缓慢性心律失常的诊断和治疗

[CHFS2010]慢性心力衰竭合并缓慢心律失常诊断和治疗中国专家共识慢性心力衰竭可合并缓慢性心律失常，包括病态窦房结综合征、房室传导阻滞、持续性房颤伴慢心室率、室内传导阻滞等，加重心衰进程。

（一）定义与分类缓慢心律失常包括以下列几种情况：1．病态窦房结综合征窦房结病变导致窦房结功能减退，心电图包括：持续而显著的窦性心动过缓（50次/分以下），且非药物引起；窦性停搏，窦房阻滞，窦房传导阻滞与房室阻滞并存，并可伴发阵发性房性快速性心律失常（房性心动过速，心房颤动）。

病态窦房结综合征是窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。

起搏系统退行性病变及冠心病、心肌炎（尤其是病毒性心肌炎)、心肌病等疾患可累及窦房结及周围组织，产生一系列缓慢心律失常，并可引起头晕、黑朦、晕厥等症状。

2．房室传导阻滞根据阻滞程度，分为I度、II度和III度房室阻滞，严重或完全性房室传导阻滞可明显降低心输出量，导致头晕、黑矇甚至晕厥；严重心动过缓或心室停搏也极易诱发室性心动过速、心室颤动，或直接发生心室停跳致死。

3．房颤伴慢心室率持续性房颤中超过5秒的长间歇提示存在高二度房室阻滞。

4．室内传导阻滞包括左束支阻滞（LBBB）、左前分支阻滞和/或左后分支阻滞、右束支阻滞、双分支阻滞、三支阻滞，以左束支阻滞较常见，可见于缺血性心肌病、高血压性心脏病、心肌病等。

（二）流行病学由于慢性心衰引起的心肌受累及药物治疗的影响，发生缓慢心律失常的机会增加。

根据美国密西根大学心衰数据库统计，10%慢性心衰合并缓慢性心律失常。

目前国内尚无心衰伴缓慢性心律失常患者的流行病学资料。

慢性稳定性心衰左束支阻滞发生率约25%，是心衰预后不良和猝死的独立预测因子。

（三）发病机制心衰患者常存在一种或多种基础性心脏病，如高血压病和冠心病。

心肌缺血常引起持久的房室阻滞。

冠心病中急性心肌梗死导致窦房结功能障碍和房室阻滞发生率较高，也是导致心源性死亡的重要原因之一。

缓慢而规则的心律失常的心电图鉴别诊断缓慢性心律失常是我们心电工作者经常遇见的心律失常之一。

能否做出正确的诊断，关系着临床的治疗及病人的预后。

而缓慢性心律失常又可见于多种情况，不同病因，在心电图上的表现又差别甚微，这就要求我们在日常的工作中要认真仔细，区别对待，在细微的差别中找到正确答案。

笔者根据多年的临床工作经验，将缓慢性心律失常总结分析，归为以下几类。

1 窦性心动过缓指心率低于60次/分的窦性心律。

心电图表现为有窦性P波，P波后继以QRS波群，P-R间期正常且固定。

显著的窦缓常伴有心律不齐，但最长的R-R间期总是短于最短的R-R间期的2倍。

如果最长的R-R间期超过最短的R-R间期的2倍以上，则可诊断为窦性停搏。

2 逸搏心律通常见于窦房结受抑制或功能受损的情况下。

包括房性逸搏心律、交界性逸搏心律、室性逸搏心律。

房性逸搏心律的起搏点若位于心房上部，则心电图表现与窦性心动过缓相似，在没有窦性心律心电图对比的情况下，不易做出诊断。

若起搏点位于心房下部，可出现逆行P波，P’-R >0.12秒。

交界性逸搏心律的心电图特点为缓慢而规则的室上性QRS波群，频率为40-50次／分。

可有逆行P波，逆Ｐ可在QRS波群之前，也可在后。

在前，则P’-R间期＜0.12秒，在后，则P’-R＜0.20秒。

室性逸搏心律的心电图特点为缓慢的宽大畸形的QRS波群，其前后无相关Ｐ波，频率30-40次／分。

若有窦性P波，则P与QRS波群无固定关系。

3 完全性房室传导阻滞窦性P波均落入交界区生理性不应期之外而不能下传至心室。

心电图表现为窦性Ｐ波出现在QRS波群前后的任何位置均不能下传，P波与QRS波群无固定关系，Ｐ波频率快于QRS波群的频率。

QRS波群常呈室上性（交界区逸搏心律），合并束支传导阻滞或起搏点位于心室时，QRS波群宽大畸形。

4 2:1下传的Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞心电图表现为每2个P波下传一个QRS波群，脱落的P波落在交界区生理性不应期之外，P-R间期固定，P-P间距规整，这一点可以与未下传的房性早搏二联律鉴别。

专家笔谈：缓慢性心律失常诊治进展及临床用药典型病例报告江苏实用心电学杂志2014-10-03 发表评论(1人参与)分享作者：四川省人民医院心血管超声及心功能科林家弟缓慢性心律失常的基本概念缓慢性心律失常的定义何谓缓慢性心律失常？教科书上指各种原因引起的心动过缓，心率<60次/min；临床上指各种原因引起的心动过缓，心率<50-55次/min。

缓慢性心律失常的分类按发病部位可分为以下三大类。

(1)窦房结及周围组织病变引起：①窦性心动过缓(心房、心室率低于60次/min)，但临床多指低于50 -55次/min；②窦性停搏；③窦房阻滞；④快慢综合征；⑤变时性功能不全。

(2)房室传导阻滞分为①一度房室传导阻滞；②二度房室传导阻滞，二度I型，二度Ⅱ型；③三度房室传导阻滞。

(3)室内传导阻滞：①同步同比例双支阻滞；②同步不同比例双支阻滞；③不同步不同比例双支阻滞；④三支阻滞。

慢性心律失常好发部位正常心脏传导,窦房结产生冲动沿结间束传导至房室结，然后沿希氏束下传至左右束支，最后通过浦肯野纤维把冲动传到心室肌细胞。

当发生房室传导阻滞或窦性冲动低于房室结自律细胞频率时，结性逸搏心律就可能发生，20 - 40次/min。

慢性心律失常好发于窦房结、房室结、His束、左右束支、浦肯野纤维网。

缓慢性心律失常病因(1)心源性：①老年人最常见为传导系统退行性病变；②成人多见于原发性高血压、冠心病、心肌梗死；③青年好发于心肌炎、心肌病和心包炎；④幼少儿主要是先心病。

(2)非心源性：见于各种疾病，包括①甲减的心动过缓、阻塞性黄疸、脑梗死、脑膜炎、颅内高压、颈部和纵隔肿瘤；②病原微生物感染、病毒作用、免疫复合物沉积；③电解质紊乱、酸中毒、缺氧、高K的窦室传导；④自主神经功能紊乱，迷走亢进，血管迷走性晕厥，严重的恶心、呕吐，某些手术和冠状动脉造影诱发心动过缓；⑤理化因素或中毒（寒冷、尿毒症、黏液性水肿）。

(3)遗传性疾病：Levs氏病和Lenegre氏病。

心律失常诊治流程一、快速性心律失常(一)快速性室上性心律失常:1、狭义室上性心动过速（阵发性室上性心动过速）：阵发性房性心动过速、阵发性房室折返性心动过速（预激）、阵发性房室结折返性心动过速。

2、广义室上性心动过速:阵发性室上性心动过速+窦性心动过速、心房颤动、心房扑动。

(二)快速性室性心律失常室性心动过速、心室扑动、心室颤动二、缓慢性心律失常1、病态窦房结综合征：窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、以及各种类型的快速性心律失常2、房室传导阻滞：Ⅱ度Ⅱ型、Ⅲ度房室阻滞3、心脏骤停、室性自主心律三、心律失常对血流动力学的影响1频率：心脏代偿范围：40bpm ～150bpm心脏代偿机制障碍：＜40bpm，＞150bpm2 有无器质性心脏病3 心律失常整齐与否4 持续时间长短5 房室同步性房室同步心房辅助泵：20％～45％双室同步QRS波群宽度室内激动顺序是否正常阵发性室上性心动过速的急诊处理一、阵发性室上性心动过速的分类：（1）阵发性房性心动过速：①多见于老年人；②多有器质性心脏病，如肺心病、冠心病；③异位起源点位于心房，可分为自律性房速和折返性房速；又可分为单形性房速和多形性房速；④房速的频率150bpm～250bpm；⑤刺激迷走神经不能终止；⑥当出现血流动力学障碍时提示危重，如血压下降、呼吸困难、心绞痛及晕厥；发作时室率＞200bpm；老年患者或有心脑血管器质性疾病者。

（2）阵发性房室折返性心动过速（预激）：①多见于无器质性心脏病的中青年；②心电图特点是，突发突止，QRS波群形态正常（隐匿型预激）或宽大畸形（显性预激或合并有束支阻滞；心率范围多在150bpm～250bpm；③刺激迷走神经常可终止。

④当出现血流动力学障碍时提示危重，此外发作时室率＞200bpm时也提示危重。

（3）阵发性房室结折返性心动过速：①多见于无器质性心脏病的中青年；②心电图特点是，突发突止，QRS波群形态正常，除非有束支阻滞，心率范围多在150bpm～250bpm，平均180bpm；③迷走神经刺激常可终止心动过速；④当出现血流动力学障碍时提示危重。

心律失常的诊断提示及治疗措施心律失常（arrhythmia）指心脏冲动的起源部位、频率、节律、传导速度、激动秩序等异常，在临床上很常见，可见于各类心脏病患者，也可见于正常人。

有些心律失常如偶发性室早可不影响健康，不需特殊处理；但有些心律失常如快速房颤、室性心动过速可严重降低心搏出量，需迅速纠正,而室扑、室颤则可危及生命，应立即抢救。

引起心律失常的原因很多，包括心脏本身病变、电解质紊乱、药物过量或中毒、缺氧、情绪激动、吸烟、喝浓茶或酗酒等。

少数无病因可查。

心律失常病因繁多，病情复杂,临床上分为功能性和器质性两大类，后者多见。

按其发作时心率的快慢，可分为快速型和缓慢型两大类。

（一）期前收缩（早搏）【诊断提示】1.病因（1）期前收缩是最常见的心律失常，分为房性、房室交界性和室性三类。

见于正常人或无器质性心脏病的期前收缩，称功能性期前收缩，室早最多见。

功能性期前收缩以青年人居多，常无明显诱因，有时与精神紧张、情绪波动、疲劳、消化不良、吸烟、酗酒、喝浓茶及咖啡等有关。

（2）器质性见于多种心脏病，如心肌炎、冠心病、风湿性心脏病、肺心病、心脏瓣膜病变、充血性心力衰竭及心肌病等。

(3)药物引起，如洋地黄、奎尼丁、肾上腺素、睇剂等。

(4)机械性刺激，如心脏手术、心导管检查及起搏器的使用等。

(5)其他：迷走及交感神经兴奋、胸腔及腹腔手术、急性感染、胃肠道及胆道疾病，以及电解质紊乱等。

2.临床表现有心悸，心前区不适，自觉心律不规则，乏力、头晕等，冠心病时可有心绞痛。

发作一次心搏突然提早而其后有较长的间歇。

功能性期前收缩常发生于安静时，运动后可消失。

器质性心脏病者，运动后期前收缩增多。

3.期前收缩的类型(1)配对型：期前收缩与前一心动周期有固定的联律间距，可形成二联、三联或四联律。

(2)平行收缩型：心脏内同时存在两个节律点，各自独立地发放激动。

期前收缩的间歇有一定的规律，每一长的异位搏动间歇是最短的异位搏动间歇的倍数，可有融合波。