医学影像-肺部空洞的诊断及鉴别诊断

2、 肺癌：肺癌的空洞发生率为2 %～16 % ,其中：鳞状细胞癌占 80 % ； 空洞表现为厚壁或厚薄不均，以偏心空洞多见， 有时可见瘤结节；空洞内壁 高低不平，空洞内少见气液平，空洞边缘可毛糙，有时可见分叶及“脐凹 征” 。
M 68Y 反复咳嗽3个月
3、肺脓肿：急性肺脓肿的壁主要为炎性渗出病变 ,慢性肺脓肿的壁以纤维组织占主 要成分。 ( 1) 急性肺脓肿： 空洞大小不一， 可为单个或多个 ；空洞壁厚薄不均， 多不规则 且模糊， 空洞内多见液平面， 空洞外可见范围不同的斑点状、小片状浸润阴影。 ( 2) 慢性肺脓肿空洞壁以纤维组织为主要成分 好发于肺的后部，下叶多见，特别是 下叶后基底段， 但也可发生在上叶 ，一般为边界清晰的厚壁空洞， 呈圆形或椭圆形， 多为单发大空洞， 也可为多发小空洞， 内可见液平面 。
肺部空洞的诊断及鉴别诊断
福建医科大学附属第一医院影像科 王树
空洞的定义：影像学上肺部空洞是具有完整的含气腔隙 ,洞壁一般厚1 mm以上。
病理基础：空洞是病变坏死后其液化的成分经支气管排出并引入空气而形成。病变 内未引入气体者不属于空洞 ,而称为坏死或脓肿。
一、肺部空洞的影像表现
1、肺结Fra Baidu bibliotek:在成人肺结核中空洞约占 40 %。结核空洞一般好发于上叶尖后段，下叶 背段， 空洞大小不一， 壁厚薄不均， 内有或无液体，既可单发也可多发。肺结核的 空洞分为: (1)浸润干酪灶的空洞:为浸润病变内发生干酪性坏死后产生的空洞。洞壁较薄 ,主要 由增生的结核性肉芽组织构成 ,内壁为较薄层的干酪性物质。
F 20Y 反复咳嗽2年
卡氏肺孢子虫肺炎
淋巴管肌瘤病
Ct307147 M 56Y
小结
引起空洞的疾病复杂多样，有时鉴别十分困难；影像检查发现肺部有空 洞性病灶时， 可以根据肺洞性病变的部位、大小、形态、边缘、周围情况及 强化方式等影像学表现， 以及结合病史及临床表现，进行综合分析判断， 避 免误诊 、漏诊。
2、空洞壁的厚度:一般将洞壁厚 ≥3 mm称为厚壁空洞 ,< 3 mm为薄壁空洞。厚壁空 洞的疾病较多 ,常见于肺癌、 肺结核的纤维干酪空洞、 干酪空洞和纤维厚壁空洞 ,以 及急性及慢性肺脓肿。薄壁空洞见于肺结核的浸润干酪灶空洞和纤维薄壁空洞。
空洞壁薄厚不均见于肺癌和肺结核 ,明显的厚度不均匀使空洞为偏心性或特殊形态。 肺癌空洞的壁一般在肺门侧较厚 ,空洞多偏于外侧。结核球在引流支气管开口处的干 酪病变最先软化,因此空洞腔开始多位于病变的肺门侧 ,即与引流支气管相连处 ,呈小 圆形，空洞进一步发展呈新月状 ,也多位于病变的肺门侧 ,最后可形成类圆形空洞。 霉菌引起的空洞根据病原菌种类不同可为厚壁、 薄壁或厚度不均匀。
7、壁结节及其强化方式：肺癌空洞与肺结核空洞均可出现壁结节,肺脓肿一般无壁结 节。肺癌空洞的壁结节多呈菜花状,内容为肿瘤组织,增强 CT扫描壁结节明显强化； 肺结核空洞壁或壁结节增强 CT扫描表现为轻度强化或无强化。
M 51Y 咳嗽、咳痰两年余
M 47Y 反复咳嗽咳痰十年余
M 66Y 咳嗽、咳痰10天，加重伴发热3天
(2)纤维干酪空洞及干酪空洞:为结核球或干酪病灶发生的空洞 ,洞壁有较厚的 干酪层及较薄的结核性肉芽组织和纤维包膜。结核球的纤维包膜完整。
(3)纤维空洞:具有典型的干酪性坏死、 结核性肉芽组织和纤维组织 3 层结构。 纤维组织为空洞壁的主要成分 ,由于纤维组织的收缩与牵拉 ,空洞形态不规则。
M 53Y 消瘦、发热半年余
F 51Y 咳嗽、咳血、发热2月
（2）嗜酸性肉芽肿 为多发小结节及结节内空洞，病变呈小叶中心分布，上 中肺野多见。
（3）尘肺空洞:空洞发生在进行性尘肺融合块的基础上 ,常见合并肺结核。空 洞病灶较大 ,形态不规则 ,洞壁以厚壁为主 ,薄厚不均。 （4）其他疾病:如肺梗死和结节病等，亦可引起空洞性病变。
3、空洞的内缘:内缘光滑见于肺脓肿、 肺结核纤维空洞;内缘毛糙见于肺脓肿、 肺结核的纤维干酪空洞;空洞内缘凹凸不平见于肺癌和肺结核纤维干酪空洞;空 洞内缘的壁结节主要发生在肺癌 ,肺结核纤维干酪空洞内的未液化的干酪物质 也可形成壁结节。
4、空洞的外缘:空洞外缘清楚者见于肺结核纤维干酪空洞、 慢性肺脓肿 ,有的 肺癌空洞的外缘也光滑清楚。外缘有“毛刺征”影像者见于肺结核的纤维厚 壁空洞和肺癌。外缘有分叶者多见于肺癌。
1、肺大泡合并感染:肺大泡周围肺组织实变 ,表现为片状影或肺实变影内有圆形透亮 区 ,或合并液平 ,类似肺脓肿。鉴别诊断时应注意肺大泡易发生在肺尖、 肺底及肺外 带。在病变周围及对侧具有肺大泡及肺气肿影像。炎症吸收后复查可证实。 2、肺囊肿合并感染:多见于儿童。肺囊肿壁增厚 ,有液平 ，周围有片状影像。炎症吸 收后可证实肺囊肿的诊断。
F 36Y 反复咳嗽咳痰、发热2月余
5、较少见及少见的空洞性病变：
（1）肺部韦格纳氏肉芽肿：属于肉芽肿性血管炎疾病，临床较为少见，为多发大小 不等斑片影， 伴有多发小结节及空洞， 空洞壁厚薄不均， 较多位于肺外围区；增强 扫描呈边缘性强化 ,并可见增强的血管影进入 ,即 “供养血管症”。韦格纳氏肉芽肿 的另一个特征性表现是多变性和反复性。
3、肺隔离症:注入对比剂常规 CT检查 ,80 %可显示供血动脉 ,螺旋 CT 血管成像具有 较好的诊断效果 。 4、卡氏囊虫肺炎:肺内囊性病变发生率为 10 %～34 % ,经治疗后囊肿病变吸收。 5、淋巴管肌瘤病:为多发囊性病变 ,直径 2～5 cm ,壁薄 ,肺内弥漫分布。周围肺组织 正常。 6、周围型肺癌的空泡征:此征需与小空洞鉴别；CT多平面重建如能显示该低密度影 是小支气管的断面 ,可与空洞区别。
5、空洞周围:卫星灶见于肺结核的各种空洞。空洞周围有片状浸润影像者为 急性肺脓肿、 浸润干酪灶空洞 ,慢性肺脓肿附近有的可见局限的片状影像。 空洞周围有明显的肺气肿和纤维索条影者多见于尘肺。晕圈征提示肺曲霉菌 病。
6、空洞腔内容物:气液平面主要见于急性肺脓肿。一般认为肺结核空洞无气 液面 ,如合并感染及出血可出现气液平。空洞内的固体成分为肿瘤结节、 干 酪坏死物、 凝血块和霉菌球等 ,在空洞内气体的衬托下使空洞表现为不同的 形态。
治疗后24天后
M 42Y 咯血痰一月余
三、 类似空洞的病变
肺内空腔病变需与空洞鉴别。空腔是肺内生理腔隙的异常扩张。常见病变 为肺囊肿和肺大泡等。在影像上 ，空腔的壁厚为1 mm及其以下 ,此为与空洞 鉴别的主要依据。在空腔的鉴别方面 ,孤立存在的空腔一般为肺囊肿 ,合并有 肺气肿的空腔多为肺大泡。有些情况下空腔类似空洞病变 ,应进一步鉴别。
M 38Y 腰背痛2月余
二、空洞的鉴别诊断
空洞的鉴别诊断主要根据空洞病变的大小、洞壁的厚度、 空洞内外缘的表现、 空 洞周围的异常形态及强化方式等。
1、空洞病变的大小:2 cm以下结节发生空洞以肺结核多见 ,肺癌在2 cm以下 较少发生空洞。4 cm以上的肿块发生空洞多见于肺癌。有的肺结核空洞如纤 维厚壁空洞和纤维干酪空洞也较大 ,慢性肺脓肿空洞可较大或较小，尘肺空洞 病灶较大。故大小不是鉴别良、恶性空洞的直接证据。
M 63Y 咳嗽、咳痰6天
治疗十天后
4、空洞型肺转移瘤：常表现为多发， 可见于肺内任何部位， 多分布在胸膜 下或叶间裂下， 越靠近胸膜空洞越小；大的空洞有多分布于肺中带的倾向， 空洞形态多为圆形或椭圆形，边缘光滑，无分叶和毛刺。
F 44Y 直肠癌病史
4、真菌感染：主要有曲霉菌及隐球菌等；曲霉菌感染时，“空气半月征”为特征性 表现，空洞内的曲菌球多呈圆形或类圆形致密阴影， 亦可呈分叶状结节，空洞外缘 较模糊，可见磨玻璃样晕圈征，内壁可光整， 一般 2 ～ 4 cm 大小。