视力登记表
姓名： 左视力： 右视力：
陈琳
高倩颖
高睿杰
谷欣悦
谷云磊
李任杰
张博远
谷文博
何佳璐
聂富豪
史豪杰
苑静怡
张博
张同乐
张正豪
朱昱
赵建欣
张润芝
黄士彰
欧阳地创编
欧阳地创编 腰站子学校小学生视力检测登记表
时间：2021.03.04 创作：欧阳地
学校： 班级： 班主任：
项目
姓 名 学期初
年 月 日 学期末
年 月 日 检测结果比较 干预意见 备注 裸眼视力 裸眼视力
右 左 右 左
欧阳地创编
欧阳地创编
项目
姓 名 学期初
年 月 日 学期末
年 月 日 检测结果比较 干预意见 备注 裸眼视力 裸眼视力
右 左 右 左
备注：此表由班主任负责每学期开学第一周和放假前一欧阳地创编
欧阳地创编 周对学生视力进行检测，并将检测结果填入表中，交校医务室存档。
时间：2021.03.04 创作：欧阳地
全区残疾人基本服务状况和需求信息数据动态更新
残疾人登记表
调查方式：1.入户登记 2.电话登记 3.自主申报
未登记的原因：1.查无此人 2.已搬迁 3.空挂户 4.外出 5.死亡
________县(区、市)_______乡（镇、街道）__________村（社区） 表 号：动态1表
制定机关：中国残联
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2019]16号
有效期至：2022年1月
R1.姓 名 R2.残疾人证号
R3.户口性质 1.农业 2.非农业 R4.婚姻状况
（★20周岁及以上填报） 1.未婚 2.已婚有配偶 3.离婚 4.丧偶
R5.联系人姓名
（★智力、精神和17周岁及以下残疾人填报） R6.本人或联系人联系电话 固话： 手机：
N1.家庭常住人口数（★以户口本人口为准） 总人口 人
其中有劳动能力 人（★16-59周岁填报） N2.残疾类别（★多重残疾人选填具体类别） 1.视力 2.听力 3.言语 4.肢体
5.智力 6.精神
N3.致残原因 1.先天性原因（发育、遗传、疾病）
2.后天性原因（疾病、意外伤害、环境、行为）
3.原因未明 N4.肢体残疾部位（★肢体残疾人填报，可多选） 1.单侧上肢 2.单侧下肢 3.双侧上肢
4.双侧下肢 5.躯干 6.截瘫 7.偏瘫
8.脊柱畸形或功能障碍
N5.家庭承包土地（★农业户口残疾人填报） 1.耕地 亩 2.林地 亩
3.草原 亩 4.其他 亩 R7.是否在敬（养）老院、福利院、荣军院等居住 1.是（★仅填报教育、社会保障和基本医疗与康复三个部分） 2.否
N6.地址 N6-1户籍地址是否变动 1.是 2.否
残疾人登记表
登记表
姓 名：
性 别：
出生日期：
户籍所在地：
现居地：
身份证号码：
联系电话：
残疾类别：
残疾等级：
残疾证编号：
发证日期：
有效期至：
填表日期：
填表人：
请根据以上要求填写以下信息： 个人基本信息：
1. 姓名：在此填写残疾人的姓名。
2. 性别：在此填写残疾人的性别，男性选择“男”，女性选择“女”。
3. 出生日期：在此填写残疾人的出生日期，按照年月日的顺序填写完整的日期。
4. 户籍所在地：在此填写残疾人的户籍所在地，包括省份、城市和区县。
5. 现居地：在此填写残疾人目前的居住地址，包括省份、城市和区县。
6. 身份证号码：在此填写残疾人的身份证号码，确保准确无误。
7. 联系电话：在此填写残疾人的常用联系电话，方便相关部门与其联系。
残疾信息：
8. 残疾类别：在此填写残疾人所属的残疾类别，如视力残疾、听力残疾、言语残疾等。
9. 残疾等级：在此填写残疾人的残疾程度，根据相关规定选择相应的等级。
10. 残疾证编号：在此填写残疾人的残疾证编号，确保准确无误。 11. 发证日期：在此填写残疾证的发证日期，按照年月日的顺序填写完整的日期。
12. 有效期至：在此填写残疾证的有效期截止日期，按照年月日的顺序填写完整的日期。
填表详情：
填表日期：在此填写填表的具体日期，按照年月日的顺序填写完整的日期。
填表人：在此填写填表人的姓名，填表人应确保填写信息的准确性和完整性。
备注：在此栏中填写您认为需要补充说明的其他信息，如残疾人的特殊状况、医疗需求等。
请您在填写完毕后仔细核对所填写的信息，确保准确无误。感谢您的配合与支持！
注：此登记表为个人信息收集和统计用途，仅用于相关部门进行残疾人福利政策和服务的评估和分配，不作其他用途。对于填表所提供的个人信息，相关部门会严格保密并依法使用，不会泄露给第三方。
客户基本情况登记表
姓名 年龄 性别
电话 职业 所在地
客户具体情况 近视分析
近视多久 眼睛是否怕光
是否运动 眼睛是否干涩
是否挑食 眼睛是否痒
手脚干燥 生冷食品
手脚冰凉 是否吃过饱
是否佩戴眼睛隐形眼镜 父母是否有近视
是否患有其他眼部疾病
眼部头部是否受过伤 皮肤是否过敏
是否做过视力矫正或治疗 作息时间是否规律
是否长期使用电子产品 垃圾食品是否吃
调理前（双眼） 调理后（左眼） 调理后（右眼）
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客户完成调理后注意事项：
1、改掉以前的不良用眼习惯，如：近距离看电视、玩手机、电脑、疲劳用眼等。
2、看书、阅读、写字等学习行为，眼睛与书本的距离应在30-35厘米。
3、用电子产品（电视在内）的最近距离一般为3米左右，时间在50分钟以内，然后放松。
