腹部闭合性损伤的诊断及治疗体会

临床集锦　医学信息　Ｍ功ＩＣＡＬ　ＦＯＲＭＡ１３１０Ｎ　Ｎ０．５　２０ｌＯ　・１１４９・　的平衡需要脊柱周围腰腹的相关肌肉、韧带保持一定的张力和弹性来维　持，肌肉和韧带已被认为是腰椎重要的稳定器。根据肌肉的作用范围，可　将脊柱肌肉分成两大类，一类肌肉的起点与止点均在脊柱，如多裂肌、回旋　肌、棘突间肌、横突问肌等，其作用主要是维持脊柱的生理弧度和在矢状　面、冠状面的稳定；根据刘邦忠，李泽兵等　Ｊ研究多裂肌在脊柱突然失平　衡时的肌电表现时发现：正常人上肢快速前屈、外展、后伸时多裂肌是腰椎　椎旁肌（多裂肌、最长肌、腰髂肋肌）在维持脊柱稳定方面最先、最快起作　用的肌肉。且多裂肌损伤及其萎缩是诊断腰痛的一个重要指标【６Ｊ。故多　裂肌损伤及其萎缩是腰椎生物力学改变的一个重要诱因；另一类是指直接　负荷于胸廓和骨盆间的肌群如骶棘肌和腹肌，这些肌肉比较粗壮，对维持　脊柱的整体稳定和抵抗外来裁荷起重要作用。　根据脊柱自身载荷的来源，主要来自以下４部分：体质量和惯性、肌肉　活动、韧带和筋膜提供的内在张力以及腹内压Ｌ７　Ｊ。背肌和腹肌的作用为　保护脊柱，维持脊柱于直立位置和防止过度弯曲和轴向旋转【８】，然而，因　为许多躯干肌与脊柱长轴平行，所以当背肌产生保护和拉动脊柱的张力　时，也会同时产生作用于脊柱的很高的压力。即使在放松的直立或坐位，　肌肉的张力也增加对于椎间盘的压力，约相当于自上而下的体重的两　倍　【”］。在活动时如前屈或抬起重物，背肌需要产生更大的力来克服上　身的重力作用［　‘】Ｉ‘　］［　。　可见退行性腰椎滑脱症的产生与腰部的关节突关节囊、韧带、筋膜及　椎旁的深层肌有密切关系。针刀针对上述部位及组织的高应力进行松解　治疗，能有效调整脊柱整体生物力学状态，解除病理曲度下的力线稳定系　统，使作用于某一ＦＳＵ的剪切力分解为由多个ＦＳＵ承担，减轻其载荷，为　恢复滑脱椎体的序列和腰部的力学平衡重建创造条件。　参考文献　［１］　韦坚，韦贵康．脊柱生理曲线变化的生物力学基础及临床意义［Ｊ］．　广西中医药，１９９９，２２（２）：５０—５２．　［２］Ｍｉｃｈａｅｌ　Ａ．ａｄａｍｓ，Ｎｉｋｏｌａｉ　Ｂｏｇｄｕｋ，ｅｔ　ａ１．Ｔｈｅ　Ｂｉｏｍｅｃｈａｎｉｃｓ　ｏｆ　Ｂａｃｋ　Ｐａｉｎ　［Ｍ］．Ｐｅｋｉｎｇ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ　Ｍｅｄｉｃａｌ　ＰＴｅｓｓ，２００５：８２—８５．　［３］韩德韬．椎问盘、椎间孔和椎管问生物力学相互关系的实验研究　［Ｊ］．中华外科杂志，１９８９，２７：５８１．　［４］　李家顺．退变性腰椎不稳症的早期诊断初探［Ｊ］．上海医学，１９８３，　Ｉ２：７．　［５］　刘邦忠。等．多裂肌在脊柱突然失平衡时的肌电表现［Ｊ］．中国临床　康复，２００３，７（４）：５４４—５４５．　［６］　张雪宁，张云亭，等．用ＭＲＩ研究腰痛与腰多裂肌萎缩之关系［Ｊ］．中　华国际医学杂志，２００２，２（３）：２２３—２２５．　［７］Ｍｉｃｈａｅｌ　Ａ．ａｄａｍｓ，Ｎｉｋｏｌａｉ　Ｂｏｇｄｕｋ，ｅｔ　ａ１．Ｔｈｅ　Ｂｉｏｍｅｃｈａｎｉｃｓ　ｏｆ　Ｂａｃｋ　Ｐａｉｎ　［Ｍ］．ＰｅｋｉｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＭｅｄｉｃａｌ　Ｐｒｅｓｓ．２００５：８２—８５　［８］Ｓｔｏｋｅｓ　Ｉ　Ａ，Ｇａｒｄｎｅｒ—Ｍｏｒｓｅ　Ｍ，Ｈｅｎｒｙ　Ｓ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．２０００　Ｄｅｃｒｅａｓｅ　ｉｎ　ｔｒｕｎｋ　ｍｕｓｏｕｌａｒ　ｒｅｓｐｏｎｓｅ　ｔｏ　ｐｅｒｔｕｒｂａｔｉｏｎ　ｗｉｔｈ　ｐｒｅａｃｔｉｖａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｌｕｍｂａｒ　ｓｐｉｎａｌ　ｍｕｓ－　ｃｕｌａｔｕｒｅ．Ｓｐｉｎｅ，２５：１９５７—１９６４．　［９］Ｎａｃｈｅｍｓｏｎ　Ａ　Ｌ　１９８１　Ｄｉｓｃ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ　ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔｓ　Ｓｐｉｎｅ。６：９３—９７．　［１０］Ｓａｔｏ　Ｋ，Ｋｉｋｕｃｈｉ　Ｓ，Ｙｏｎｅｚａｗａ　Ｔ．１９９９　Ｉｎ　ｖｉｖｏ　ｉｎｔｒａｄｉｓｃａｌ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ　ｍｅａｓ．　ｕｒｏｍｅｎｔ　ｉｎ　ｈｅａｌｔｈｙ　ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｓ　ａｎｄ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｏｎｇｏｉｎｇ　ｂａｃｋ　ｐｒｏｂ－　ｌｅｍｓ．Ｓｐｉｎｅ，２４：２４６８—２４７４．　［１１］Ａｎｄｅｒｓｏｎ　Ｃ　Ｋ，Ｃｈａｆｆｉｎ　Ｄ　Ｂ。Ｈｅｒｒｉｎ　Ｇ　Ｄ，ｅｔ　ａ１．１９８５　Ａ　ｂｉｏｍｅｃｈａｎｉｃａｌ　ｍｏｄｅｌ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｌｕｍｂａｓａｅｒａｌ　ｊｏｉｎｔ　ｄｕｒｉｎｇ　ｌｉｆｔｉｎｇ　ａｃｔｉｖｉｔｉｅｓ．Ｊ　Ｂｉｏｍｅｃｈ。１８：５７１　—５８４．　［１２］Ｂｕｓｅｃｋ　Ｍ，Ｓｃｈｉｐｐｌｅｉｎ　０　Ｄ，Ａｎｄｅｒｓｓｏｎ　Ｇ　Ｂ，ｅｔ　ａ１．１９８８　Ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ　ｏｆ　ｄｙ．　ｎａｍｉｃｆａｃｔｏｒｓａｎｄ　ｅｘｔｅｒｎａｌｌｏａｄｓ　Ｏｎｔｈｅｍｏｍｅｎｔ　ａｔｔｈｅｌｕｍｂａｒ　ｓｐｉｎｅｉｎｌｉｆｔ－　ｉｎｇ．Ｓｐｉｎｅ，１３：９１８—９２１．　［１３］Ｂｕｓｈ—Ｊｏｓｅｐｈ　Ｃ，Ｓｅｈｉｐｐｌｅｉｎ　０。Ａｎｄｅｒｓｓｏｎ　Ｇ　Ｂ。ｅｔ　ａ１．１９８８　Ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ　ｏｆ　ｄｙｎａｍｉｃ　ｆａｃｔｏｒｓ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｌｕｍｂａｒ　ｓｐｉｎｅ　ｍｏｍｅｎｔ　ｉｎ　ｌｉｆｔｉｎｇ．Ｅｒｇｏｎｏｍｉｃｓ，３１：　２ｌｌ一２】６．　３６例腹部闭合性损伤的诊治体会　辜玉刚　四川省人民医院草堂病区。四川成都６１００７２　【关键词】腹部；闭合性；损伤　ｄ０ｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００６—１９５９．２０１０．０５．１１７文章编号：１００６—１９５９（２０１０）一０５—１１４９—０２　收集２０００３年３月至２００７年３月收治腹部闭合性损伤３６例。保守治　愈４例、剖腹探查３２例、两处以上损伤４例。　１．临床资料　男３０例，女６例，男女之比５：１，年龄ｌ２～５８岁，平均年龄３２岁。致　伤原因：交通事故８例、坠落伤２２例、斗殴伤６例。损伤情况：脾破裂ｌ２　例、肝破裂８例、小肠损伤４例、肾损伤４例、腹膜后血肿２例、肠系膜损伤　２例。４例保守治愈，脾切除ｌ４例。其中自体脾组织移植６例，修补２例，　肝破裂修补８例，小肠破裂修补２例、损伤段小肠切除吻合２例，腹膜后血　肿２例。其中肾及。肾部分切除２例，肠系膜破裂修补２例。　２．讨论　近年来交通事业发展，交通事故日益增多，造成腹部闭合性损伤呈逐　年上升趋势，现依据本组病例诊治情况结合有关文献对腹部闭合性损伤的　早期诊断，术中处理要点进行讨论。　２．１影响腹部闭合损伤早期诊断的因素。腹部闭合性损伤多由钝性　暴力引起，致伤因素和机制繁杂，且有鲜明的“时相性”，有时必须连续密　切观察伤情变化。重复使用各种检查手段，才能减少误诊和漏诊。　２．１．１影响腹部闭合损伤早期诊断的“时相性”。　２．１．１．Ｉ早期伤情不明显空腔脏器破裂口不大，肠壁肌肉痉挛，食物　残渣及凝血块堵塞。患者腹病不著；肝脾实质脏器包膜下破裂；空胃穿孔　化学性消化液漏出少。伤后早期腹膜炎不明显，２４—２８小时方可出现全　身中毒症状，表现为严重肠麻痹和胀气；腹膜后的十二指肠、胰腺损伤；创　伤性膈肌损伤，肠疝等都必须有丰富的临床经验和详尽的临床观察才能尽　早作出诊断。如：腰背痛并放射至会阴部对。肾脏损伤的诊断意义，不明　原因顽固呕吐对十二指肠损伤的诊断意义等。　２．１．１．２腹外其它部位严重损伤引起的心源性休克，颅脑损伤等。　掩盖了腹内症状体征，转移了医患双方对腹部的注意力。　２．１．１．３医护人员的主观因素对伤情严密细微观察不足，过分依赖　特殊检查结果，或存在等待侥幸心理等均可导致延误诊断，丧失最佳手术　时机。　２．１．２多发伤、复合伤的存在。复合伤是指两种或两种以上致伤因　素作用于同一个体所致的损伤，多发伤则是多个部位或器官同时发生的损　伤。复合伤多病情险恶、休克严重、或伴有意识障碍。检查诊断时亦不能　满足己明确的诊断，应注意多发伤的存在，在腹部探查时切不可满足某些　己发现的脏器损伤，忽略其它脏器的详细探查，应特别提出的是胰、十二指　肠、膈肌的损伤，本组即有一例外伤性脾脏破裂并左膈肌破裂，膈疝形成。　２．１．３腹部损伤的检查。详细询问受伤史（部位、暴力的方向、大小）　和仔细的查体是腹部闭合性损伤诊断最基本的方法。诊断性腹腔穿刺对　明显的肝脾破裂、大血管破裂、空腔脏器破裂是简单、安全、有效的诊断方　法。腹腔穿刺灌洗（ＤＰＬ）对少量出血，灌洗涂碱性磷酶测定对早期空腔脏　器穿孔有诊断价值。腹部ｘ线站立片对空腔脏器穿孔；廊尿对肾损伤；Ｂ　超对肝脾包膜下破裂；ＣＴ对后腹膜血肿都有确诊价值。住院后严密观察　病情变化，并根据需要作再次检查，在防止漏诊、误诊中起至关重要的　作用。　２．２腹部闭合性损伤的治疗原则。　２．２．Ｉ重伤员全身治疗必须有力。包括：复苏、纠正代偿性休克和隐　性休克。生命体征监护和脏器功能的支持，必须在ＡＲＤＳ和多系统器官功　能衰竭出现前进行预防性治疗。　２．２．２不宜把腹穿出性作为剖腹探查的绝对指征。要加强伤情估　价，在不遗漏重要损伤的前提下，降低阴性探查率。在我国现有的诊断手　段情况下，大多采取积极探查方针，据估计约有５％一１０％的阴性探查，另　有１５％一２０％虽有脏器损伤，但伤情轻微本无需剖腹，如挫伤、浆膜脏器损　伤、小血肿等。　２．２．３腹内脏器损伤的处理要点：脾脏在腹部闭合性损伤中最多见，　本组８例，占５０％。脾破裂属急诊抢救手术、病情危重，其治疗最重要原则　应是“抢救生命第一、保留脾脏第二”，近年强调脾脏的免疫功能，提出手　

２０１２年１月第１０卷第２期　

需要选用合适直径的Ｃｏｏｋ不锈钢圈彻底栓塞曲张静脉主干，重复造影　

直至曲张静脉不显影。然后行ＰＳＥ，按照Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ法常规穿刺右侧股　动脉，引入５Ｆ动脉鞘并送人Ｃｏｂｒａ导管，至脾动脉，造影观察动脉走　

向、分布情况－Ｃｏｂｒａ导管进入脾动脉远端，注入明胶海绵颗粒、明　胶海绵条栓塞脾动脉分支，灌注ｌ６万ｕ庆大霉素，将栓塞范围控制为　

脾脏的５０％－６０％。术毕转移重症监护室，给予抗生素抗感染、保肝治　

疗、预防治疗肝腹水及肝性脑病等并发症。　１．３观察指标　

①手术临床效果：手术并发症包括发热、切口感染、大量腹水、　

肝性脑病、肝肾综合征等，术后４周内Ｂ超复查门静脉血栓、脾静脉血　栓形成的情况，术后３￣４个月胃镜检查食管胃底静脉转归情况。②再　发出血率：随访６个月￣３年，记录再出血情况。　

１．４统计学分析　ｍＳＰＳＳｌ２．０软件进行ｘ２检验，ＰＸＰ＜Ｏ．０５为差异有统计学意义。　

２结果　

２．１手术临床效果　急诊手术２２例、择期手术治疗５８例，均未出现死亡病例。介入组　

患者的手术并发症发生率为５．０％（２／４０），明显低于对照组的３２．５％　

（１３／４０），差异有显著性（Ｐ＜Ｏ．０５），见表１。胃镜复查食管胃底静　脉转归情况，介入组静脉曲张完全消失２１例（占５２．５％），明显优于　

对照组的ｌ２例（３０．Ｏ％），差异有显著性（Ｐ＜０．０５），见表２。　

表１两组患者的手术并发症发生情况（例）　

注：＋与介入组相比，差异有显著性（Ｐ＜０．０５）　

２．２再发出血率　术后随访６个月～３年，３个月／０：复查再出血情况，介人组累积再出　

血４例（１０．Ｏ％），对照组累积再出血１５例（３７．５％），介入组明显低　

于对照组（Ｐ＜Ｏ．０５）。　３讨论　・临床研究・１０７　

表２两组患者食管胃底静脉转归情况（例）　

注：　与介入组相比，差异有显著性（Ｐ＜０．０５）　

在我国，各种原因所引起的门静脉高压症并发消化道出血及脾功　能亢进的患者，临床治疗仍依赖外科常规手术治疗ｐ　】。国内相关的　

中国农村医学杂志２０１０年９月第８卷第５期Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｍａｌ　ｏｆ　Ｒｕｒａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　Ｓｅｍｔｅｍｂｅｒ　２０１０　Ｖｏ１．８．Ｎｏ．５　・论著与经验交流・　乡镇医院诊治闭合性腹部损伤５９例体会　粱成军　王彬　【摘要】　目的探讨目前乡镇医院特殊条件下诊治腹部闭合性损伤的有效方法，术中应注意的事项及非手术治　疗的指征。方法对我院２００２年ｌＯ月～２０１０年１月收治的腹部闭合性损伤的所有病例均行腹部超声探查，并将病人　的Ｉｊ缶床表现、治疗及手术方法进行分析。结果腹部超声探查阳性结果５５例，５９例中急诊手术３６例，非手术治疗１Ｏ　例，非手术治疗无效中转手术８例，在本院治愈５４例，转送上级医院５例，在上级医院治愈４例，死亡ｌ例。结论腹　部闭合性损伤要首先诊断是否有实质和（或）空腔脏器的损伤。腹部超声探查为乡镇医院特殊条件下诊断腹部闭合性　损伤的有效方法。有实质和（或）空腔脏器的损伤者应在积极抢救的同时争取尽早手术以降低死亡率。对那些生命体征　稳定的病人可在密切监测下行非手术治疗，但应作好充分的术前准备，一旦病情变化应及时手术，以提高治愈率。　【关键词】腹部闭合性损伤；手术；　非手术；体会　【文献标识码】Ｂ　【中图分类号】Ｒ６５６　【文章编号】１６８４—３８８６—００３１—０２　我院２００２年１Ｏ月～２０１０年１月收治的腹部闭　合性损伤病人５９例，急病手术３６例，非手术治疗成　功１Ｏ例，非手术治疗无效中转手术８例，在本院治　愈５４例，转送上级医院５例；在上级医院治愈４例，　死亡ｌ例。在现有的乡镇医院特殊条件下得到了比　较好的效果。现报告如下：　１资料及方法　１．１一般资料本组５９例均为腹部闭合性损伤患　者，其中男３８例，女２ｌ例；年龄５—６２岁，平均３５　岁；患者从受伤到医院就诊时间从０．５ｈ～６ｄ不等，绝　大多数在１２　ｈ以内。受伤原因：打架斗殴（包括棍　棒、拳脚致伤）１６例，高处坠落伤６例，挤压４例，跌　伤２例。车祸３ｌ例。受伤脏器：非手术治疗成功的　ｌ０例中肾挫伤３例，肝挫裂伤３例，脾挫裂伤２例，　疑有胃肠挫伤２例。肝破裂１７例，脾破裂２１例，胃　肠破裂８例，膀胱破裂５例，胰破裂１例；其中３例　并存两个脏器损伤：肝加脾、脾加小肠、脾加胃。所　有病例均行腹部超声探查。重点观察肝、胰、脾、肾实　质性脏器的内部回声及肝肾隐窝、脾肾隐窝、盆腔、　两侧髂窝三角及结肠旁沟的积液情况。　１．２　治疗本组Ｂ超检查发现脏器内挫伤灶的５５　作者单位：５３７６００广西博白县博白镇城厢卫生院　例。有Ｂ超证据才决定手术者ｌ２例。本组手术治疗　４９例，急病手术３６例，非手术治疗成功１Ｏ例，非手　术治疗无效转手术８例，在本院治愈５４例，转送上　级医院５例，在上级医院经手术等治疗后治愈４例，　死亡１例。经保守治疗无效转手术的８例。２例肝破　裂分别保守治疗２４～３６　ｈ，１例为脾裂伤保守治疗　２２　ｈ。５例肾破裂保守治疗２—６　ｄ再出血中转手　术。１０例非手术治疗中肾挫裂伤３例。肝挫裂伤３　例，脾挫裂伤２例，疑有胃肠挫伤２例。手术方式：受　损脏器切除术３０例（包括小肠部分切除），受损脏器　修补２２例（包括肠系膜修补及后腹膜血肿引流），其　中一面受损脏器切除术。另一面受损脏器修补３例。　２结果　Ｂ超检查对腹部闭合性损伤脏器内挫伤灶的　５５例。检出率与诊断符合率较高。Ｂ超检测综合准　确率达９３．２％，对胰腺挫伤、腹腔积液、肝及脾裂伤　能正确检出，对其它损伤也能作出较正确的诊断。　有Ｂ超证据才决定手术者１２例。５９例中急病手术　３６例，非手术治疗ｌ０例，非手术治疗无效转手术８　例，在本院治愈５４例，转送上级医院５例，在上级　医院治愈４例，死亡１例。追根原因：死亡ｌ例为肝　脾左肾均严重破坏损伤致失血过多，术中呼吸、心跳　停止。

・５６０２・　

１．３．３疗程：７～１０　ｄ为１个疗程，每天治疗１次，先行Ｍａｉｔ．　

１ａｎｄ手法４０　ｒａｉｎ，然后行中药熏蒸３０　ｍｉｎ。　

２结果　

２．１　疗效评定标准：①痊愈：肩周疼痛及压痛完全消失，肩部　

活动正常；②好转：肩周疼痛及压痛减轻，肩部活动受限有所　

改善；③无效：肩周疼痛及压痛和肩部活动受限均无改善。　

２．２　疗效：治疗组痊愈占２５％，显效占２８％，有效占２２％，无　

效占２５％，总有效率约为７５％。见表１　

表１两组疗效比较（例）　

３讨论　

肩周炎多发于５Ｏ岁左右，所以又称五十肩，并且女性多　

于男性，左侧多于右侧，经常与肩部反复劳损、颈椎病以及风　

寒等有关　，产生肩周炎的原因目前尚不明确，其发病后的组　

织等改变已日益清楚，其早期症状以肩关节周围组织的无菌　性改变及疼痛为主，而疼痛又可以使肩关节活动反射减少　Ｊ，　

大量资料表明，关节活动受限主要是因为制动引起。某种程　

度上疼痛可以导致制动，可以使关节周围疏松，结缔组织密度　

增高，弹性降低，同时炎性组织不断产生的小结缔组织纤维和　

原来已经收缩的结缔组织粘连　Ｊ，从而造成肩周中后期的关　

节活动障碍。肩关节活动包括前曲后伸，内收外展，内旋外　

旋。正常情况下肩关节在外力作用下，肱骨头和关节盂之问　

可以发生相对滑动，以及轴向分离，这就是关节的附属运动，　

这种运动只有通过外力才能完成。当肩关节病变发生后其正　２０１０年ｌ１月第３１卷第３ｌ　

常活动功能障碍，不能作滑动和轴向分离。　

澳大利亚的麦特兰德发明的关节松动术（Ｍ￣ｆｌａｎｄ手法）　

能打破肩周关节的粘连，保持组织延展性，更好的改善关节的　

附属活动，从而恢复整个关节功能。但我们在临床中发现，仅　

用Ｍａｉｔｌａｎｄ手法在改善肩关节的活动度方面效果还不够理　

想，特别是对一些年老体弱、病程较长（超过两年以上）的患者　

效果不佳。而中药熏蒸疗法运用中药蒸汽的温热作用和药物　

作用，能使毛细血管扩张，血循环加强，促进组织新陈代谢，皮