肺部螺旋CT应用(曾庆思)

肺部多层螺旋CT临床应用广州医学院第一附属医院曾庆思一、胸部多层螺旋CT检查方法目前在医院里应用的多层螺旋CT (MSCT)有4排、8排、16排、32排、40排、64排等类型，这里的排是指每次扫描时，CT的球管转1圈能同时扫描的层数。

MSCT采用大容量的球管进行扫描，因此MSCT可进行连续性不间断的全身CT 扫描，扫描时间短，一次屏气完成兴趣区域的容积扫描和采样。

无间隔的容积资料，重建出来的图像显示解剖结构无重叠，不易遗漏细小病灶。

同时可进行大范围的精细扫描，病灶上下径线能更精确测量，重组的图像分辩率大为改善。

可进行血管造影检查，心血管搏动伪影大为减少。

危重病人、婴幼儿、老年人易配合。

(一). 多层螺旋CT在肺部结节诊断的应用1．以病灶检出为目的从肺尖到肺底的全肺螺旋式扫描，特别是临床高度怀疑肺内有结节可能，或发现更多结节将改变该病人的临床处理时。

建议从肺底往肺尖扫描，薄层5mm，低毫安50~100mA，螺距〈1.5。

2．以病灶定性为目的(1)螺旋式扫描：病灶≤3cm时，层厚1~3 mm，螺距1~1.5；病灶>3cm，层厚可用3~7 mm，螺距1~1.5，120~140KV，250~300 mA。

原始数据按不同要求作后处理，包括缩小DFOV（18~25cm），标准及高分辩计算法重建，重叠重建图像。

在三维成像方面可采用多平面重建（MPR），表面容积成像（SVR），最大密度投影（MIP）。

(2)螺旋CT增强扫描：定位扫描后，首先用3mm层厚螺旋平扫病灶，然后静脉注射100ml非离子型碘造影剂（300mgI/ml），注射速度2~3ml/s，于注射造影剂后30s、60s、90s、120s、180s分别扫描病灶。

（3）肺灌注扫描：对病灶进行平扫，层厚5mm，确定肿块中心层面后，进行增强扫描。

扫描时间为1S/圈，数据采集时间40S，采用大扫描野，标准重建算法，120KV，80mA。

非离子型碘造影剂（300mgI/ml）50ml,用高压注射器经前臂浅静脉注射，速率为4ml/S，扫描延迟时间为5.6S。

扫描数据传输到后台工作站，用CT灌注软件包进行制图和分析，确定域值为-80~250Hu,以病变的最大层面作为分析计算层面，该层面的肺动脉主干或右心室选为流入动脉，相应的降主动脉选为流出静脉。

根据计算机软件计算出的血容积图，选取该感兴趣区的最大血容积区域，在此区域分别确定病变相应的血流量（BF），血容积（BV），平均通过时间（MTT）和表面渗透性（PS），兴趣区域面积大于15mm2。

3.临床应用(1)病灶的发现：螺旋CT连续扫描一方面消除呼吸影响，另外重叠重组图像可发现常规CT不易或不能发现的病灶，发现微小病灶明显增多。

(2)显示病灶的准确位置：通过MSCT连续层面及重叠重建图像显示详细的结构，周围支气管所在肺段，多轴向重建可进一步显示病灶空间情况。

(3)显示病灶的内部结构：MSCT扫描为连续层面，小间隔重叠重建图像最大限度地消除部分容积效应的影响，准确的显示病灶内部结构的细节。

了解病灶密度是否均匀，有无钙化，坏死，空洞，空泡，支气管气相（可有4种表现a正常支气管，b扭曲，支气管组织及直径改变，c扩张，d截断。

）。

了解病灶形态、大小、边缘，圆形或不规则形，分叶征，脐凹征，棘突征，毛刺。

(4)显示病灶与周围支气管、血管的关系：利用多平面重建显示周围支气管、血管与结节的关系。

结节与支气管的关系Gaete分为五型：Ⅰ型支气管到达结节边缘时被结节阻断；Ⅱ型结节内含有支气管；Ⅲ型支气管受结节压迫推移；Ⅳ型局部支气管管壁光滑狭窄；Ⅴ型局部支气管边缘不规则狭窄。

Ⅰ型和Ⅴ型支持恶性征象。

通过MPR、SVR显示结节与周围血管的关系。

血管供应征，血管聚拢征，周围血管增粗征等强烈提示恶性结节。

(5)显示病灶邻近结构受累情况：与胸膜的关系，胸膜牵拉征，胸膜凹陷征。

通过MPR判断病灶有无直接侵犯胸膜、胸壁、纵隔、肺尖及横膈。

(6)显示病灶增强情况：通过动态增强扫描，观察肿块的增强情况。

恶性结节和部分炎性结节增强显著，增强>20Hn，肺癌强化峰值出现时间在1~2分钟。

结核结节和陈旧性肉芽肿，增强<20Hn，结核结节大部分<10Hn。

增强的类型分为4型：均匀强化；中心强化；周围不均匀强化；环状强化。

前3种见于肺癌，后1种见于结核。

（7）显示病灶血流灌注情况：有学者进行了研究发现螺旋CT肺灌注在肺部病变的良恶性鉴别中有较大的帮助，对良恶性病变进行检测，血容积（BV），平均通过时间（MTT）和表面渗透（PS）有显著性差异，尤以BV和PS的差别最大。

而MTT值的重叠较多，故实际应用价值不大。

若以BV值≥6ml/100g作为恶性病变的域值，灵敏度为100%，特异度为64.7%，阳性预测值为82.9%，阴性预测值为100%。

若以PS值≥30ml/（）作为恶性病变的域值，灵敏度为86.2%，特异度为88.2%，阳性预测值为92.6%，阴性预测值为79%。

BV反映了病变的血流数量，与血管的管径、数量以及是否开放有关，恶性肿瘤因有血管生成因子的刺激，病灶血管增多，所以血容量值较良性病变明显增高。

PS值反映了毛细血管内皮细胞的通透性，恶性肿瘤的毛细血管往往发育不成熟，其通透性增高，对比剂更易经毛细血管进入到组织间隙中。

所以BV和PS的改变，一定程度上反映了病变的微血管特征，在肺部良恶性鉴别诊断中，BV较为敏感，PS特异性则较高，两者应相互结合。

（8）病灶的追踪：微小结节在鉴别诊断困难时，需要对结节进行追踪复查，应该利用MSCT进行追踪。

这是由于小结节体积增加一倍，变化也是很小的，如1个直径5mm的结节1次倍增后直径仅为6mm，2次倍增后直径为8mm，这样微小的改变，有时很难由肉眼辨别。

有些肺癌直径不一定出现变化，但边缘的形态可出现变化，凹陷的一侧可能凸出，这时小结节的容积增加，我们通过MSCT具有的容积重建软件对结节进行三维容积重建，了解结节的三维形态，通过计算机处理，对结节前后CT扫描的三维形态进行对比分析，能够敏感的发现结节的三维形态的改变，如结节一面凹进者，现凸出来，代表结节生长，而此时结节直径不一定增大，通过结节的容积的增大，从而诊断恶性结节。

(二).多层螺旋CT在气管及支气管病变、诊断的应用：目前，CT是气管支气管系统首选的断面成像技术，在确定有无腔内、外病变及其范围方面优于支气管镜，对气道阻塞远端的气管支气管情况能准确判断。

3．中央气道一般可用3~5mm层厚，周围性小气道用1-2mm层厚，螺距用1~2，但要结合临床指征来决定不同的扫描方案。

4．气道容积重建技术(1) 相互重叠的横断面图像：提供气道最好的形态学细节，可以电影形式连续显示横断面图像，是发现气管支气管微小征象的最好方法。

(2) 多平面重建（MPR）及曲面重建（CMPR）：可沿一个任意平面或曲线面进行重建处理，从而获得冠状面、矢状面、斜矢状面或任意角度的重建图像。

曲面重建是常规MPR的一种引伸方法，能使复杂的三维结构有效地显示在一个单一的展开的断面上，避免了与扫描平面不平行的结构或弯曲的结构缩短和重叠。

(3) 最小强度投影（Min P）：是一种简单的3D容积重建技术，它将气管支气管内的气柱投照到一个观察面上，对气管及中央支气管的解剖及大体病变情况可提供一个很好的整体轮廓的显示。

(4) 表面遮盖法重建（SSD）：反映了气道的内表面，而气管支气管本身并不显影。

给临床医生一个整体的印象，但受到选择的阈值水平的影响。

(5) 仿真支气管内镜（VB或CTB）：通过后台工作站处理，可跟踪观察气道腔的内部结构，犹如支气管内镜所见。

5．临床应用(1)气管支气管肿瘤：良、恶性肿瘤，显示壁内和壁外情况，病变表面轮廓及气道狭窄的程度。

(2)中央型肺癌：肺门根部肿块，支气管受累，表现为a、支气管进入病灶后逐渐变小；b、支气管进入病灶后突然中断；c、支气管未进入病灶内，于周围中断；d相关支气管壁明显增厚。

(3)结核性支气管狭窄：支气管内膜结核，狭窄发生率为10%。

特点：多支受累，范围较长，可见钙化或腔内阻塞物钙化，肺内有播散灶。

(4)复发性多软骨炎气管、支气管广泛性狭窄，气道壁增厚明显。

(5) 气管淀粉样变气管、支气管局限性或广泛性狭窄，气管壁增厚，管壁可见多发钙化。

(6) 骨化性气管、支气管病气管、支气管壁多发小结节钙化影突入管腔，病变重度时，管腔狭窄，管壁增厚。

(7) 气道异物通过MPR，能清楚显示异物的位置，阻塞远端的情况，是肺不张还是阻塞性肺气肿，有利于经支气管内镜取异物。

(8) 支气管扩张囊状、柱状、混合型。

双轨征、印戒征、串珠状二、螺旋CT在肺内血管性病变诊断的应用：通过上肢（或下肢）静脉注入碘造影剂，使肺部血管明显强化显影。

MSCT 的血管造影效果较好。

1、扫描方法：增强的目的就是为了提高肺部血管与其他结构的对比度，而肺循环的时间短而快，因此早期扫描极为重要。

延迟扫描时间为12~18秒，层厚1~3mm，从膈面向肺尖扫描。

造影剂80~100ml(300mg/ml)，注射速度3.5~4.5ml/sec。

显示支气管动脉扫描方法，层厚1.0mm~1.25mm,重建层厚为1.0mm~1.25mm,重建层间距0.5mm.2、血管容积重建技术(1)相互重叠的横断面图像可以提供最好的形态学细节，在工作站上以电影形式连续显示横断面图像，是发现血管病变征象，确定病变解剖部位最好的方法。

(2)多平面重建(MPR)：利用多层螺旋CT各向同性成像的特点，进行任意层面的断面成像，按照血管走行方向进行重建，较容易发现血管的病变。

(3)表面密度重建(SVR)：是利用全部容积数据，任意平滑度调节产生实体的3D重建图像，空间层次好、解剖关系明确。

3、临床应用：(1)肺动脉栓塞：是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉肺动脉栓塞的主要CT表现：a、中心性充盈缺损，b、部分充盈缺损，c、附壁充盈缺损，d、完全闭塞，e、动脉断面细小，腔内密度减低。

(2)肺动静脉畸形：大多数先天性，增强扫描显示圆形或迂曲状软组织影，明显强化，与主动脉强化程度近似，与血管相连，可见增粗的供血动脉和引流静脉。

（3）肺隔离症：大多数位于两肺基底部，表现为密度不均匀的软组织影，边界清楚，供血动脉不是肺动脉，而是来自主动脉分支。

分叶内型和叶外型。

多层螺旋CT快速主动脉造影扫描，能清楚显示来自于主动脉系统的血管，明确诊断。

（4）中央型肺癌侵犯肺动脉，肺静脉，上腔静脉：准确判断肺癌与肺血管之间的关系，有无侵犯，手术切除的可能性，是支气管肺癌合理治疗的关键。

肺癌与血管的接触面或肿瘤包绕血管的程度愈大，血管受侵犯的可能性愈大。

以下征象提示大血管受侵：①主动脉或肺动脉主干周围的脂肪层模糊，②肿瘤与血管的接触面超过血管周径的1/4以上。