杨关林教授从脾胃论治胸痹心痛痰瘀互结证临床经验总结

从痰论治胸痹————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期:从痰论治胸痹——第五学习小组摘要：胸痹是指以心前区憋闷疼痛甚则痛引肩背、喘息不得平卧为主症的一种疾病，痰浊往往是引发胸痹的重要原因之一,此处所云之痰乃无形之痰，通过分析其所表现的症状和体征,通过审证求因的方法确定，而不是视之可见，闻之有声，触之可摸有形质的痰液。

按其性质可分为寒痰、热痰，虚痰、郁痰、瘀痰和湿痰等。

方以仲景瓜蒌薤白半夏汤加味。

关键词:痰浊胸痹遣方用药痰浊的形成源于体内水液运化输布的失常,一般认为湿聚为水,水停成饮,饮聚成痰，可以随着气机升降流行,内而脏腑,外而筋骨皮肉,无所不至。

如果痰浊停留胸中,痹阻心阳,心阳不振,心脉不通,则可导致胸痹。

《内经·经脉别论篇第二十一》有言：“饮入与胃，游溢精气，上输于脾;脾气散精,上归于肺，通调水道,下输膀胱；水精四布,五经并行。

”津液的输布运化和脾、肺、肾三脏关系密切，那么这三脏功能的失常皆可导致痰浊的产生，同时肝气郁结导致肝失疏泄,全身气机失畅,也可导致痰浊的产生。

按期与寒热相兼,虚实转化可分为寒痰、热痰、虚痰、湿痰、瘀痰、郁痰。

根据急则治其标，缓则治其本的原则，选用瓜蒌薤白半夏汤治其壅遏之痰实，结合痰的具体性质进行加味并调理与之有关脏腑的气机。

以达到化痰宣痹、恢复病脏生理功能的效果。

一、胸痹从痰瘀论治的病因病机（一)饮食不当及不良嗜好因素致痰瘀生成现代人生活条件都较优越,不良的生活方式，不好的饮食习惯等,如饱食及或过食油腻、高盐饮食、少运动、长期静坐、酗酒、吸烟、精神紧张或焦虑等均导致高血脂、高血压、高血糖、动脉粥样硬化等。

这些中医都可以称为血浊，浊为瘀也、为痰也。

现代研究证明，膳食中的胆固醇含量与动脉硬化的形成、冠心病的发病呈正相关。

胆固醇沉积在血管壁内膜下,引起血管内皮细胞损伤,导致血管增厚硬化,同时伴有凝血／纤溶系统功能障碍，继而诱发胸痹。

胸痹心痛从五脏论治的体会张静霜;朱西杰;李卫强;朱微微【摘要】胸痹心痛由于心脉痹阻所致,但其发病却与肝、脾胃、肺、肾密切相关.从五脏入手分析病机,并进行辨证论治,可以取得较好疗效.在治疗上,或宣通心阳,散寒开痹;或疏肝利胆、宽胸理气;或健脾益气,补心养血;或理气宣肺、通阳利水;或温阳益肾,活血化瘀.【期刊名称】《江苏中医药》【年(卷),期】2010(042)001【总页数】2页(P58-59)【关键词】胸痹心痛;五脏论治;中医药疗法;病案【作者】张静霜;朱西杰;李卫强;朱微微【作者单位】宁夏医科大学中医学院,宁夏银川,750004;宁夏医科大学中医学院,宁夏银川,750004;宁夏医科大学中医学院,宁夏银川,750004;宁夏医科大学中医学院,宁夏银川,750004【正文语种】中文【中图分类】R256.22胸痹心痛是临床常见病症，以胸背彻痛、喘息咳唾、短气等为主要临床特征，包括现代医学的冠心病、心绞痛等。

人体是一个有机整体，心脏能维持正常的生理功能，需各脏腑之间的相互配合、相互制约。

胸痹虽多由于心脉痹阻所致，但其发病却与五脏密切相关。

我们通过研读《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》，结合临床从五脏论治胸痹心痛的实践，兹述体会如下。

1 从心论治《灵枢·五邪》曰：“邪在心，则病心痛。

”指出胸痹心痛病位在心。

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》明确表明“阳微阴弦”，即胸阳虚弱是胸痹心痛形成的主要原因。

胸阳不足，下焦阴寒邪气上乘，凝聚心胸，痹阻胸阳，心络不通而见胸痛如绞，面色苍白，四肢不温，舌淡苔白，脉沉紧。

治宜宣通心阳，化痰开痹。

方用瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤加减。

典型病例1.李某，女，54岁。

2008年3月12日初诊。

患者心前区疼痛5年余，近年来经常心前区绞痛、痛甚彻背，时缓时急，胸闷，气短，受凉加重，面色苍白，四肢不温，纳可，睡眠差，大便干，2～3日一行，小便正常。

《祛痰宣痹通络饮治疗稳定型心绞痛（痰瘀互阻证）的临床疗效观察》一、引言稳定型心绞痛（Stable Angina Pectoris，SAP）是一种常见的心血管疾病，主要表现为胸痛或胸部不适。

痰瘀互阻证是中医对SAP的一种常见辨证分型。

传统中医治疗重视辨证施治，祛痰宣痹通络饮作为中医方剂，在治疗稳定型心绞痛（痰瘀互阻证）方面显示出一定的临床效果。

本文旨在探讨祛痰宣痹通络饮在治疗此类病症的临床疗效观察。

二、方法本研究采用随机对照试验的设计方法，将符合痰瘀互阻证诊断标准的稳定型心绞痛患者随机分为两组：治疗组和对照组。

治疗组采用祛痰宣痹通络饮治疗，对照组采用常规西药治疗。

通过对比两组患者治疗前后的临床症状、心电图改变、生活质量等指标，评估祛痰宣痹通络饮的临床疗效。

三、材料与药物祛痰宣痹通络饮主要由多种中药组成，包括黄芪、丹参、川芎、桃仁等。

这些药物具有祛痰、宣痹、通络等作用，符合中医对稳定型心绞痛（痰瘀互阻证）的辨证论治原则。

四、试验过程在试验过程中，治疗组患者按照中医辨证施治原则服用祛痰宣痹通络饮，每日一剂，连续服用4周。

对照组患者则按照常规西医治疗方案进行治疗。

治疗前后，对两组患者进行临床症状评分、心电图检查、生活质量评估等。

五、结果1. 临床症状改善情况：治疗组患者在服用祛痰宣痹通络饮后，胸痛、胸闷等症状得到明显改善，临床症状评分显著低于对照组（P<0.05）。

2. 心电图改变：治疗后，治疗组患者的心电图改善情况优于对照组，ST段压低、T波倒置等异常心电图表现得到改善。

3. 生活质量评估：治疗组患者的生活质量评分在治疗后显著提高，与对照组相比具有统计学差异（P<0.05）。

六、讨论祛痰宣痹通络饮在治疗稳定型心绞痛（痰瘀互阻证）方面具有显著的临床疗效。

该方剂通过祛痰、宣痹、通络等作用，改善患者的临床症状，提高生活质量。

与常规西药治疗相比，祛痰宣痹通络饮在改善心电图方面也表现出一定的优势。

这可能与该方剂多靶点、多途径的调节作用有关，有助于改善患者的整体状况。

胸痹心痛病中医护理方案临床疗效总结分析胸痹心痛病中医护理方案临床疗效总结分析一、基本情况胸痹是指以胸部闷痛、甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主要表现的一种疾病，轻者感觉胸闷，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。

汉代张仲景《金匮要略》中提出“胸痹”的名称，归纳病机为“阳微阴弦”，治疗上温通散寒方药有瓜蒌薤白白酒汤及瓜蒌薤白半夏汤等。

根据本证的临床特点，主要与现代医学所指的冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛、心肌梗死）关系密切，从1月到6月，我科开展了中医临床路径的实施工作。

期间接受临床路径管理的住院患者共有8例，完成8例，平均住院日16天。

应用的主要治疗方法有：耳穴埋豆，穴位贴敷，消炎止痛膏贴敷，大黄敷脐，艾灸，中药薰药,六一散护肤，拔罐,中药泡足以及康复指导及训练等。

二、诊疗方案应用情况分析（一）诊疗方案中主要治疗方法应用情况完成临床路径的8例病例中，痰浊闭阻证5例，气虚血瘀证1例，心血瘀阻证1例,心肾阻虚证1例。

采纳的关键中医治疗方法情况如下：耳穴埋豆3例，穴位贴敷8例。

（二）应用情况分析从以上数据可以看出，临床应用较好、接受度较高的为口服中药汤剂及静脉滴注中药注射液，其次为穴位贴敷和耳针治疗，而口服中成药及针刺应用较少。

分析其原因，主要为：1．该病患者既往均已接受PCI等多种治疗，往往病情较重，而且住院时程短，无论医师或患者意愿都倾向选择起效较快的静脉制剂，所以中药静脉制剂在急重症中应用普遍；2．患者临床症状多样，且中医医院就诊的此类患者老年人居多，合并症亦较多，中成药往往不能兼顾，所以除非患者拒绝，临床医生多选择中药汤剂，较少应用中成药；3．穴位贴敷及耳针因操作简便、作用较针刺持久，痛苦较小，也有较高接受度和依从性；且接受培训的护士即可操作，患者亦可随时自我治疗，故临床可操作性较强；4．方案中推荐的平衡针、腹针及推拿按摩等治疗方法，因科室医师未经过相关培训，相关经验不足，故均未实施；5．纳入患者均实施了冠状动脉血运重建，按照相关指南推荐，如无禁忌症，均应规范应用二级预防药物，包括抗血小板与抗凝、稳定斑块、逆转心肌重构等药物。

冠 心 病 相 当
于中医的 “ 痹 ” “ 痹” “ 心 痛” “ 心 痛” 胸 、心 、真 、厥 范
畴， 病 因、 机不外 虚实两个 方面 。 其 病 实是 指 寒 凝 、 气滞 、 瘀及痰 阻 ， 遏胸 阳 ， 脉痹 阻而形成 “ 血 阻 心 胸 痹 ”虚是 指 阴虚 、 虚 、 ； 血 阳虚 、 阴两 虚 导 致 心 失 气 所 养 ， 脉 痹 阻 ， 致 “ 痹 ” 由于 “ 痹 ” 内伤 心 而 胸 。 胸 属
８ ｍｍｏ／ 甘 滴 三 酯 ２ ４ ｌＬ， ． ｍｍｏ／ 恤 糖 ６ ８ ｌＬ， ． ｍｍｏ ／ ｌ
Ｌ， 维 蛋 白原 ３ ８ ， ｐ 升 高 。治 疗 ： 急 性 纤 ． ｇ Ｌ， Ｋ 按
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
心梗 ， 并 Ｉ。 衰 紧 急救 治 ＋ 以 静 卧 吸 氧 ， 脉 合 Ｉ心 予 静 滴 人 硝 酸 甘 油 及 低 分 子 右 旋 糖 肝 ， 参 液 ， 脉 针 丹 生 等 ， 滴 后 病 情 缓 解 ． 予 稳 定 口服 中药 汤 剂 “ 静 趋 栝 蒌 丹 参 饮 ” 续 服 ３个 月 后 ， 闷 、 气 、 慌 、 连 胸 憋 心 气
病 患 者 临 床 表 现 除 也、 痛 ， 羽 感 外 ， 要 特 点 为 绞 憋 主 “ 血 滞 脉 ” 态 ， 面 色 灰 晦 滞 ， 足 肢 体 末 稍 瘀 状 如 手 发 青 发 紫 ， 圈 变 乌 ， 液 流 变 学 测定 多 项 指 标 异 限 血
多 年 来 治 疗 冠 瘴 融 誊 彩 述 上 万 人 次 ， 践 证 明 实 “ 蒌 丹 参 饮 ” 敖 著 。 栝 病 褰 举 例 － ， Ｅ浆 男 ５ Ｏ岁 ， 术 员 。患 者 于 技 某月前上 班时 。 然 心慌 、 短 、 闷、 心 、 晕 ， 突 气 胸 恶 头

，
治 ， 以取 得 较好 疗效 。在 治 疗 上 ， 宣通 心 阳 ， 寒 开痹 ； 疏 肝 利胆 、 胸 理 气 ； 健 脾 益 气 ， 心 养 血 ； 理 气 宣肺 、 可 或 散 或 宽 或 补 或 通
阳利 水 ； 温 阳益 肾 ， 血化 瘀 。 或 活 关键词 胸 痹 心 痛 五脏 论 治 中 医药 疗 法 Ｒ２ ６２ ．５ ．２ 文献 标 识 码 Ａ 病 案 文章 编 号 １ ７ —３ ７ ２ １ ０ —０ ５ —０ ６ ２ ９ Ｘ（０ ０） １ ０ ８ ２ 中图 分 类号
痛形 成 的主要 原 因 。胸 阳不 足 ， 焦 阴寒 邪气 上 乘 ， 暗 、 下 舌苔 薄 白， 脉弦数 。体征 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 率快 ， 心 莫非 氏征 （ ） ＋， 凝 聚心 胸 ． 阻胸 阳 ， 络 不 通 而见 胸 痛 如 绞 ， 色 肝 胆 区叩击痛 （ ） 痹 心 面 ＋ 。Ｂ超示 ： 胆囊 壁厚 、 毛糙 。西 医诊 胆心综 合 征 。 中医诊 断 ： 胸痹 心痛 （ 肝气郁 滞 ） 治 。 苍 白， 四肢不 温 ， 舌淡 苔 白 ， 脉沉 紧 。治 宜 宣通 心 阳 ， 断 ：
加减 。 开痹 方 用瓜蒌 薤 白半夏 汤合瓜 蒌薤 白白酒 汤加 味 。 ３ 从 脾 胃 论 治
原 文第 ５条 ：胸 痹 ， 中痞气 ， 结 在胸 ……人 “ 心 气 这里 的 “ 参汤 ” 人 即理 中汤 。脾 为气血 全瓜 蒌 ３ ｇ 薤 白 １ｇ 制 半 夏 １ ｇ 茯 苓 １ ｇ 厚 参 汤亦 主之 ” ０， ５， ５， ５， 朴 ｌｇ 枳实 ｌｇ 菖蒲 １ ｇ 远 志 １ ｇ 丹 参 ｌｇ 佛 手 生 化 之 源 ， Ｏ， Ｏ， ０， ０， Ｏ， 一旦 脾 胃虚 弱 ， 化 失 职 ， 血 生 化不 足 运 气 胸 阴 １ｇ 生甘 草 ６ ， ０， ｇ 细辛 ３ 。 日 １剂 ， 中加少 量 白酒煎 则 子 盗母气 ． 中宗气不 足 或 中焦脾 胃阳气 亏虚 ， ｇ 水 寒 邪 气上 逆 ． 凝 气滞痹 阻胸 阳而致 胸痹 ； 之 心 阳 寒 反 取 １０ ． 日 ２次 煎服 。 ０ ｍＬ 每 服药 ６剂后 ． 闷大减 ． 痛次 数减 少 。前 方 继 不足 ， 病及 子 ， 胸 疼 母 可致 脾气 虚弱 ， 脾两 脏相 互 影响 ， 心

胸痹从痰瘀互结治疗论胸痹痰瘀互结偏于实证者，其证常有胸闷痞塞，时有心前区刺痛，痛有定处，或放射左肩臂，舌质紫暗边有瘀点或瘀斑、舌苔黄腻或白厚腻、舌下脉络青紫，脉沉滑或结代等。

李氏曾进行了相关统计: 具有上述典型证候的胸痹患者可占患者总数 71.9% 。

年龄偏火或兼虚者，其证常有胸痛隐隐而作，时轻时重，动则喘息，身体倦怠，心悸自汗，面色苍白，头晕乏力、遇劳加重、舌淡体胖大，脉细弱无力，疲重者，舌暗淡或见瘀点瘀斑等。

据诸中医文献，胸痹心痛的病因病机以及辩证论治，可类分多种，其中以痰浊瘀血立论者，日益受到广泛关注。

据此则可认为痰浊瘀血，当是胸痹心痛的主要病机之一。

这一论点，探本溯源，当首推《金匾要略· 胸痹》篇。

该篇第 1 条曰: “ 夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。

今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。

” 脉浮取而微，主胸中阳虚; 沉取而弦，主水饮痰浊阻滞。

二者相搏，是为胸痹心痛。

从辨证论治体系而言，此应是痰浊学说之首见者。

该篇栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、橘枳姜汤等方，被历代医家所推崇，疗效甚佳。

晚清至民国年间医家范文甫先生则将栝蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、橘枳姜汤，合为一方，而成通治胸痹之“栝蒌薤白方”，这是化裁经方之妙用。

清代名医曹仁伯认为“痹者，胸阳不旷，痰浊有余也，此病不惟痰浊，且有瘀血交阻隔间…… ”，此为更进一步提出痰瘀互结观点。

现代名医顾景琰认为对本病应分别论治，若需宣痹通阳者，仍以前述诸方化裁，以全瓜蒌、法半夏、桂枝、薤白、枳壳或枳实为基本方，酌加当归、丹参、红花、郁金、香附等活血理气之品，此为痰浊兼瘀血的具体运用。

顾氏对热痰而胸痹者，多仿黄连温胆汤意，用黄连、山栀、竹沥、半夏、竹茹、胆南星、葛根、郁金、枳壳、丹参等，此为痰热兼瘀血互阻之方。

关于胸痹属痰热瘀血互阻，以加味小陷胸汤为主方治疗者，瓜蒌薤白半夏汤与小陷胸汤均为仲景方，药仅一味之差，而治法有温化浊痰与清化热痰之异，可视为姊妹方，又因二方药味较少，有利于据证加味，而为之变化。

从脾胃论治冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）是危害人类健康的常见病、多发病,其主要病理生理机制是冠状动脉粥样硬化狭窄或阻塞所致的心肌缺血坏死。

冠心病多发于中老年人，病位虽在心，但与脾胃关系密切。

诸多医家从瘀、痰论治，认为本病发生的本质是脾胃运化失常，痰浊血瘀是疾病之标。

近年来，关于冠心病从脾胃论治的理论和实践研究逐渐增多。

1 冠心病从脾胃论治的理论来源1.1调理脾胃治疗胸痹，最早见于《内经》，如《素问?至真要大论》云：“寒厥入胃，则内生心痛。

”这是《内经》论述脾胃与心的关系，两者生理上相互依赖，病理上相互影响。

《灵枢?厥病篇》曰:“胃心痛，取之大都、太白。

”即通过针刺脾胃经脉的输穴，调节脾胃经气，达到治愈因脾胃失调而导致的胸痹心痛的目的。

1.2五行关系:心属火，脾属土，心脾乃母子之脏。

生理情况下,脾喜燥恶湿，心阳能温煦脾土，助脾运化，脾胃必得心火的温煦，才能维持正常的运化功能。

病理情况下，依据母子相及理论，心病可以传脾胃，脾胃病变也可以传心，这也是冠心病从脾胃论治的理论依据之一。

1.3气血生化关系:脾胃主受纳、运化水谷，乃多气多血之脏腑，为气血生化之源。

心脏血脉中气血之盈亏，实由脾之盛衰决定。

李东垣说“心主荣，夫饮食入胃，阳气上行，津液与气入于心”；“若胃气正常，饮食入胃，其荣气上行，以舒心肺”，可见只有当脾胃运化功能正常，其化生血液的功能方能旺盛。

1.4功能心主血脉和主神志功能正常依赖于气血、精微物质的濡养，而脾胃运化功能正常与心阳温煦密不可分。

脾主升清，升清阳于上，以养心胸；胃主降浊，降浊阴于下，脾胃居于中焦，为气机升降之枢纽。

若脾气虚弱而不能升清，则上不得精气之滋养；浊气亦不得下降，易痹阻胸阳，发为胸痹。

脾主运化水液，若功能失常，水湿停聚，影响气血运行，继而成痰成瘀，阻滞心脉，发为胸痹。

心与脾胃的功能联系还表现在协同化生方面，并以心主血、脾统血两功能控制血液运行周身，内濡五脏六腑，外养肢体、官窍、皮毛。

心痛 甚 ， 旦发 夕死 ， 夕 发旦 死 。 ”真 心 痛 是 指 突 然 “ 两 乳
～ 一 ～ 一 ～ 一 ～ 一 一 ～ ～ 一
ｍ ∞ ．
天 之本 ， 气 血生 化之 源 。《 灵枢 ・ 决 气》 提出“ 中焦 受 气
ｄ 取汁 ， 变化 而 为赤是 谓 血 。 ” 金元 李 东 垣将 《 黄 帝 内经》
治源 流 势在 必行 。
述 过心 脾两 脏在 生理 上 的相互 联 系 ， 病 理上 相互 影 响 ，
如《 灵枢・ 五味》 有“ 五 脏六 腑 皆禀 气 于 胃” ； 《 难经 ・ 六
十难》中也 提到 “ 其 五脏气 相 干 ， 名厥 心痛 。 ” 脾 胃乃 后
该 病首 见于 《 灵枢 ・ 厥 病》： “ 真心 痛 ， 手 足青 至 节 ，
一
烦心， 心下 急 痛 ” ； 《 灵枢 ・ 经 脉 》： “ 脾之 大络， 名 日 大 包， 出渊腋 下三 寸 ， 布 胸 胁”； 《 灵枢 － 经筋》 载： “ 足太 阴
之筋 … …结 于 肋 ， 散于胸 中” ； 《 素问・ 平 人 气 象 论 》： “ 胃之 大络 ， 名 日虚 里 ， 贯 膈 络肺 ， ｆ ｛ ＿ ｊ 于左 乳 下 ， 其 动 应
・
１ ５ ０ ０‘
光 明 中医 ２ ０ １ ７年 ５月 第 ３ ２卷 第 １ ０期
从 脾 胃论 治 真 心 痛
李 同 平
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辨治胸痹心疼的几点领会(1)【纲要】胸痹心疼的病机是本虚标实，本虚以宗气不足、心阳亏虚、肾元贫乏最为重要，标实以痰浊气滞尤其常见。

胸痹心疼关乎五脏，与心肾关系尤其亲密。

滋肾通阳是治疗胸痹心疼的重要方法；在临证遣方用药时多项选择阴阳相当，相辅相成的药对，而且着重灵巧化裁经方，疗效满意。

【重点词】胸痹；心疼；辨证论治中医学辨治胸痹心疼理论肇始于战国，形成于秦汉，发展于晋唐，成熟于明清，到现在已成系统而日臻完美。

细品先哲诸家阐述，如饮佳醇，久而弥香。

笔者不揣鄙陋，联合个人六十余年临床心得，现将辨治点滴领会总结以下，以飨同道。

1 病因病机正虚为本，邪实为标《黄帝内经》云：“正气存内，邪不可以干；邪之所凑，其气必虚。

”中医学向来重视内因在疾病发生发展中的作用，这也与辩证法内因论相切合。

胸痹心疼病证的发生,第一当责之正气虚弱，如五脏虚弱，气血阴阳亏虚等；此中尤以宗气不足，心阳亏虚，肾元贫乏为要。

其次邪气对疾病发辗转归亦有必定影响，如阴寒呆滞，瘀血内阻，痰浊气滞；此中尤以痰浊气滞为要。

宗气不足是病之因宗气乃积于胸中之气，《灵枢·五味》曰：“其大气之抟而不可以者，积于胸中，命曰气海。

”清·张志聪指出“大气，宗气也”，宗气作为胸中大气，具“走息道以行呼吸，贯心脉以行气血”作用。

可见心、肺皆在胸中大气包举之中，其宣通气血、敷布津液之原动力实赖此气。

肺叶布举，主司呼吸，朝百脉以助心行血。

宗气之“走息道，贯心脉”其实是经过激发心肺阳气而温心脉、行气血以保持正常心律、心率和心力。

“走息道行呼吸，贯心脉行气血”的过程和现代医学心肺间循环及冠脉循环相类似。

故胸痹心疼之证，除了心脉痹阻之胸闷、胸痛外，还常见肺失宣降之憋气、喘气等症。

故宗气不足是胸痹心疼发生的重要原由。

心阳亏虚是病之本《金匮要略·胸痹心疼短气病脉证治第九》曰：“夫脉当取太甚不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然而，责其极虚也。

今阳虚知在上焦，所以胸痹、心疼者，以其阴弦故也。

营 血 自丰 ； 湿蕴 者 ， 芳香 化 浊 ， 祛则胸 阳 自展 ； 阻 湿 痰 者 ， 脾化 痰 ， 消则 血脉 自通 ； 健 痰 中焦虚寒 者 ， 中散 温
寒 ， 散则 阳气 自运 ， 寒 营血 畅行 。现就 临床主要证 型
分述 如下 。
１ 宗气不 足 。 运 中气 健
宗气 不足 之人 ， 多表现 为心胸 部 隐隐作痛 ， 时发 时止 ， 悸气 短 ， 则 喘憋 ， 呆食 少 ， 怠乏 力 ， 心 动 纳 倦 易
金 。此 为 应 急之 用 ， 标 之 举 ， 病 情 缓解 ， 痛 减 治 待 疼
轻， 则上 方应 减药 减 量 ， 渐 加 人 健 脾 运 中之 品 ， 逐 最 后 应 以调补 脾 胃之药 物收 功 ， 方如香 砂 六君 子汤 、 加 味异 功散 等 ， 以杜 痰 湿 滋 生 之 源 ， 固宗 气 旺 盛 之 本 。
汗出， 面色 （ 白光 ） 舌 淡 胖 有 齿 痕 ， 沉 细 无 力 ， 白， 脉 两 寸尤 甚 ， 或见 结 代 。治 以 四君 子汤 加 昧 ： 参 、 党 白
术 、 苓 、 甘草 、 茯 炙 陈皮 、 壳 、 枳 桂枝 。如兼 有失 眠梦 多者 ， 加夜交 藤 、 酸枣 仁 、 远志 ； 腹胀 脘 闷者 ， 加砂 仁 、
对 于胸痹 的治疗 ， 除从 心肺 着 眼外 ， 还应 从导致
胸 阳痹 阻 的根 本—— 脾 胃功能 失 调 入手 。早 在 《 金
匮要略 ・ 胸痹心痛短气病脉证 治》 即开创 了从 中，
脾 胃论 治 的范 例 ， “ 痹心 中痞 ， 如 胸 留气 结 在 胸 ， 胸 满， 肋下 逆抢心 ， 实薤 白桂 枝 汤 主之 ； 参 汤亦 主 枳 人 之 。 人参 汤 即理 中 汤 ， 如 橘 枳 姜 汤 ， 温 中益 气 ” 它 或 或 和 胃降逆 ， 是 从 中 焦脾 胃论 治 ， 都 以达 到 振 奋 中 阳， 驱除胸 中寒 邪或 调理气 机 ， 而愈胸痹 之 目的 。

中医诊断：胸痹心痛病胸阳不振痰瘀互结证西医诊断：冠状动
脉粥样硬
中医诊断:胸痹心痛病胸阳不振痰瘀互结证。

西医诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病冠脉痉挛综合征不稳定型心绞痛II-IV级(CCS分级)
治法:通阳散结，祛痰宽胸，通络止痛。

方药:瓜蒌薤白半夏汤合芍药甘草汤加味瓜蒌20g，薤白20g，清半夏l2g，桂枝18g，炒枳壳l2g，白芍20g，蝉蜕6g，炒僵蚕10g，生姜6片，甘草6g，丹参20g，柴胡6g，酸枣仁15g，黄芩9g,3付，日1付，水煎服，早晚温服。

二诊胸闷胸痛发作明显减轻减少，守方继服7付，以巩固治疗。

按语:患者老年男性，平素喜好烟酒，久之损伤脾胃.脾胃运化失职，津液运行受阻，聚湿为痰，痰湿阻滞胸中，遏阻胸阳，胸阳不展:痰湿阻滞，气血运行不畅，瘀阻血脉，心脉闭阻，故出现胸闷胸痛，给予瓜蒌薤白半夏汤通阳泄浊，宽胸开闭。

患者夜间发病多见，夜间阴寒较盛，《素问·举痛论》“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩虫则脉绌急，则外引小络，故卒然而痛..... 结合寒主收引，致血脉孪此与冠状动脉痉挛发病极为相似，故给予芍药甘草汤酸甘养阴，缓急止痛;给予桂枝、生姜温经散寒。

依据患者发病特点，起病急骤，突发胸闷胸痛，与风邪致病特点相似，风为阳邪，其性善行而多变，“凤盛则挛急”，阳化风动,筋脉拘急，发为本病;传统医学认为治风先治血，血行风自灭，故加用活血祛风，通络缓息之品，如炒僵蚕、蝉蜕、丹参等;给予酸枣仁养心安神，柴胡、黄苓清热疏肝。

二诊患者诸症明显改善，根据效不更方，继守原方7剂，随诊诸症基本消失，嘱患者继续调服。

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杨关林教授从脾胃论治胸痹心痛痰瘀互结证临床经验总结发表时间：2015-12-10T10:05:44.023Z 来源：《中医学报》2015年8月作者：李峥1 杨关林2通讯作者[导读] 辽宁中医药大学附属医院辽宁中医药大学胸痹心痛是指人体正气亏虚，而致痰浊、瘀血留聚而引起心脉气血阻闭不通而出现的以胸痛彻背。

李峥1 杨关林2通讯作者1.辽宁中医药大学附属医院辽宁沈阳 110032；2.辽宁中医药大学辽宁沈阳 110032【摘要】胸痹首见于《金匮要略》，典型的症状表现为胸痛彻背，背痛彻心，甚或心痛持续不解，相当于现代医学中的冠状动脉硬化性心脏病，基本病机为心阳痹阻。

痰瘀互结证是其最主要证候之一，多由人体正气亏虚，而致痰浊、瘀血留聚而引起。

杨关林教授，致力于胸痹心痛痰瘀互结证证候特征的研究与治疗，依托于国家重点基础研究发展计划（973计划）（课题编号：2013CB531704），对胸痹心痛痰瘀互结证的辨证论治从脾胃着手，有独到见解，运用健脾益气，活血祛痰等治法之汤药，同时注重患者精神情志因素以及气候环境因素，防治并用，其疗效显著闻名于杏林。

【关键词】胸痹心痛；痰瘀互结证；脾胃【中图分类号】R256 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）8-0364-02Professor Yang Guanlin treatment of chest pain from the spleen phlegm and blood stasis Mutual clinical lessonsLi Zheng1 Yang Kuan Lin2(Affiliated Hospital of Liaoning Medical University, Shenyang 110032; Liaoning Medical University, Shenyang 110032)【Abstract】chest stuffiness first appeared in "Golden Chamber", the typical symptoms of chest pain Toru back, back broke our hearts, even heartache continued puzzled, equivalent to modern medicine coronary heart disease, the basic pathogenesis Blockage of heart yang. Phlegm and blood stasis syndrome is one of the most important, and more from the body upright deficiency, caused phlegm, blood stasis caused to stay together. Professor Yang Guanlin committed phlegm chest pain syndromes characterized by research and treatment, relying on the National Key Basic Research and Development Program (973 Program) (project number: 2013CB531704), for chest pain phlegm syndrome diagnosis and treatment from the stomach to proceed with insights, use the decoction of the spleen qi, blood expectorant and other therapies, while focusing on patients with mental and emotional factors of climate factors, prevention and use, known for its significant effect on Kyorin.【Keywords】chest pain, phlegm and blood stasis, spleen胸痹心痛根据其临床特点隶属于西医冠心病的范畴。

238第17卷 第6期 2015 年 6 月辽宁中医药大学学报JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCMVol. 17 No. 6 Jun .，2015慢性心力衰竭是心血管疾病的终末期表现和最主要的死亡原因，是21世纪心血管领域的两大挑战之一。

冠心病、高血压、风湿性心脏病、瓣膜性心脏病、扩张性心肌病、肥厚性心肌病及慢性肺心病等均是引起慢性心力衰竭的原因。

根据我国2003年的抽样调查显示，成人心衰患病率为0.9%，并且心衰患者4年的死亡率高达50%。

近年来随着医疗水平的不断发展，心衰治疗虽然有了一定的进展，但是心衰患者的死亡率仍在不断增加。

慢性心衰患者的临床表现为：呼吸困难、咳嗽、乏力、少尿、水肿等，严重印象患者的生存治疗。

患者常常反复住院治疗，给患者带来很大的经济负担。

在传统中医中并没有心力衰竭这一病名，但是在数千年的传统医学文化中有许多对心力衰竭相关的描述研究和探索。

历代中医古籍中记载的“心痹”“心咳”“心水”“心胀”“水肿”“喘证”“心悸”等病名皆与心力衰竭有关。

杨关林教授通过多年临床经验，认为心力衰竭的基本病机为本虚标实、虚实夹杂。

本虚即心气虚，标实即血瘀、痰浊、水饮停滞。

心力衰竭早期以心气虚证为主，病程迁延导致血液瘀滞，痰浊、水饮内停，至心力衰竭后期以阳虚症状为突出表现。

临床以温补肾阳、活血通络之治法改善患者症状，提高患者生存质量。

1病因病机《黄帝内经·平人气象论》云：“心胀者，烦心短气，卧不安”“左乳之下，其动应衣，宗气泄也”，说明心力衰竭的病理基础是心气不足。

明·刘纯《伤寒治例》云：“气虚停饮，阳气内弱，心下空虚，正气内动而悸也”，明确地阐述了气（阳）虚是心衰病机中不可或缺的因素。

早期表现为心气不足，进而阳气亏虚，气虚血瘀水停，本虚贯穿疾病的始终，标实为某一阶段的兼证[1]。

《金匮要略·水气病》曰：“心下坚，大如磐，边如旋杯，水饮所作。

４ 结 语
高 血 压发 病原 冈较 为 复杂 。 因此 ， 无 论 从现 代 医学 生 理病 理
患者 的 病情 。 当患者 知悉 自己的病 情 后 ， 又 会 产生 紧张 、 恐慌、 焦 角 度 ， 还是 中医病 因病 机 角度 ， 需要 我们 对 本 病有 较 为 深 刻 的认 虑 的情绪 ， 形 成一 个恶 性循 环 。 国内外 有学 者研究 发 现 ， 抑郁 症 患 识 ， 在 此 基 础上 进 行 准 确 辨证 ， 拟立方药 ， 才 能 充 分 发挥 中 医药
者 高 血 发病 率增 高 ，抑 郁症 患者 的情 绪 与血 压增 高水 平 相关 ， 并 且 提 出 了抑 郁 症 导致 高 血 压病 的假 说 ： 长 期 的抑郁 情 绪 ， 使 血 管 紧张性 增加 ， 阻力Ｊ Ｊ ｌ Ｊ 大， 血 压升 高 。 同时交感 神经 长期 兴奋 使 肾 小球 动脉 持续 收缩 ， 久 之形 成 高血 压病 。由此 可见 ， 高 血压 病是 个心理 一生 理性 的疾 病 ， 因此 笔者 在运 用治 疗 高血 压病 的 中 医 方剂 中， 常 常 加入 酸 枣 仁 、 柏子仁、 合欢 皮 、 远 志等 宁心 安 神 的药 物， 以缓解 患 者的 紧张 、 焦虑情 绪 ， 改善 睡眠 ， 取得 了较 好 的疗效 。
３ 病 案 举 隅
从脾 肾论治疗 胸痹 心痛 经验 介绍
郑凤 莲’
摘要： 胸 痹是 临床的 常见病 、 多 发病， 相 当于现代 医学的冠 心病。 李建武是河 北省沧 州地 区名老 中医 ， 从 事 内科 临床 工作 ２ ６ 年， 注重顾 护
先 天、 后 天之 拳 ． 擅 长从 调理 肾、 脾 胃论 治胸 痹心痛 ， 疗效显 著。
２ ０ １ ４年第 ３ 期

中医辩证施治胸痹临床心得心痛、心肌梗塞、心衰，这种病属於中医的胸痹、真心痛范畴。

关键词：保心源气，基础上祛瘀生新，调阴阳五行正常运转。

（解气血、痰湿、寒热、外邪瘀滞，有利于生血更新必活力）1、病因病机心绞痛、心肌梗塞、心衰属胸痹、真心痛。

临床表现其特点，有的胸痹患者仅表现为轻微的前胸部不适：有的表现为胸外表现，如：短暂性牙痛、下颌痛、臂痛，发作时间短暂3-5分钟，自行缓解，有的无临床症状，体检或看其他病心电图检查发现有陈旧性心肌梗塞、有的临床表现明显，阵发的的短暂的前胸绞痛，甚至发生心肌梗塞，持续性的胸骨後刀割样疼痛，伴有大汗淋漓、憋闷、呼吸极度困难，口唇发绀、血压下降、四肢厥逆，甚至休克，凡此种种都是中医胸痹，真心痛范畴，中医认为胸痹的主要病机是心元气虚弱；心阳虚、心血失养加之膏梁厚味，七情太过，血气内伤，年事偏高，心肾之气虚弱导致阴阳俱损，加之天气变化，寒凝血脉，痰浊内阻，气机郁滞而诱发的真心痛，凡此种种，最根本的主要病机是心“元气”的损伤的前提下，脏腑亏损，阴阳气血失调，导致了气滞血瘀，痰浊、寒凝等引起心脉痹阻不通。

病为本虚标实，临证须辨清虚实十分关键。

2、辩证分型施治首先，要对胸痹辨别虚实两大类。

（一）实证辩证分型：1、痰浊内阻型：胸闷痛、心悸、心慌、身重乏力、苔腻、脉结代或弦滑。

常用方剂：瓜萎薤兰夏汤、导痰汤加减。

2、气机瘀滞型：胸闷憋气痛，因情绪变化而引起，苔白、脉结代或弦。

常方剂为逍遥散、柴胡疏肝散来行气开瘀。

3、心脉瘀阻型：心胸刺痛，痛有定处，舌质暗有瘀斑、脉弦、细涩，常用丹参饮，血腑逐瘀汤，加减，以活血化瘀为主。

（二）虚证辩证分型：1、气阴两虚型：心前区隐痛，劳累后加重、气短、自汗、舌质淡、脉细弱、数、结代。

常用生脉饮加减，益气养阴活血通络。

2、心肾阴虚型：胸痛、心悸、气短、形寒肢冷、腰膝酸软、舌淡白、脉沉迟、无力、结代。

常用方剂为真武汤加减。

亦可用右归饮加减，以此达到补肾益气活血养血。

130第13卷 第6期 2011 年 6 月辽宁中医药大学学报JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCMVol. 13 No. 6 Jun .，2011胸痹心痛是痰浊诸邪痹阻胸阳所致的以心胸痞闷、心痛彻背为典型临床表现的病症。

基本相当于现代医学的冠心病心绞痛，是冠状动脉粥样硬化和冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌暂时性缺血缺氧所致。

严重者，可进一步发生急性心肌梗死，预后不良。

相当于内经所谓“真心痛”。

1 胸痹心痛与脾胃辨证的关系1.1 《内经》《金匮要略》论胸痹心痛的病因病机《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺”，“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。

”可见，脾胃乃水谷与水湿运化之枢纽，上输心肺而后乃至全身。

若脾胃虚弱，运化失职，水津停而为饮，凝而为痰，肺因痰壅而气塞不宣，水饮凌心而心气阻遏，血行不利，胸中之阳气郁滞不通，故胸痹满痛。

《金匮要略·胸痹心痛病脉证并治》篇曰：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。

今阳虚知在上焦，所以胸壁心痛者，以其阴弦故也。

”“阳微”乃胸中阳气不足，胸阳不振；“阴弦”为痰饮寒湿太盛。

胸乃清阳之府，不为外邪所干，若素体阳虚，饮食失宜，水湿不化，内生痰饮，阴寒之邪乘其已虚阳位，痹阻脉络，则发为胸痹。

由此可见，仲景所论之病因病机，乃本虚标实，本为胸阳不足，标为痰饮壅盛阴寒之邪阳位而发。

1.2 胸痹心痛与脾胃的辨证关系胸痹的病位在于胸背，胸乃心肺之廓，心肺阳气虚衰或阴寒痰饮阻遏阳气，则胸中脉络痹阻不通，不通则痛，而发胸痹。

心乃脾之母，脾气虚弱，导致心阳不足。

脾主运化，为水谷精微化生之本。

一旦脾胃虚弱，运化失职，无以滋养心阳，是子病累母之病理。

肺为脾之子，脾胃虚弱，则水谷精微不能上输，发生肺气失养而郁滞之病机。