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·临床研究·克氏针张力带内固定治疗髌骨骨折并发症及失败原因分析刘 威 冯 峰 朱明海 李东升 自1995年1月～2004年1月收治并采用克氏针张力带内固定治疗396例髌骨骨折,发现有187例存在一种或多种并发症或固定失败,对这些并发症或固定失败的原因进行分析,总结报告如下。
1 临床资料本组396例均为单侧发病,其中男312例,女84例,年龄16～73岁,平均42岁,新鲜骨折351例,陈旧骨折45例,开放性骨折33例,闭合性骨折363例,横断型骨折124例,粉碎性骨折272例。
187例存在有并发症或固定失败的病例中,按并发症或固定失败的类型分散计数:皮肤高突、触及痛112例,占60%;内固定松动82例,占43.9%;术中内固定失败6例,占3.2%;术后内固定丧失46例,占24.6%;晚期创伤性关节炎22例,占11.8%;膝部感染21例,占11.2%;多种并发症共存的102例,占53%。
2 并发症分析及讨论2.1 皮肤高突、触及痛,甚至克氏针、钢丝穿出皮外 ①由于新鲜创伤局部组织肿胀明显,术中遗留于骨质外的克氏针尾过长,或钢丝尾过长没有反扣于髌前软组织下,过长的克氏针尾或钢丝尾位于皮下形成皮肤高突,长时间慢性刺激,于皮下形成痛性滑囊炎,导致触及痛;锐利的克氏针尾或钢丝尾长时间的摩擦、切割皮肤最终穿出皮外。
有学者[1]认为克氏针尾未折弯是导致该并发症的主要原因。
笔者认为只要针尾外露骨质足够短(上端不超过8mm,下端不超过6 mm),加上髌骨上下极及周围腱性组织的遮挡,该种并发症是完全可以避免,相反针尾折弯是导致钢丝脱落、克氏针退出等诸多并发症的重要原因。
②早期的功能锻炼等诸多原因引起内固定松动、克氏针退于皮下而致。
2.2 内固定松动 ①固定时钢丝没有紧靠髌骨与克氏针的交界点环绕并拉紧,钢丝与髌骨之间没有直接接触,而是垫有软组织。
术后早期功能锻炼时软组织移位或钢丝压迫致坏死,造成钢丝与髌骨间的间隙增大而松动[2]。
【关键词】髌骨髌骨是人体最大的籽骨，它是膝关节的一个组成部分，临床上髌骨骨折较为常见，治疗方法多种多样，我院骨科应用钢丝张力带、抓髌器治疗髌骨骨折10余年，共计360例，效果满意，现将治疗结果进行疗效比较。
1 临床资料1.1 一般资料本组360例，男215例，女145例，年龄18～82岁，平均39岁；新鲜骨折355例，陈旧骨折5例；横形骨折200例，粉碎骨折160例。
1.2 治疗方法所有患者髌骨分离＞0.5cm，关节面不平整，新鲜骨折多在伤后3h~1周内手术，5例陈旧骨折为4周内手术，全部病例采用硬膜外麻醉及气囊止血带。
取髌前纵弧形切口，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，暴露骨折断端，清除关节内积血、凝血块，关节腔内的游离骨块或软骨碎屑，检查损伤情况，确定骨折类型，用髌骨钳将骨折块复位，并暂时固定，检查髌骨关节面平整后，或利用C臂机透视后决定。
分别采取：（1）钢丝环扎30例，用钢丝环绕髌骨边缘做荷包式缝合，再整复各骨块，保持关节面平整，然后将钢丝收紧结扎，再在髌骨上缘及髌骨下极髌韧带下用一根钢丝行张力带固定。
（2）克氏针钢丝张力带固定300例，用巾钳将骨折两端复位，下极有时粉碎，可将碎骨块先复位，克氏针临时固定后再与近折端复位，检查关节面平整后用巾钳将远近折端固定。
于近侧骨折端髌骨上极偏关节面处，距中点1～1.2cm两侧即相当于髌骨内中和外中1/3，钻入1.6mm或2.0mm克氏针2枚，从远折端下极穿出，至髌韧带外，以直径1～1.2mm钢丝分别绕2枚克氏针作“8”字固定或环行固定，距髌骨上端约1cm剪断克氏针，将针上极弯成钩状，弯向关节面，向下击入髌骨上极内，在距髌骨下极0.5cm处剪断克氏针远端，并折弯少许。
（3）抓髌器治疗30例，根据髌骨大小应用不同型号抓髌器，复位后将抓髌器置于髌骨上下端，利用其弹性记忆能力将骨折复位并固定。
此方法限于单纯横断骨折，其中1例术后拍X线片复查抓髌器滑脱，改用切开复位张力带固定。
改良张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折78例（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【关键词】髌骨骨折；改良张力带钢丝【关键词】髌骨骨折；改良张力带钢丝1临床资料200202/200610，共手术治疗髌骨骨折78(男46，女32)例，年龄27～68(平均48)岁.间接暴力66例，直接暴力12例.横行骨折35例，纵行骨折3例，粉碎性骨折40例.采用单次硬膜外麻醉，驱血后屈膝90度充气止血带.髌前横弧形切口，向上翻开皮瓣，显露骨折线.清除、冲洗关节腔内、骨折面的血块，将翻入的骨膜及髌前组织复回髌骨表面.屈膝10～l5度，对横行骨折自远折端逆行穿出两根1.5mm的克氏针.正位上两针各在中外1／3交界处；侧位克氏针穿过髌骨前后径中点，当针尾与骨折面相平时，将髌骨骨折复位，用复位钳在髌骨上下夹持，暂时固定.用小指通过扩张部裂隙，伸入关节腔内，触摸关节面平整后，先用0.8mm单股钢丝环扎，松紧适度，恢复髌骨完整性后，把克氏针穿入近折端，自股四头肌腱穿出，剪断针尾，使克氏针在髌骨上下极各露出0.5cm，将针端折弯成90度，然后将弯自前向后转180度，靠近髌骨上极骨皮质，以防针滑出.用0.8mm双股钢丝自两克氏针一端后面，绕过髌骨前面，交叉经克氏针的另一端后面，绕在髌前呈“8”字拉紧，在髌下极扭紧，打结；缝合髌前组织及扩张部，扭紧环扎钢丝，对粉碎性骨折，不切开股四头肌肌腱在髌骨表面的延续部，以免骨折块分离.复位后用克氏针临时贯穿固定，使粉碎骨折变成上下两大块，再同上述横骨折一样固定，此时克氏针根据骨折块情况可交叉或斜行固定.对于纵行骨折，正面两针在中上与中下1/3处；侧位穿过髌骨前1/3处，钢丝固定相同.缝合切口，包扎，松解止血带后屈伸伤膝，检查固定效果.术后不用外固定，术后2d练习股四头肌收缩，对横、纵骨折，术后3d练习屈膝，1wk后下地行走；对粉碎性骨折，在术后1～2wk练习屈膝，2wk后下地行走.本组78例全部随访，平均随访时间12(8～20)mo，骨折平均愈合时间16(12～30)wk，骨折愈合率100％.根据陆氏评定标准［1］：优75例，良2例，中l例，优良率98.7％.2讨论髌骨是人体最大的籽骨，它是膝关节的组成部分，起到保持膝关节稳定、增强股四头肌肌力、伸直膝关节滑车的作用.除不能复位的粉碎性骨折外，应尽量保留髌骨.髌骨后面是关节面，其内、外侧分别与股骨内、外髁关节面前面形成髌股关节，易发生髌股关节炎.影响髌骨骨折后果的因素，一是髌骨关节面复位不佳，不平滑;二是内固定不坚强，尚需一定时间外固定，造成关节内粘连，影响关节活动.髌骨骨折的治疗原则是：恢复关节面平滑、内固定适当有力、骨折愈合快、早活动关节［2］.根据生物力学实验结果，环行钢丝与张力带钢丝固定等不能胜任两倍体重负载，在临床上内固定后仍需外固定保护.AO张力带钢丝固定作用比前者显著增强［3］，有2根克氏针穿入髌骨中，分担了应力，保持髌骨的稳定，配合环扎钢丝，其固定作用增强，术后不需外固定.改良张力带钢丝将钢丝捆扎在髌骨前方骨皮质上，当股四头肌及髌骨用力拉紧时，拉力转变成对骨折断面的压力，只要髌骨前皮质的接触作用由钢丝张力维持，这种作用就能维持下去，每当股四头肌做一次收缩，骨折就受到一次压力，捆扎髌骨的钢丝实际上起到抵消张力并把张力变成骨折端压力的作用.穿入的克氏针可以防止骨块沿自身长轴旋转，保证了关节面的平整.改良张力带钢丝内固定就是以钢丝的适当位置将造成骨折分离的剪力转化成经过骨折处的正压力，巧妙地将肌肉的收缩力转变成骨折端压力，这种压力可克服骨折的分离趋势，使骨折端紧密对接，维持骨折复位后的位置，增强内固定的稳定性，允许早期活动，从而促进了骨折的愈合.可见，改良张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折，不但对横、纵行骨折可获得复位好、愈合快、膝关节活动功能好的结果，而且对粉碎性骨折，也获得良好的治疗效果，避免了髌骨切除.【参考文献】［1］陆裕朴，胥少汀，葛宝丰,等.实用骨科学［M］.北京：人民军医出版社，1991:681.［2］天津医院骨科.临床骨科学(创伤)［M］.北京：人民卫生出版社，1973:360.［3］王满宜，杨庆铭，曾炳芳，等主译.骨折治疗的AO 原则［M］.北京：华夏出版社，2003:483.2.2膀胱灌注护理①膀胱灌注前护理：为减轻灌注时的不适感及紧张心理，可给患者安排熟悉的医生或护士为其操作，并做好解释工作，嘱患者排空尿液，灌注前用肥皂水及清水清洁外阴，注意遮挡患者.②膀胱灌注中护理：嘱患者取仰卧位，严格按照无菌操作规程导尿，排尽尿液后，将丝裂霉素C稀释液缓慢注入膀胱，注药时注意避免药物外溢至阴囊或会阴部，以防止药物性皮炎.注射完毕后用10mL生理盐水冲洗尿管.③膀胱灌注后护理:为了使药液与膀胱组织充分接触，提高药物疗效，嘱患者取平卧位、俯卧位、左侧卧位、右侧卧位各15min，不断变换体位最少保留2h方可排尿［3］.并嘱患者多饮水，以免造成化学性膀胱炎.2.3康复教育向患者详细说明每次灌注时间，并列表交于患者，一般每隔3mo复查，行膀胱镜检查，半年后改为6mo复查1次，2a后每年1次，嘱患者平时多饮水，勿食刺激性食物，保持外阴清洁，养成良好的生活习惯，提高机体抵抗力，达到预防效果.【参考文献】［1］郭关中,雷光辉.腺性膀胱炎的诊断与治疗［J］.中华泌尿外科杂志，2003，25：266-267.［2］BryanRT,NichollsJH,HarrisonRF,etal.Theroleofbetacateninsignalinginthemalignantpotentialofcystitisglandularis［J］.JUrol,2003,170:1892-1896.［3］LuQL,LaniadoM,AbelPD,etal.Expressionofbcl2inbladderneoplasms isacelllineageassociatedandp53independentevent［J］.MolPathol,1997,50(1):28-33.。
