酸碱平衡紊乱病例分析

病例分析病例一患者，男，64岁。

腹胀、腹痛、伴恶心、呕吐2+天。

患者2天前无明显诱因出现腹胀、腹痛、伴恶心、呕吐，为持续性胀痛，阵发加剧，呕吐约5次，呕吐物为食物残渣及黄绿色液体，每次量由100~700ml 不等，2天以来未进食，尿量明显减少，四肢乏力，眩晕，急症入院。

既住于2年前曾因急性化脓性阑尾炎行阑尾切除术。

查体：T：36.8℃，P：102次/分， R：20次/分， BP：12.7/8.8kPa(95/66mmHg)。

抬入病房，神志模糊，明显脱水貌（皮肤黏膜弹性差，眼睑塌陷，唇舌干燥）；双瞳孔等大等圆，对光反射敏感；心率110次/分，心音弱；肺（-）；腹部明显膨隆，未见局部隆起，全腹有压痛，以脐周为甚，未及反跳痛及腹肌紧张；腹部未扪及包块，叩诊为鼓音，肠鸣音亢进，高调，可闻及气过水声。

辅助检查：X线立、卧位腹平片：显示小肠大量液气平，提示低位机械性肠梗阻。

血清电解质：K+：2.8mmol/L, Na+:124mmol/L,CL-:91mmol/L。

血气分析:pH:7.51,PaCO2:6.27kPa(47mmHg),PaO2:12.70kPa(95.3mmHg),HCO3-:30.8mmol/L, BE:6.6mmol, SaO2:96%。

尿常规：SG：1.030，pH：5.0，Na+：10mmol/L，PRO：（-），KET:(+)。

心电图：窦性心动过速。

【临床主要诊断】粘连性肠梗阻？阑尾切除术后。

【临床处理主要措施】监测血压，脉搏，心电图；观察腹痛，肛门排气，排便情况；解痉，胃肠减压；纠正脱水及电解质，酸碱平衡紊乱；必要时手术探查。

【思考题】(1) 该病例存在何种类型的酸碱平衡紊乱、电解质紊乱？发生机制？(2) 该病例的脱水属哪种类型？脱水貌的发生机制？病例二患者，男，34岁。

反复中上腹痛10余年，复发并呕吐咖啡色样物3+小时，柏油样大便1次。

患者10年前无明显诱因出现反复中上腹胀痛不适，伴暖气，多于饭后出现，持续半小时到数小时不等，服“胃舒平”后可缓解，疼痛发作以春秋季节较为频繁。

代酸病例分析：患者，女性，46岁，患糖尿病10余年，因昏迷状态入院。

体格检查：血压90/40mmHg，脉搏101次/分，呼吸深大，28次/分。

实验室检查：生化检验：血糖10.1mmol/L，β-羟丁酸 1.0mmol/L，尿素8.0mmol/L，K+ 5.6 mmol/L，Na+ 160 mmol/L，Cl- 104 mmol/L；pH 7.13，PaCO2 30mmHg，AB 9.9 mmol/L，SB 10.9 mmol/L，BE -18.0 mmol/L；尿：酮体（+++），糖（+++），酸性。

辅助检查：心电图出现传导阻滞。

经低渗盐水灌胃，静脉滴注等渗盐水、胰岛素等抢救，6小时后，患者呼吸平稳，神志清醒，重复上述检验项目，除血K+ 3.3 mmol/L外，其他项目均接近正常。

问：1.该患者发生了何种酸碱平衡紊乱？原因和机制是什么？2.哪些指标说明发生了酸碱平衡紊乱?3.如何解释该患者血K+ 的变化？呼酸病例分析：患者，女性，62岁，患肺心病20余年，曾反复住院。

经治疗病情稳定后，查血气：pH 7.38，PaCO2 58mmHg，PaO2 60mmHg，AB 33 mmol/L，BE 8.5 mmol/L。

问：1.该患者是否发生了酸碱平衡紊乱？原因是什么？2.各血气指标的变化说明什么?代碱病例分析：患者，男性，60岁，因进食即呕吐10天入院。

近20天尿少色深，明显消瘦，卧床不起。

精神恍惚，嗜睡，皮肤干燥松弛，眼窝深陷，呈重度脱水征。

呼吸17次/分，血压120/70mmHg，诊断为幽门梗阻。

血液生化检验：K+ 3.4 mmol/L，Na+ 158 mmol/L，Cl- 90 mmol/L；血气：pH 7.50，PaCO2 49mmHg，PaO2 62mmHg，HCO3- 45 mmol/L，BE 8.0 mmol/L。

问：1.该患者发生了何种酸碱平衡紊乱？原因和机制是什么？2.该患者的血气变化如何分析？3.该患者有无水电解质紊乱? 原因和机制是什么？呼碱病例分析：患者，男性，12岁，因发热、咳嗽、呼吸急促留发热门诊观察。

COPD呼衰肺心病心衰并酸碱失衡及水和电解质紊乱分析COPD肺心病心衰是常见病,电解质检测仪呼吸衰竭(呼衰)是COPD肺心病心衰晚期的主要合并症,当出现慢性呼吸衰竭心衰时,易发生酸碱平衡紊乱及水、电解质紊乱。

据国内综合报道,其发生率达7816% ~95145%。

本文就COPD呼衰肺心病心衰发生酸碱失衡及水、电解质紊乱情况进行分析以指导临床治疗。

资料与方法一、病例选择2006年6月至2007年9月COPD呼衰肺心病心衰住院病人68例,男性46例,女性22例,年龄42~85岁。

都有慢性支气管炎和阻塞肺气肿病史,其中有长期吸烟史42例,全部病例符合2002年中华医学会呼吸病分会制定的5慢性阻塞性肺疾病诊治指南6,肺心病符合诊断标准。

二、方法对68例肺心病患者,在本院实验室检查的数据及诊治过程收集资料进行了统计处理。

44例病人入院时已有酸碱平衡紊乱及水、电解质紊乱, 24例入院后出现酸碱平衡紊乱及水电解质紊乱。

低氯28例,低钾17例,低钠33例,低氯且低钠21例,低氯、低钾且低钠12例。

其中42例病人伴有心力衰竭和呼吸衰竭, 7例病人伴有肺性脑病, 14例伴有严重的心律失常。

三、结果经过对68例病人综合分析统计,结果酸碱失衡及电解质紊乱发生率为9712%,另外低氯占91%,低钾占26%,高钾1311% ,低钠98%。

酸碱失衡其中呼吸性酸中毒62%,呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒占34% ,呼吸性碱中毒占1315%,呼吸性酸中毒并发代谢性酸中毒占1316%。

讨论COPD肺心病呼衰心衰并酸碱失衡及水和电解质紊乱,影响肺心病的治疗效果,有时危及生命[2]。

根据本组临床资料,COPD肺心病呼衰心衰合并酸碱平衡紊乱及水电解质紊乱发生率9712%。

COPD通气功能障碍引起的ò型呼衰、缺氧和CO2潴留是发生呼吸性酸中毒的主要原因。

呼吸衰竭、单纯呼吸性酸中毒常伴有血电解质改变。

由于血氢离子浓度增加,细胞内外K+、Na+离子交换,急性呼吸性酸中毒或慢性呼吸性酸中毒急性发作时,血K+浓度升高; Cl-因转移至细胞内,血Cl-相应下降;慢性呼吸性酸中毒由于进食差,利尿剂应用可使血K+正常或降低,并常出现低钠、低镁血症。

1．某糖尿病患者化验结果显示：血pH 7.3，PaCO2 4.13kpa,SB16mmol/L,血[Na] 140mmol/L。

血[Cl]104mmol/L。

请分析其酸碱平衡紊乱的类型并说明诊断的依据。

AG 增大型代谢性酸中毒。

诊断依据:(1)pH：pH 降低表明患者有失代偿性酸中毒；(2)病史：患者有糖尿病史，可能因糖和脂肪代谢紊乱引起酮症酸中毒；(3)化验指标：患者PaCO2 降低，[HCO3 ]降低，两者变化方向一致，首先应考虑单纯型酸碱平衡紊乱。

如PaCO2 是原发性降低, [HCO3 ]为继发性降低，为呼吸性碱中毒，该病人pH 变化和病史均不相符。

[HCO3 ]是原发性降低，PaCO2 为继发性降低，为代谢性酸中毒，与pH 变化和病史相符合；(4)AG：该患者AG=[Na]－（[HCO3 ]+[Cl]）=140-(16+104)=20（mmol/L），AG 明显增大，与糖尿病时酮体增加，有机酸阴离子增加的病史相符。

根据以上分析，判定病人为AG 增大型代谢性酸中毒。

2．某支气管炎、肺气肿患者近日因受凉后肺部感染入院。

化验结果显示：血pH7.33，PaCO2 8.43kpa，SB36mmol/L。

请分析其酸碱平衡紊乱的类型并说明诊断的依据。

慢性呼吸性酸中毒。

诊断依据：(l)pH：pH 降低为失代偿性酸中毒；(2)病史：患者有慢性呼吸系统病史，近日有肺部感染，可因肺通气量减少造成CO2 滞留；(3)化验指标：根据病史和血pH 的变化，首先考虑呼吸性酸中毒。

PaCO2 原发性增高，因患者是慢性呼吸系统疾患，肾脏可发挥代偿调节作用，使血浆[HCO3 ]代偿性升高，故血pH 的下降并不显著。

＋＋-3．某慢性心力衰竭患者因下肢水肿服用利尿剂治疗2 周。

化验结果显示：血pH7.54，PaCO27.83kpa，SB44mmol/L。

请分析其酸碱平衡紊乱的类型并说明诊断的依据。

代谢性碱中毒。

诊断依据：(1)pH：pH 升高为失代偿性碱中毒；(2)病史：患者因长时间服用利尿剂，可因肾脏丢H 、丢K 而导致代谢性碱中毒；(3)化验指标：根据病史和血pH 首先考虑代谢性碱中毒。

三重型酸碱平衡紊乱-肺心病、呼吸衰竭-－病例
分析
病例摘要：
某肺心病、呼吸衰竭合并肺性脑病患者，用利尿剂、激素等治疗，血气及电解质检查为：pH7.43，PaCO261mmHg,[HCO3-]38mmol/L，血[Na+]140mmol/L,[CL-]74mmol/L[K+]3.5mmol/L。

分析题：
此患者发生了何种酸碱平衡紊乱？
参考答案：
分析：该患者PaCO2原发性升高，为慢性呼吸性酸中毒，计算代偿预计值为：
Δ[HCO3-]↑=0.35ΔPaCO2±3=0.35(61-40)±3=7.45±3 代偿预计值为：正常[HCO3-]+Δ[HCO3-]=24+(7.45±3)=31.45±3，而实际测得的[HCO3-]为38mmol/L，大于代偿预计值，因此肯定有另外的一种碱中毒，即代谢性碱中毒的存在。

那么有没有代谢性酸中毒呢？用AG值可以分析：AG=[Na+]-[CL-]-[HCO3-]=140-38-74=28，明显升高，因此可
判断代谢性酸中毒的存在。

最后得知此患者发生了：呼酸、代酸、代碱三重型的酸碱平衡紊乱。

（完整版）酸碱平衡和酸碱平衡紊乱病例讨论习题参考答案酸碱平衡和酸碱平衡紊乱病例讨论习题参考答案病例组1：试分析下列病例出现了何种酸碱平衡紊乱？为什么？1.某慢性肺心病患者入院5天，经抢救后血气及电解质结果如下：pH 7.3，PaCO267mmHg，AB 36mmol/L，血Na+ 140mmol/L，Cl–75mmol/L，血K+ 4.5mmol/L。

（1）AG=140-（75+36）=29>16必有代酸△AG=29-12=17 ＝△HCO3-（2）判断原发、继发因素：1）pH=7.3酸中毒2）HCO3-↑／PaCO2↑同向，单纯型或者混合型；3）病史：肺心病、PaCO2↑为原发。

（3）慢性呼酸代偿公式：预测HCO3-=24+0.35△PaCO2±3=24+0.35×27±3=33.45±3。

若去除代酸的影响，HCO3-=36+17=53>33.45±3，故有代碱。

（4）结论：呼酸+代酸+代碱。

2.肺炎休克患者：pH 7.26，HCO3-16 mmol/L，PaCO2 37mmHg；（1）pH=7.26酸中毒；2）HCO3-↓／PaCO2↓同向，单纯型或者混合型；3）病史：休克，HCO3-↓为原发。

（4）代酸代偿公式：预测PaCO2=40－（1.2△HCO3-±2）=40-（1.2*8±2）=30.4±2。

实际PaCO237>32.4，故有原因使PaCO2升高；（5）结论：呼酸+代酸（解释：此病例按照病因导致呼吸性酸中毒计算也可）3.肾炎发热患者：pH 7.39，HCO3-14 mmol/L，PaCO2 24mmHg；（1）pH=7.39正常；2）HCO3-↓／PaCO2↓同向，单纯型或者混合型；3）病史：肾炎，HCO3-↓为原发。

（4）代酸代偿公式：预测PaCO2=40－（1.2△HCO3-±2）=40-（1.2*10±2）=28±2。

病例一患者，男性，40岁，呕吐、腹泻，伴发热、口渴、尿少，4天入院。

体格检查：体温38.2℃（偏高），血压110/80mmHg，汗少，皮肤黏膜干燥。

实验室检查：血Na+155mmol/L（偏高），血浆渗透压320 mmol/L（偏高），尿比重＞1.020(N:1.001-1.035)，其余化验检查基本正常。

立即给予静脉滴注5％葡萄糖溶液2500 ml /天和抗生素等。

2天后，除体温、尿量恢复正常和口不渴外，反而出现眼窝凹陷，皮肤弹性明显降低（低渗性脱水的临床表现），头晕（脑血供不足），厌食，肌肉软弱无力，肠鸣音减弱，腹壁反射消失（低钾血症的临床表现），浅表静脉萎陷（低血容量），脉搏110次/分（偏高），血压72/50mmHg（下降），血Na+ 120 mmol/L（偏低），血浆渗透压255mmol/L（明显下降），血K+ 3.0 mmol/L（偏低），尿比重＜1.01（N:1.001-1.035)，尿钠8 mmol/L(N：20-40mmol/L)（明显偏低）。

注：钠离子浓度的正常范围：135~150 mmol/L血钾正常浓度：3.5~5.5 mmol/L人体血浆渗透压正常范围：290~310 mmol/L脉搏正常范围：60～100次/分思考题：一、患者在治疗前和治疗后发生了何种水、电解质代谢紊乱？为什么？治疗前：呕吐，腹泻导致等渗或含钠量低的消化液丢失，发热，体温偏高，通过皮肤、呼吸道黏膜丢失水分增多，口渴，皮肤粘膜干燥等说明患者机体缺水，实验室检查发现患者血清钠离子浓度为155mmol/l>150mmol/l,且血浆渗透压=320mmol/l>310mmol/l，因而为高渗性脱水。

治疗后：（1）血清钠离子浓度=120mmol/l<135mmol/l,且血浆渗透压=255mmol/l<290mmol/l。

且从患者的体征：眼窝凹陷，皮肤弹性明显降低，无口渴感（这是因为此时血浆渗透压降低，机体虽缺水却不思饮，难以自觉口服补充液体）等特征且有血压明显的降低等综合判断此时患者为低渗性脱水。