乳腺癌的保乳手术(课堂PPT)

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乳腺癌保乳手术ppt课件

保乳手术(BCS)切口选择
我院常用切口
➢ 环乳晕切口
保乳手术(BCS)切口选择
保乳手术(BCS)切口选择
环乳晕切口并发症
（外形改变、水肿、组织部分坏死）
保乳手术(BCS)切口选择
我院常用切口
➢ 环乳晕切口
优点
缺点
✓ 瘢痕隐藏于乳晕部 ✓ 切口离手术野远，对外形
影响较小 ✓ 可切除各象限肿瘤
保乳手术(BCS)禁忌症
绝对禁忌症
➢ 妊娠期间放疗者 ➢ 病变广泛或确认为多中心病灶，广泛或弥散分布的可疑
恶性微钙化，且难以达到切缘阴性或理想外形 ➢ 肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保
证病理切缘阴性 ➢ 患者拒绝行保留乳房手术 ➢ 炎性乳腺癌
保乳手术(BCS)禁忌症
相对禁忌症
Wuringer E. Plast Reconstr Surg, 1998,101:1486-1493.
保乳手术(BCS)关键问题
BCS适应症与禁忌症 BCS的切缘 BCS切口的选择 BCS术后的放疗
保乳术(BCS)后放疗
—BCS的禁忌症 —BCS的切缘 —BCS切口的选择 —BCS术后的放疗 —BCS术后复发
✓ 手术野暴露相对困难，需要训练曲线
✓ 受乳晕大小限制 ✓ 放疗可能导致乳晕部水肿
组织坏死
环乳晕切口对乳头乳晕(NAC)感觉影响
➢ 我院常用切口
➢ 乳头乳晕复合体（NAC）感觉
第四肋间神经的外侧皮支是NAC恒定的支配神经，自腋中线第四肋间处穿过前距肌到达胸大肌外侧缘，在胸大肌表面向内行走并在左乳4点钟方向和右乳8点钟方向进入乳腺组织，在腺体内部继续行走约2cm后突然转向乳头方向行走直至NAC

乳腺癌保乳手术-PPT资料24页

改良根治术较根治术局部复发率较高但总体生存率无差别英国Manchester随机临床试验(University based):
改良根治术和根治术的总体生存率和无瘤生存率皆无差别
这些结论加上在功能和美容上的优越性使改良根治术成为乳腺癌手术治疗的标准方案
一个里程碑式的临床试验 NSABP B－04
701
≤2cm
179
≤2cm
1219 ≤4cm
237
≤5cm
903
≤5cm
905
≤5cm
手术方式
放疗 boost
研究组对照组
象限切除
切缘 2cm
广泛切除
广泛切除
切缘 1cm
广泛切除
根治 10Gy
改良 15Gy
改良无
改良改良
1520Gy
25Gy
改良 1025Gy
保乳治疗的六项前瞻性随机研究结果
乳腺癌扩大根治术——根治术同时清扫乳内淋巴结
非随机临床试验证实在有选择的患者中能提高生存率前瞻性随机临床试验比较根治术和扩大根治术，两者的
无复发生存率和总生存率无明显差异
乳腺癌的改良根治术－Patey术式：保留胸大肌，切除胸小肌
Auchincloss术式：保留胸大肌和胸小肌美国Alabama Breast Cancer Project随机临床试验(Community-based)
乳腺癌保乳手术
浙江大学医学院附属邵逸夫医院肿瘤外科吴金民
乳腺癌手术治疗的历史
1894年 William Halsted 乳腺癌根治术开拓乳腺癌外科治疗的新纪元
纽约纪念医院1940～1943 1640乳腺癌，89％接受根治术，30年无肿瘤复发生存率仅13％，57％死于乳腺癌淋巴结清扫不充分？

乳腺癌保乳手术

2020/5/24
病人选择和适应症：
▪临床上T1和部分T2（≤4cm），N0和N1的病人 ▪肿瘤/乳房比小，局部切除后不影响美观效果 ▪单发性病灶 ▪最好为周围型肿瘤，位于乳晕下或接近乳晕者常不适宜 ▪ 病人接受
2020/5/24
病人选择和禁忌症：
▪ 第一，二孕期是绝对禁忌症，放射线对胎儿的影响第三孕期妇女，有时可行保乳术，生产后行放疗
病灶的范围和大小有否多中心病灶细小钙化灶在肿瘤内外的范围对侧乳房评估
2020/5/24
病人评估
▪ 乳腺切除标本的病理检查：病理送检提供：适当的临床病史

肿瘤标本的解剖位置和方位标记
病理报告包括：
2020/5/24
A.标本的解剖位置 B.肿瘤的大小及病理诊断 C.肿瘤组织学类型和组织学分级 D.血管淋巴管的受累情况 E.标本切缘评估 F.激素受体情况
2020/5/24
单乳切除 365例
若腋淋巴结增大，＋II 期清扫
根治术 292例
全乳切除＋放疗
294例
NSABP B－04 1977年首次报道（Fisher B, et al. Cancer 1977;39:2827-2839） 1985年10年随访的最终更新资料（Fisher B, et al. N Engl
▪ 2个或2个以上肿瘤位于不同象限，或弥漫性病灶 ▪ 既往患侧乳房有放疗史 ▪ 同时有胶原血管病（如硬皮病，红斑狼疮）
易引起严重的软组织纤维化 ▪ 小乳房，大肿瘤病人不适合保乳根治 ▪ 肿瘤位于乳晕下或接近乳晕者为相对禁忌症
2020/5/24
手术切除
原则：全部完整切除肿瘤组织或怀疑肿瘤的组织尽可能减少乳房变形
视乳房整体美观效果而定手术区应充分止血，以免血肿形成而影响术后随

《乳腺癌的手术治疗》课件

康复训练的注意事项
术后护理和注意事项
术后护理：保持伤口清洁、避免感染、定期换药等
康复训练：进行适当的康复训练，如手臂抬高、手指屈伸等
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
注意事项：避免剧烈运动、避免提重物、定期复查等
心理调适：保持积极乐观的心态，避免情绪波动，减轻心理压力
手术治疗的效果和预后评估
术后并发症：出血、感染等
手术治疗的方法
乳腺癌根治术
乳腺癌改良根治术
手术适应症：早期乳腺癌、无远处转移、无手术禁忌症手术步骤：切除乳房、清扫腋窝淋巴结、修复胸壁缺损手术效果：根治肿瘤、提高生存率、保留乳房外观术后护理：定期复查、保持良好心态、注意饮食调整
保乳手术
手术治疗的并发症及处理
汇报时疗的效果评估
手术治愈率：评估手术对乳腺癌的治疗效果，包括局部控制率和生存率等指标。
复发率：评估手术后肿瘤复发的风险，包括局部复发和远处转移等情况。
并发症发生率：评估手术并发症的发生情况，包括感染、出血、淋巴水肿等并发症。
患者生活质量：评估手术后对患者生活质量的影响，包括身体状况、心理状况和社会功能等方面。
出血和血肿
出血的原因和处理方法
预防出血和血肿的措施
血肿的形成和影响
出血和血肿的并发症及处理
皮下积液和皮瓣坏死
皮下积液：由于术后引流不畅、皮下脂肪液化等原因导致皮下出现积液，影响伤口愈合。
皮瓣坏死：由于皮瓣血运不良、张力过大等原因导致皮瓣坏死，影响手术效果。
处理方法：对于皮下积液，应加强引流，保持引流通畅；对于皮瓣坏死，应根据具体情况采取相应的处理措施，如清创、植皮等。

乳腺癌保乳手术PPT课件

研究随访年病例数
总生存率
瑞典
加拿大苏格兰英国：同侧乳房局部复发
21
放射治疗
靶区：腋窝淋巴结清扫术后, 腋窝淋巴结阴性
照射患侧全乳腺，瘤床追加, 淋巴引流区不做照射 . 腋窝淋巴结清扫术后, 腋窝淋巴结阳性
阳性淋巴结 >个：全乳照射，瘤床追加，锁骨上区照射，
考虑内乳区照射阳性淋巴结～个：全乳照射，瘤床追加，可考虑锁骨上区
10
病人评估
作为早期乳癌手术治疗的一种可选方法向病人说明优缺点严格的病例选择和多学科的协作是基础病例选择评估四个要素：病史和体格检查术前钼靶摄片和或乳腺乳腺切除标本的组织学检查评估病人的需求和期望
11
病人评估
▪ 病史和体格检查：提供初步诊断及评估 ▪ 术前钼靶摄片和或乳腺： ▪ 病灶的范围和大小 ▪ 有否多中心病灶 ▪ 细小钙化灶在肿瘤内外的范围 ▪ 对侧乳房评估
前哨淋巴结定位活检根据淋巴结转移情况决定是否行进一步淋巴结清扫（尚待大规模前瞻性随机研究最终证实）
19
放射治疗
放射治疗是目前保乳手术必不可缺少的组成部分即使在高度选择的局部复发的低危患者，亦不能证实免除放疗是安全的所有保乳手术后的患者都可以通过放疗来显著降低局部复发率
20
单纯肿块切除与肿块切除加放疗的比较
缘阳性，再扩大切除，再次冰冻切片检查切缘若两次冰冻切缘阳性，改行改良根治术手术区腺体缺损可用可吸收线缝合，亦可敞开，
视乳房整体美观效果而定手术区应充分止血，以免血肿形成而影响术后随
访时肿块的鉴别
18
手术切除
腋淋巴结清扫常规行腋淋巴结清扫（组和组淋巴结）沿腋窝下缘横行切口，前端不超过胸大肌后缘，后端不超过背阔肌外缘亦可平行沿胸大肌后缘的斜切口保留胸长，胸背和胸内侧

乳腺癌的保乳治疗ppt课件

乳腺甲状腺外科
PPT学习交流
1
乳腺癌解剖学
黄色：Tis（原位癌）；绿色：T1（肿瘤最大直径≤ 20mm)；蓝色：T2（肿瘤最大直径>20mm，但 ≤ 50mm）；紫色：T3（肿瘤最大直径>50mm)；红色：T4（肿瘤无论大小，直接侵犯胸壁和/或皮肤）；黑色：已远处转移。
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⑵切缘离断取材(图2)：将六处切缘组织离断，离断的切缘组织充分取材，镜下观察切缘的累犯情况。“切缘离断取材”的优点是取材量相对少，能通过较少的切片对所有的切缘情况进行镜下观察，缺点是不能准确测量病变与切缘的距离。
图2 切缘离断取材
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12
Thank you !
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13
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9
保乳标本的病理取材规范
保乳标本切缘取材主要包括两种方法： 1 垂直于切缘放射状取材；2 切缘离断取材。两种切缘取材方法各有优缺点。无论采取何种取材方法，建议在取材前将标本切缘涂上染料，以便在镜下观察时能对切缘作出准确定位，并正确测量肿瘤和切缘的距离。保乳标本病理报告中需明确切缘状态(阳性或阴性)。多数指南和共识中将“墨染切缘处无肿瘤”定义为“阴性切缘”，而“阳性切缘”是指墨染切缘处有导管原位癌或浸润性癌侵犯。对于切缘阴性者，建议报告切缘与肿瘤的距离，应尽量用客观定量描述，而不建议用主观描述(如距切缘近等)。
患者客观上有条件接受保乳手术后的放疗以及相关的影像学随访如乳腺mri检查等须充分考虑患者的经济条件居住地的就医条件及全身健康状况等临床期期的早期乳腺癌肿瘤大小属于t1t2分期尤其适合肿瘤最大直径不超过cm且乳房有适当体积肿瘤与乳房体积比例适当术后能够保持良好的乳房外形的早期乳腺癌患者

乳腺癌的手术治疗及护理教材教学课件

完善相关检查，如血常规、心电图、乳腺钼靶等，确保手术安全。
术前讨论与沟通
医生团队讨论手术方案，与患者及家属充分沟通，解释手术风险及预后。
常见手术方式介绍
01
02
03
04
乳腺癌根治术
切除整个乳房、胸大肌、胸小肌及腋窝淋巴结，适用于早期
乳腺癌患者。
乳腺癌改良根治术
保留胸大肌和胸小肌，仅切除乳房和腋窝淋巴结，适用于部
根据患者的具体情况，制定个性化的长期随访计划，明确随访时间和内容。
定期进行随访评估
通过电话、信函或面访等方式，定期进行随访评估，了解患者的康复情况和心理状况。
提供持续支持
针对随访中发现的问题，提供持续的心理支持和护理指导，帮助患者更好地应对康复过程中的挑战。
06 总结回顾与展望未来
关键知识点总结
化疗药物可能引起恶心、呕吐、骨髓抑制等不良反应，需密切观察并及时处理。
预防过敏反应
注意药物相互作用
某些化疗药物可能导致过敏反应，用药前需进行预防处理。
避免与其他药物同时使用，以防药物相互作用影响疗效。
放疗过程中的护理要点
皮肤保护
放疗区域皮肤可能出现红肿、干燥、脱皮等反应，需保持皮肤清洁干燥，避免摩擦和刺激。
发病原因
乳腺癌的发病原因பைடு நூலகம்不完全清楚，但研究发现与多种因素有关，如遗传、激素、环境、生活方式等。有乳腺癌家族史、长期接受雌激素治疗、长期饮酒、高脂饮食等人群，乳腺癌发病风险相对较高。
流行病学特点
发病率
乳腺癌已成为全球最常见的恶性肿瘤之一，其发病率逐年上升。在我国，乳腺癌的发病率也呈逐年上升趋势，且城市地区高于农村地区。
3

《保乳手术规则》课件

手术后的康复规则
术后随访
定期进行随访，监测肿瘤复发和转移情况，及时发现并处理问题
。
术后辅助治疗
根据患者具体情况，可能需要接受放疗、化疗或内分泌治疗等辅助治疗。
心理康复
关注患者的心理状态，提供必要的心理支持和辅导，帮助患者调整心态，积极面对康复过程。
REPORT
CATALOG
DATE
ANALYSIS
目前，保乳手术已经成为早期乳腺癌治疗的重要手段之一，尤其在欧美国家得到了广泛应用。REPORT源自CATALOGDATE
ANALYSIS
SUMMAR Y
02
保乳手术的规则与流程
手术前的评估规则
评估适应症
确定患者是否适合进行保乳手术，需考虑肿瘤大小、位置、患者年龄和一般状况等因素。
影像学检查
进行乳腺X线摄影、超声和 MRI等影像学检查，以全面了解肿瘤及其周围组织情况。
肿瘤性质适宜
恶性度较低的肿瘤，如导管内癌、小叶原位癌等，更适合进行保乳手术。
患者意愿
患者有强烈的保乳意愿，对保乳手术有充分的认识和接受度。
保乳手术的历史与发展
保乳手术最早可追溯到20世纪初，但直到20世纪70年代才开始得到广泛推广和应用。
随着医学技术的不断进步，保乳手术的适应症逐渐扩大，手术技巧也不断完善。
病理学诊断
获取肿瘤组织进行病理学诊断，明确肿瘤性质、分级和分期。
手术中的操作规则
手术切除范围
淋巴结清扫
根据肿瘤位置和大小确定手术切除范围，需完整切除肿瘤并保证切缘阴性。
根据术中快速病理检查结果，决定是否需要进行淋巴结清扫，以清除可能转移的淋巴结。
术中快速病理检查

乳腺癌的手术治疗 ppt课件

ppt课件
15
原位癌的分类
小叶原位癌（LCIS）导管原位癌（DCIS）乳房Paget病

ppt课件
16
小叶原位癌（LCIS）
临床特点:通常隐匿存在，没有症状，多中心生长。双侧乳腺癌的风险接近均等。治疗方法：观察、化学预防、预防性乳房切除（双侧）多形性LCIS：完整切除病灶，切缘大于 2mm

ppt课件
31
乳腺癌手术方式组合
乳房单纯切除+前哨淋巴结活检乳房单纯切除+腋窝淋巴结清扫术（乳腺癌改良根治术）乳腺癌保乳术+前哨淋巴结活检乳腺癌保乳术+腋窝淋巴结清扫术

ppt课件
32
乳腺癌手术发展史乳腺癌原发灶的处理及指证腋窝淋巴结处理及指证乳腺癌术后重建术
ppt课件
ppt课件
39
TRAM皮瓣移植
ppt课件
40
扩大背阔肌皮瓣移植
ppt课件
41
ppt课件
42
Байду номын сангаас
乳房整形术
ppt课件
43
预防性乳房切除术
ppt课件
44
参考书目及文献

《乳腺癌临床诊治实用手册》《乳腺病学》第四版高金波史雯嘉，乳腺癌外科手术发展史，《中华医史杂志》 2004年第34卷第3期,166-169页 A. Goldhirsch, E. P. Winer, A. S. Coates,et.al, 'Personalizing the Treatment of Women with Early Breast Cancer: Highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2013', Ann Oncol (2013).

乳腺癌讲课PPT课件

.
18
前哨淋巴结活检(SLNB)
传统腋窝淋巴结清扫
病理分期判断预后指导治疗治疗作用
并发症显著治疗意义下降
.
19
SLNB－地位
SLNB
ALN(-)
ALND
.
20
乳腺重建
按时间阶段分 ➢即时再造（一期重建） ➢延时再造（二期重建）
按重建材料分 ➢假体重建 ➢自身组织瓣
.
21
背阔肌肌皮瓣重建
.
Umberto Veronesi. Lancet 2005.
42
靶向治疗
针对HER-2 Herceptin辅助应用
HERA (ex-US)
(n=5090)
NCCTG N9831 (US)
(n=3046)
NSABP B-31 (US)
(n=1960)
BCIRG 006 (global)
(n=3222)
.
35
新辅助治疗使可手术率和保乳率上升
.
Ian E Smith. BMJ, 2006.
36
内分泌治疗
通过抗雌激素作用抑制乳腺癌的增殖
ER 和 PR均为阳性时，有效率可达 70%；当两种受体中只有一个为阳性时，有效率约为 50%；而当ER和PR均为阴性时，有效率仅为10%左右。在转移性乳腺癌（M1期），内分泌治疗的中位有效持续时间为12–15个月。不同部位的转移病灶对内分泌治疗的反应也不同，其中对软组织（对侧乳腺，皮肤，淋巴结）及骨转移的疗效较好
.
37
1. 卵巢去势：可通过手术、放疗（常规分割剂量15 Gy左右）或药物（LHRH类似物）手段进行。
2. 竞争性内分泌治疗：三苯氧胺与雌激素受体结合，从而阻断雌激素对乳腺癌细胞增殖的刺激作用

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2002 35% 35% 36%
10
无远处转移生存率
年度
L
L+R
M
1985
76%
72%
1989
65%
62%
1995 Data not shown but no significant diff.
2002 46%
47%
L：lumpectomy，L+R：lumpectomy + radiation M：mastectomy
49%
11
总生存率
年度
L
L+R
M
1985
85% 76%
1989
71% 71%
1995
63% 62%
2002 46% 47% 47%
12
NSABP B06 20年生存率
13
Comparisons for Conservative Surgery and
Radiation (CS and RT) Versus Mastectomy in
（The 26th Annual San Antonio Breast Cancer Symposium. Umberto
Veronesi, MD）
16
“It is time to declare the case against breastconserving therapy CLOSED”
反对保乳手术一案该结案了
乳腺癌的保乳治疗
青岛大学医学院附属医院乳腺外科曹明智
1
乳腺癌外科发展历程
原始治疗时期----缺乏科学理论(19世纪前)
解剖学时代-------Halsted理论(19世纪末) 乳癌根治术 ( Halsted 1894) 乳癌扩大根治术(Margottini 1949;
Urban 1951)
生物学时代-------Fisher理论(20世纪70年代) 乳癌改良根治术 (Patey 1949;
Prospective Randomized Trials
Overall survival (%) Local recurrence (%)
Trial Follow-up(yr) CS+RT Mastectomy CS+RT Mastectomy
IGR
15 73 65
9 14
Milan I
20 58 59
目的解决基于二种肿瘤生物学假说的乳癌外科治疗的争议
讨论是否有乳癌根治术的替代术式以减少手术创伤又不降低生存率的问题
否定传统的Halsted理论推荐单纯乳房切除+腋窝切除
替代Halsted 的根治性乳房切除。提出积极对保乳手术做出评价
6
Fisher理论的确立保乳术的肯定
Milan I （1973-1980）
9
2
NSABP B-06 20 47 47
14 10
NC I
18 54 58
22
0
EORTC
13 65 66
20 12
DBCCG
6 79 82
3
4
IGR=Institute Gustave-Roussy ; EORTC = European Organization for Research1a4nd Treatment of Cancer ; DBCG=Danish Breast Cooperative Cancer Group
Better Quality of Life
20
保乳手术适应症 1、保证疗效：（1）能完整切除肿瘤：单发局限病灶，病理设备及技术。（2）能接受放射治疗：无放疗禁忌症，设备及技术支持。 2、保证美观：肿块乳房大小适宜，术后乳房外观患者接受。
保乳手术禁忌症 1.局部复发危险因素：广泛恶性钙化，多中心病灶单一切口无法切除，切缘阳性或/和再次切除仍阳性。 2.不能放疗：残疾不能平卧，怀孕，局部放疗史，结缔组织病。经济状况差。 3.肿瘤大于5cm，术前化疗未能缩小，乳房大小不适，乳房外形可能不满意。 4.病人要求切除乳房。
Auchincloss 1951)
保乳手术
Hale Waihona Puke (Veronesi 1973)
前哨淋巴结活检 (DavidKrag 1992)
2
两种乳腺癌生物学理论
Halsted
Fisher
１.早期阶段是局部区域１.早期阶段即属全身
性疾病。
性疾病。
２.区域淋巴结是肿瘤细２.区域淋巴结对肿瘤
胞通过的屏障。
细胞播散无屏障作用。
NIH Conference ,1990
肯定---保乳手术确定---部分乳腺切除、腋窝切除的概念及
操作规范探讨---缩小腋窝切除的可能性
15
If anybody may have doubts about the safety of breast
conservation, this slide is the answer.
肿瘤部位，腋淋巴结情况，乳房假体不为保乳禁忌
21
操作要点
GUIDELINES OF SURGERY
Incision Technique Closure Axillary Dissection
22
Recommended incision
Nonrecommended incision
23
24
Clips mark the six edges of the cavity for the radiotherapist.
Morrow教授
17
18
保乳手术现状
欧美
>50%
新加坡
70-80%
日本,台湾,香港 >30%
中国
<10%
19
Breast-Conserving Therapy provides
Good Locoregional Control
Distant Survival = Mastectomy
Good Cosmetic Results
NSABP B06（1976-1984）
7
Milan I study 1971~1980
L—R
OS
BCT n=352
RM n=349
8.8% 2.3%
59.3%
59.8%
8
NSABP B06 1976,n=1843
9
无瘤生存率
年度 L L+R
M
1985
72% 66%
1989 58% 54%
1995 49% 50% 50%
３.肿瘤细胞通过直接，３.肿瘤细胞通过栓子
逐段浸润淋巴管。
间断进入淋巴管。
3
4
NSABP B-04临床试验 ,1971
n=1700
根治性乳单纯乳房切单纯乳房切除除+局部放疗房切除
10年存活(%) 58
59
54
15年存活(%) 45
46
41
25年存活(%) 22
21
17
5
NIH Conference ,1979