工伤人员定期伤残待遇申请表

工伤保险待遇申请表1．文书的基本知识工伤保险待遇申请表是工伤职工或其亲属在发生工伤事故之后或者职业病确诊之后，向当地劳动行政部门申请工伤保险待遇时填写的格式文书。

按照《企业职工工伤保险试行办法》规定，工伤保险待遇包括：一是职工因工负伤治疗，享受工伤医疗待遇。

工伤职工治疗工伤或职业病所需的挂号费、住院费、医疗费、药费、就医路费全额报销。

工伤职工需要住院治疗的，按照当地因公出差伙食补助标准的三分之二发给住院伙食补助费；经批准转外地治疗的，所需交通，食宿费用按照本企业职工因公出差标准报销。

工伤职工治疗非工伤范围的疾病，其医疗费用按照医疗保险的规定执行。

二是职工因工负伤或者患职业病需要停止工作接受治疗的，实行工伤医疗期。

工伤医疗期是指职工因工负伤或者患职业病停止工作接受治疗和领取工伤津贴的期限。

工伤医疗期应当按照轻伤和重伤的不同情况确定为一个月至二十四个月，严重工伤或者职业病需要延长医疗期的，最长不超过三十六个月。

工伤医疗期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。

工伤医疗期的时间由指定治疗工伤的医院或医疗机构提出意见，经劳动鉴定委员会确认并通知有关企业和工伤职工。

三是工伤职工在工伤医疗期内停发工资，改为按月发给工伤津贴。

工伤津贴标准相当于工伤职工本人受伤前十二个月内平均月工资收入。

工伤医疗期满或者评定伤残等级后应当停发工伤津贴，改为享受伤残待遇。

四是工伤职工经评残并确认需要护理的，应当按月发给护理费。

护理等级根据进食、翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移动五项条件，区分为全部护理依赖、大部分护理依赖和部分护理依赖三个等级。

护理等级由劳动鉴定委员会评定。

工伤护理费依照上述护理等级分别按上年度当地职工月平均工资的百分之五十、百分之四十、百分之三十发给。

五是工伤职工因日常生活或者辅助生产劳动需要，必须安置假肢、仪眼、镶牙和配置代步车等辅助器具的，按国内普及型标准报销费用。

六是职工因工致残被鉴定为一级至四级的，应当退出生产、工作岗位，终止与企业的劳动关系，发给工伤伤残抚恤证件，并享受以下待遇：(一)按月发给伤残抚恤金，标准分别为本人工资的百分之九十至百分之七十五。

因公 工伤赔偿项目一览表
根据2012年1月1日实施的《广东省工伤保险条例》上年度职工月平均工资的一定比例按月计发
结护理
一级至四级伤残等级
并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理
的，由工伤保险基金按照工伤职工生活自理障碍
难以安排工作的，由用
六级伤残为本人工资的百分之
低于当地最低工资
用工六级
伤残职工本人提出与用人单位解除或者终止劳
一级伤残的为赔偿基数的16倍，二级伤残的为赔偿基数的14倍，三级伤残的为赔偿基数的12倍，四级伤残的为赔偿基数的10倍，五级伤残的为赔偿基数的8倍，六级伤残的为赔偿基数的6倍，七级伤残的为赔偿基数的4倍，八级伤残的为赔偿基数的3倍，九级伤残的为赔偿基数的2倍，十级伤残的为赔偿基数的1倍。

2、前款所称赔偿基数，是指单位所在工伤保险统筹地区上年度职工年平均工资。

宿费用
长同步调整，统筹地区上年度职工平均工资负增长时不
的。

一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金待遇标准特殊规定其它待遇黑龙江五至十级伤残职工一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金合计为工伤职工离岗前46、39、32、25、18、11个月的本人工资。

伤残职工距法定退休年龄不足5年的，一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金按每减少1年递减20%的标准支付，距法定退休年龄不足1年均按全额的10%支付。

吉林省1 一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金按照本人工资标准支付：五级为30个月，六级为26个月，七级为22个月，八级为18个月，九级为14个月，十级为10个月。

2由用人单位按月支付伤残补助金的，《条例》和本规定实施后，用人单位因关闭、破产、撤销等情况不能按月支付伤残补助金，应当一次性支付；用人单位虽能按月支付伤残补助金，但愿意一次性支付的，可以一次性支付，其标准为：1996年该统筹地区职工月平均工资乘以《条例》规定的不同伤残等级人员享受一次性伤残补助金的月数，减去已领取的伤残补助金总额。

3 职工因工致残被鉴定为一级至十级伤残，在1996年10月1日至2003年12月31日期间发生工伤，已按规定领取一次性伤残补助金的，不再重新计发。

未按规定领取一次性伤残补助金的，由用人单位一次性支付。

一次性支付有困难的，用人单位应在2005年12月31日前分期完成支付。

标准为：工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资乘以《条例》规定的不同伤残等级人员享受一次性伤残补助金的月数。

辽宁省1 一级至四级伤残的工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，改为享受基本养老保险待遇，随基本养老保险待遇调整。

核定的基本养老保险待遇低于伤残津贴的，以工伤保险基金补足差额。

《工伤保险条例》施行前已经达到退休年龄并办理退休手续的一级至四级伤残工伤职工，原享受定期伤残抚恤金的，按原待遇核定额度转入基本养老保险基金列支，随基本养老保险待遇调整。

一级至四级伤残的工伤职工在停工留薪期满后死亡的，除按照《工伤保险条例》规定享受工伤保险待遇外，同时享受由用人单位按照省有关规定支付的直系亲属一次性救济费；在办理退休手续后死亡的，按非因公死亡应享受的待遇从养老保险基金中支付，养老保险基金支付的待遇低于工伤保险待遇的，以工伤保险基金补足差额。

张家港市职工工伤保险待遇申请表单位名称：单位编号：填报人签字：联系电话：年月日办理工伤保险待遇审批须知特别提醒：用人单位在工伤待遇未审批结算之前，应当为工伤职工连续正常缴纳工伤保险费，不得以任何理由中止社会保险关系或解除劳动关系。

一、享受条件工伤（亡）职工受伤前已按规定参加本市工伤保险，伤后已由劳动保障行政部门认定为工伤。

未按规定参加工伤保险的，工伤待遇全部由用人单位支付。

二、办理工伤待遇（非工亡）所需材料1、填写《张家港市职工工伤保险待遇申请表》，盖单位公章；2、工伤职工居民身份证复印件；3、《工伤认定决定书》复印件（首次报支的应提交“社保机构联”原件）；4、《劳动能力鉴定结论通知书》复印件（首次报支应提交“社保机构联”原件），如伤势轻微没有残疾，职工自愿不做劳动能力鉴定的，由本人签字填写自愿放弃伤残鉴定申明；5、工伤医疗费用单据：门诊发票原件，附费用明细清单及相应的病历记录复印件；住院发票原件，附住院费用明细清单、出院记录；6、报支假肢义齿等辅助器具费用的，还需提交安装前经批准确认的《工伤辅助器具配置审批表》，在限额内方可报支；7、1－4级伤残农民工自愿一次性领取定期待遇并终止工伤保险关系的，还需提交本人申请及用人单位报告；8、建筑农民工还需提交《建筑工伤参保登记表》和《缴费凭证》复印件；9、其它符合规定的发票原件，以及特殊情况需按要求提供的相关材料。

附注：提交的复印件、表格、证明材料等应使用A4规格的纸张，复印件需带原件以供核对。

《工伤保险待遇申请表》可在张家港劳动保障网下载。

三、结付流程1、用人单位携带以上材料，送交工伤保险待遇审批部门。

2、工伤待遇审批部门对参保状况、医疗费用、工伤信息等按规定审核后，核批工伤保险待遇。

3、一次性待遇通常于审批次月支付到参保单位账号上；伤残津贴、生活护理费等定期待遇按月支付到工伤职工个人存折，可于审批次月凭身份证明或单位公章证明领取存折。

四、注意事项1、工伤待遇审批，应在工伤治疗结束、工伤认定和劳动能力鉴定完成后，由用人单位前来办理。