下载文档原格式
提高病历首页手术及操作项目填写完整率主题选定：国家卫计委医管司关于开展《医院质量监测评价》工作的通知中，要求全国各类三级医院在20XX年12月31日前必须完成医院质量监测系统（Hosp信息a1Qua1信息yMon信息OringSystem,HQMS）数据接口对应，启动医院质量指标监测工作。
病案首页数据浓缩医疗全过程，直接反映一家医院的综合管理水平和医疗质量。
启动HQMS,对医院、病案室、临床科室既是一种挑战.更是提高管理的一次契机。
按照国家卫计委的工作部署，我院从20XX年1月起启动病历首页与HQMS对接工作，在开展该项工作的过程中看到一些问题，比如，临床医生缺乏疾病及手术操作编码知识、对首页填报上传国家卫计委的重要性认知不足等，表现在病历首页手术及操作项目漏填等，其结果不能真实反映医院医疗技术和管理水平，也间接影响卫计委分析数据。
现况把握与原因分析：我院通过回顾分析20XX年3、4月病历首页上传HQMS数据.发现首页中手术及操作项目填写完整率分别为56.47%和61.72%o原因主要集中在以下4个方面：1.医院层面：制度和流程不够明确没有相关制度规定手术及操作编码必须填写范围；归档病历缺少对首页质控流程；直接上传电子病历首页而未经病案室编码员核实；信息逻辑判断能力欠缺，导致数据上传被系统退回；临床医师录入首页遇到困燎，难以找到具体沟通部门。
2.科室层面：科主任、主管医生对首页质量重要性认识不足；病历首页填写不及时，错过上传时限。
3.信息系统欠完善：电子病历系统对手术及操作漏写无提醒功能。
4.部门间协作需进一步加强：首页上传涉及医务部、信息、质管办、临床、病案室等多个部门，需要团队成员通力合作。
PDCA循环：P为改变上述现状，我院成立“提高病历首页手术及操作项目填写完整率”专项小组，组员来自医务部、病案室、信息中心、护理部、质量管理办等。
指标分子为“手术及操作项目填写例数”，分母为“病案统计系统中手术及操作例数”.目标值设定为98%。
儿科关于2021年第二季度PDCA在提高病案首页填写正确率应用的汇报材料2021年2月，国家卫生健康委办公厅印发了《2021年国家医疗质量安全改进目标》，我院立即召开相关内容学习会议。
根据目标内容和会议要求，我科室立即展开相关行动，现将我科室2021年二季度医疗质量安全中提高病案首页填写正确率的改进情况进行汇报。
一、病案首页的重要性为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，提升医疗质量与医疗安全，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，我国依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等有关法律法规的要求制定了《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》。
《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》从填写规范、诊断要求、填写人员要求等方面进行了详细的规定，要求医护人员应当客观、准确、真实、及时、完整、规范的使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息等记录下来。
示：三、PDCA在提高病案首页填写正确率的应用1.计划（P）我科成立以主任王永莉为组长、护士长孟亚熙为副组长、全体医护人员为组员的工作管理小组，召开培训会议，针对我科室在病案首页填写方面存在的问题进行分析，明确工作目标，提出改进措施，落实各人员的责任。
2. 组织（D ）（1）制定《每月病案首页填写问题登记表》，专人负责登记，总结问题； （2）我科全体医师学习了解提高病案首页填写的相关知识，比如主要诊断选择原则、其他诊断填写规则、手术和操作的填写规范等，保证填写准确性；（3）科室质控医师对出科病例进行详细检查，加强科内病历的质控工作； （4）鼓励医师在遇到问题时，多与其他医师、病案室编码员多沟通、交流，做到虚心请教。
3. 检查（C ）自各项改进计划、措施和制度实行以来，我科室病案首页填写成绩显著。
如下图所示，我科室第二季度以来，出院人次逐月增多，但是病案首页填写出错数一直稳定在较低水平，出错率逐月下降。
运用质量管理工具进行持续性改进案例报告欧阳歌谷（2021.02.01）——提高病案首页填写合格率一、发现问题病案首页信息是一份完整的简要病历资料，高度浓缩了病案中最具有意义的信息，包括病人的基本信息、诊疗信息、费用信息。
是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要原始数据来源，也是医疗纠纷、评定伤残等级、社会保险、商业保险等重要原始法律依据。
对病案首页所反映的信息数据资料进行系统分析，未医院的管理和决策提供依据。
因此正确填写病案首页对后期的数据采集有着非常重要的作用。
自2012年广东省首页改版修订、我院在同年10月份启用新版首页以来，信息科统计室每月对首页数据进行统计上报，在这过程中发现我院上报的首页数据与市内兄弟医院、省内统计医院的数据存在一定的距离。
二、成立小组为了提高我院病案首页信息填写的准确率，质控科、信息科共同成立QCC小组。
QCC小组组长：陈丽静QCC小组成员：袁桂英、谭艺灵、胡甜、白勇、麦瑞芳、莫景华分工表：序号姓名科室职务组内分工1 陈丽静质控科副科长组长2 袁桂英信息科副科长副组长3 谭艺灵信息科（病案室）主管护师数据统计4 胡甜信息科（统计室）电脑技师数据统计5 白勇质控科主任医师检查、收集数据6 麦瑞芳质控科主治医师检查、收集数据7 莫景华质控科主治医师检查、收集数据三、制定工作计划项目9月10月11月12月1月2月负责人P 选题——→全体人员现状调查——→全体人员目标设定——→全体人员原因分析——→全体人员确定主要原因——→全体人员制定对策——→全体人员D 按对策实施——→全体人员C 效果检查——→质控科A巩固措施——→全体人员总结体会——→全体人员四、现状调查9月份对我院全院各科室首页填写进行抽查，了质控科根据病案首页填写标准制定检查标准，对我院病案首页填写的情况进行一个抽查，发现病案首页填写的合格率仅为65.95%，合格率低，而且对于一些反应医院诊疗水平比较重要的指标的错填率比较高，如抢救次数、病历分型、出院31天内再住院计划、离院方式等等。
管理科胡以霞朱良枫陆卫芬陶里里◎病案首页是患者住院期间诊疗信息的浓缩，病案首页填写正确与否直接关系到各类医疗数据的上报质量，伴随DRGs在评估医疗服务绩效、评价医疗质量和医疗保险支付体制改革方面应用的不断深入，病案首页的填写质量越来越受到重视，因为它是DRGs平台获取数据主要来源。
PDCA是一种包含计划（P）、实施（D）、检查（C）和处置（A）四个阶段的持续质量改进的工具，某院将其运用到病案首页填写质量的改善过程中来，经过半年的改善工作，病案首页的填写质量取得了显著提高。
一、资料与方法1.资料来源。
收集改善前（2017年6月）和改善后（2017年12月）本院临床医师病案首页信息填写资料，统计改善前和改善后首页填写的变化情况。
2.PDCA循环管理方法。
（1）计划阶段（P）。
①现状分析。
随机抽取2017年6月部分出院病历，共计1276份，由质控医师和编码员根据首页填写规范和DRGs数据审核的规则对首页进行联合质控，发现完全准确的有775份，准确率为60。
74%，共发现填写缺陷659例，具体存在缺陷问题及构成比见表1：根据柏拉图的80/20法则，诊断填写不规范、手术操作填写不规范这两种缺陷项目占首页缺陷项目的80。
88%，故将这两项作为本期改善的重点，如图1。
②原因分析。
小组成员对诊断、手术操作填写不规范的原因进行了深入分析，经过大家的头脑风暴，并运用鱼骨图从人、事、物三个方面对分析出的16个可能影响的原因进行了呈现，并根据经验圈选了5项要因，分别是不熟悉首页填写规范、重视程度不够、临床疾病手术库不完善、无操作自动推送的功能和缺少首页监管机制，详见图2。
③真因验证。
真因验证决定着改善方向是否正确，每个科室选取2份质检有问题的首页与住院医师进行沟通，发现真因基本与圈选的要因一致，但也存在个别差异，转科病历职责不明确、医师流动性大两项原因并未出现在圈选的要因中，根据柏拉图的80/20法则，不熟悉首页填写规范、临床疾病手术库不完善、信息系统缺少操作推送、缺少首页监管机制四项内容占比87。
运用质量管理工具进行持续性改进案例报告——提高病案首页填写合格率一、发现问题病案首页信息是一份完整的简要病历资料，高度浓缩了病案中最具有意义的信息，包括病人的基本信息、诊疗信息、费用信息。
是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要原始数据来源，也是医疗纠纷、评定伤残等级、社会保险、商业保险等重要原始法律依据。
对病案首页所反映的信息数据资料进行系统分析，未医院的管理和决策提供依据。
因此正确填写病案首页对后期的数据采集有着非常重要的作用。
自2012年广东省首页改版修订、我院在同年10月份启用新版首页以来，信息科统计室每月对首页数据进行统计上报，在这过程中发现我院上报的首页数据与市内兄弟医院、省内统计医院的数据存在一定的距离。
二、成立小组为了提高我院病案首页信息填写的准确率，质控科、信息科共同成立QCC小组。
QCC小组组长：陈丽静QCC小组成员：袁桂英、谭艺灵、胡甜、白勇、麦瑞芳、莫景华分工表：三、制定工作计划1四、现状调查9月份对我院全院各科室首页填写进行抽查，了质控科根据病案首页填写标准制定检查标准，对我院病案首页填写的情况进行一个抽查，发现病案首页填写的合格率仅为65.95%，合格率低，而且对于一些反应医院诊疗水平比较重要的指标的错填率比较高，如抢救次数、病历分型、出院31天内再住院计划、离院方式等等。
五、目标设定目标：通过质控科与临床科室共同努力，在半年内使病案首页填写合格率达90%。
六、原因分析1、临床科室因素①启用新版首页后医生未接收全面、规范的培训，对新版首页内容理解不透彻，导致填写错误。
②临床医生对首页重视程度不够，导致填写不认真，数据未能真实反映患者住院情况。
③科主任对正确填写首页的意义未掌握，未意识到首页填写的指标关系科室以及全院的质量。
④科室质控员未能对科室首页填写的质量进行监管。
22、信息科因素①信息科在启用新版首页后未能把新首页填写的要求及规范进行全员培训，导致临床医生对新首页的标准掌握不透彻。
《基于PDCA法提升住院病案首页信息质量的对策研究》篇一一、引言随着医疗信息化建设的不断推进，住院病案首页作为医疗信息的重要载体，其信息质量对于提升医疗服务水平、保障医疗安全以及医疗质量评估具有举足轻重的地位。
然而，当前我国住院病案首页信息质量仍存在一定的问题，如信息不准确、不完整、不规范等，这给医疗管理和决策带来了不小的困难。
因此，本研究基于PDCA法（计划-执行-检查-行动）对提升住院病案首页信息质量的对策进行研究。
二、计划阶段（Plan）1. 明确目标：制定明确的住院病案首页信息质量提升目标，包括信息准确率、完整率、规范率等指标。
2. 分析现状：对当前住院病案首页信息质量进行全面分析，找出存在的问题及原因。
3. 制定对策：针对问题及原因，制定相应的对策。
包括加强医护人员培训、优化病案首页填写流程、完善质量监控机制等。
4. 制定计划：根据制定的对策，制定详细的实施计划，明确责任人、时间节点及考核标准。
三、执行阶段（Do）1. 培训医护人员：开展病案首页填写培训，提高医护人员的填写能力和规范意识。
2. 优化流程：简化病案首页填写流程，减少填写时间，提高填写效率。
3. 实施监控：建立质量监控机制，对病案首页信息进行实时监控，确保信息准确、完整、规范。
四、检查阶段（Check）1. 检查执行情况：对执行阶段的实施情况进行检查，评估对策的有效性。
2. 收集反馈：收集医护人员及患者对病案首页信息质量的反馈意见。
3. 分析问题：根据检查结果和反馈意见，分析存在的问题及原因。
五、行动阶段（Action）1. 总结经验：总结执行阶段的经验教训，找出成功的做法和需要改进的地方。
2. 调整对策：根据检查结果和反馈意见，对原有的对策进行必要的调整和优化。
3. 持续改进：将成功的做法和经验纳入常态化管理，持续改进病案首页信息质量。
六、对策实施保障措施1. 加强组织领导：成立专门的病案首页质量管理小组，负责制定和执行相关政策。
