上下作双道结扎。尽可能避免乙状窦破裂，因为任何一种止血方式，难免造成脑压增高。导静脉出血可用骨蜡封闭或缝合结扎。为了避免乙状窦可能被撕、出血的麻烦，在乙状窦表面及导静脉周围最好留一层薄薄的骨质以保护窦壁，损伤出血机会就会明显减少。 3、在鼓窦处确认外、下半规管及面神经垂直段去除外耳道后臂主整个耳道皮肤，并将鼓膜及锤、砧、镫骨等摘除。旋转手术床向对侧，可窥及咽鼓管开口及部分管内粘膜。用金刚石钻头去除其内粘膜，显露骨管表面。从颞肌筋膜取一小块肌筋膜堵塞咽鼓管，管口加填骨蜡，达到严密封闭咽鼓管的目的。咽鼓管内侧为颈内动脉，是耳蜗切除的前界。 4、循乙状窦下行，在面神经管内侧可定位颈静脉球。颈静脉球在鼓室下方，是术野暴露的下限。由窦脑膜角向内循入，磨薄乳突顶壁骨质，可隐约显出岩上窦的外端。去除迷路周围气房后，迷路骨囊致密光洁的轮廓十分醒目。先磨除外、下二个半规管，在接近前方的面神经骨管时，再开放前庭及切除上半规管壶腹。由下而上追踪面神经骨管至膝状神经节。从鼓岬开始磨除耳蜗，注意蜗内是否有肿瘤侵犯。由膝状神经节
听神经瘤
神经外科
病史简介
52床迟忠秋主诉：左耳耳鸣半年，听力下降一个月诊断：左侧桥小脑角区占位入院时间：9月22日11:15入院查体：T：36.6℃,P：70次/分，R：19次/分，Bp：142/86mmHg，患者神志清，精神好，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应均灵敏，粗测左耳听力显著减退，右耳听力粗测正常，四肢肌力、肌张力正常，GCS评分4+5+6，入院后完善相关术前准备，医嘱通知9月26日08：00在全麻行乙状窦后入路桥小脑角区占位切除术，给予术前准备，送入手术室，术后转ICU
1.概述
2.临床表现
3.分期
4.围术期护理
概述
起源于听神经鞘膜细胞，是典型的神经鞘瘤,此肿瘤为
常见的颅内肿瘤之一,肿瘤多数发生于听神经前庭段，
少数发生于该神经的耳蜗部，随着肿瘤生长变化，压迫
桥脑和小脑，充满于小脑桥角凹内。
好发于中年人,高峰在30—50岁
属于良性肿瘤，如能全切，常获得永久治愈
临床表现
大多数听神经瘤以患侧听力下降、耳鸣、耳聋为主；少
数以头痛、面瘫起病。部分患者表现为吞咽困难、
流涎、共济失调、颅内压增高症状等。
听神经瘤分期
根据肿瘤的大小及其相应的临床表现可将肿瘤的进展过程分为4期Ⅰ期：管内型，直径＜1cm，位于内耳道内，仅有听神经受损的表现。Ⅱ期：小型肿瘤，直径1~2cm，除听神经症状外可出现邻近脑神经症状如三叉神经，也可有小脑功能障碍，但无颅内压增高，脑脊液内蛋白含量轻度增高，内听道有扩大。Ⅲ期：中等型肿瘤，直径2~3cm，除上述症状外有后组颅神经及脑干功能的影响，小脑症状更为明显，并有不同程度的颅内压增高，内听道扩大并有骨质吸收。Ⅳ期：大型肿瘤，病情进展已到晚期，阻塞性脑积水表现严重，脑干受损亦很明显，有的甚至有意识障碍甚至意识不清，并可有角弓反张样强直性发作。
手术入路
大多采取枕下乙状窦后入路：CPA入路(桥脑小脑角)
术中电生理监测
术中电生理监测的目的：早期、快速发现潜在的对该神
经的损伤性刺激，在发生不可逆的损害之前，及时提醒
第八章 小脑脑桥角肿瘤
小脑脑桥角肿瘤以听神经瘤最常见，其他常见的有脑膜瘤、三叉神经鞘膜瘤、上皮样囊肿（先天性胆脂瘤）等。
第一节 听神经瘤
听神经瘤(acoustic neuroma) 属良性肿瘤，起源于Ⅷ脑神经远端或神经鞘部的施万细胞，又称神经鞘膜瘤(neuroma，neurolemmoma)或施万细胞瘤(Schwannoma)。绝大多数肿瘤来自前庭神经，以上前庭神经最易发生，而蜗神经较少，确切地应称为前庭神经鞘膜瘤(vestibular Schwannoma) 。听神经瘤为颅内常见良性肿瘤，70％～75％ 原发在内耳道内，约占颅内肿瘤的8％～10％, 占小脑脑桥角肿瘤的80％～90％ 。多见于成年人，发病高峰为30～50岁，无明显性别差异，多为单侧，双侧者极少见。但Ⅱ型神经纤维瘤病的患者易患双侧听神经瘤，又称听神经瘤病。
【病因与病理】 听神经瘤为桥小脑角处最常见的良性肿瘤，占桥小脑角肿瘤的80％～90％，占颅内肿瘤的8％～10％。源发于VIII 脑神经鞘膜，为神经鞘膜瘤（neuroma），或称施万细胞瘤(Schwann cell tumor)。听神经瘤绝大多数来自前庭神经，故将来自前庭神经的听神经瘤又称为前庭神经瘤(vestibular
neuroma)。70％～75％发生在内听道Scarpa神经节附近，可使内听道扩大。肿瘤表面灰红色，有包膜，增大后可呈分叶状。
显微镜下Antoni(1920) 将听神经瘤分为两型 :
1.Antoni A 型又称束状型：表现为成束的密集的梭形黑染的细胞交织在一起。
2.Antoni B型又称退行型或网状型：表现为稀疏网状结构，细胞成分少，细胞核排列无序，常见变性区域。听神经瘤恶变很少见，肿瘤生长一般比较缓慢。
【临床表现】 多见于30～60多岁的成人，女性较多，男女之比为2:3，多为单侧。早期典型症状:
（1）单侧耳鸣：耳鸣为高音调；
（2）渐进性听力下降；
8.听神经瘤
起源于雪旺细胞的良性肿瘤，占颅内神经鞘瘤的91%，占桥小脑脚区肿瘤的80%，主要起源于第VIII颅神经的前庭支，极少来自蜗神经（位听神经分为掌管平衡的前庭支和掌管听力的耳蜗支），国际命名前庭神经雪旺细胞瘤，即听神经瘤。
前庭支分为中枢部和外周部，中枢部由少突胶质细胞被覆，外周部于内耳道开口处由雪旺细胞被覆。
（1） 临床表现
首发症状依次：听力障碍98，耳鸣70，平衡失调67，头痛32，面部麻木29，面肌无力10，复视10，恶心、呕吐9，味觉障碍6。
早期多表现为听神经的刺激或破坏症状，肿瘤生长可引起三叉神经症状、脑干、小脑症状及后组脑神经症状等。
桥小脑角肿瘤可出现特征性Bruns眼震：注视患侧引起低频大振幅眼震（患侧脑桥功能不全）
注视健侧引起高频小振幅眼震（患侧前庭神经麻痹）
三叉神经症状：面部麻木，三叉神经痛及感觉异常。
面神经症状：面神经与位听神经并行于内耳道，受累表现面肌无力，抽搐和乳突区疼痛等，晚期出现面瘫。
小脑症状：共济失调、眼震（眼震分水平、垂直和旋转，此病以垂直和旋转为主）等，小肿瘤向健侧，大肿瘤向患侧。
后组脑神经障碍：饮水呛咳，声音嘶哑，吞咽困难及咽反射消失。
分期及分级：
分期：内听道内阶段：＜1cm，眩晕、耳鸣、耳聋等
脑池内阶段：达2cm，突出内耳道，压迫面神经及三叉神经
脑干及邻近脑神经受压阶段：达3cm，后组脑神经、小脑、脑干受压症状
脑积水阶段：＞3cm，步态不稳，脑积水，颅高压，小脑扁桃体疝导致呼吸停止。
分级：T1内听道内
T2内听道内外
T3a充满脑桥小脑角池 T3b接触到脑干
T4a压迫脑干 T4b脑干严重移位并压迫第四脑室
CT薄层患侧内听道扩大，典型呈喇叭口样，亦可见葫芦形或球形扩大。
MRI呈T1WI低信号，T2WI高信号。增强明显强化。
