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第四章呼吸系统病例4-1【临床病史】患者，男，15岁。
因紫癜收住皮肤科，入院常规行胸部正侧位片。
【影像学描述】胸廓对称，胸廓骨性结构未见明显异常，双肺野清晰，肺纹理分布规律，未见明显渗出实变影，肺门不大，气管、纵隔居中，纵隔内未见软组织肿块影，心影大小形态正常，双侧膈面光滑，肋膈角锐利。
【诊断】双肺、心、膈未见明显异常。
病例4-2【临床病史】患者，男，35岁。
因咳嗽就诊于呼吸科门诊，行胸部CT轴位平扫。
【影像学描述】胸廓对称，胸廓骨性结构未见明显异常，双肺野清晰，肺纹理分布规律，未见明显实变病灶，肺门不大，未见肿大淋巴结，纵隔居中，未见软组织肿块，气管支气管通畅，未见狭窄，心影属正常，双侧胸腔未见积液。
【诊断】胸部CT未见明显异常。
病例4-3【临床病史】患者，男，36岁。
主因“反复自发性气胸Ⅲ期矽肺”收住院。
患者7年前于宁夏疾病预防控制中心，诊断为“Ⅲ期矽肺”，后行双肺灌洗术。
2月前患者出现感冒后出现胸闷、气短，就诊于当地医院行胸部CT示右侧大量气胸，行胸部CT轴位平扫。
【影像学描述】双肺间质纹理增粗紊乱，局部呈网状改变，双下肺可见肿块影，直径均约5.0cm，边缘不光滑，周围可见毛刺，双肺多发小结节影及小片状渗出影，右侧胸腔少量积气。
【诊断】Ⅲ期矽肺（职业病史）。
【鉴别诊断】粟粒性肺结核：病灶分布、大小及密度均匀或不均匀，结节直径较小，部分可坏死形成空洞和支气管播散。
结节病：两侧肺门淋巴结对称性肿大，常伴纵隔淋巴结肿大，肺内病变主要分布于上中肺野、胸膜下区。
病例4-4【临床病史】患者，男，28岁。
主因“乏力、消瘦5月，间断咳嗽伴发热20天”入院，患者一周前在外院血清学确诊感染艾滋病病毒，实验室检查：梅毒联检TP-CLI 阴性，TRUST 阴性；血常规 3.86×109/L（3.50~9.50），结核抗体阴性；巨细胞病毒-DNA HCMV-DNA 阳性。
行胸部正侧位平片及胸部CT轴位平扫。
医学影像诊断第二章一、学习目标1.掌握各种影像学检查方法的检查价值；常见疾病的影像学表现及鉴别诊断。
2.熟悉正常和异常影像学表现；常见疾病的临床表现。
3.了解常见疾病的病因病理。
二、重点和难点内容（一）中枢神经系统影像学检查方法1.各种疾病首选、常用和优选的影像学检査方法。
2.何种影像检查方法对评估疾病预后有帮助。
（二）中枢神经系统各种疾病的临床表现和影像学表现1.硬膜外血肿和硬膜下血肿的鉴别。
2.脑梗死、脑出血及血肿各个时期的MRI表现。
3.脑脓肿、椎管内肿瘤的发病机制及影像表现。
4.脑囊虫、病毒性脑炎、结核性脑膜炎及脑囊虫、脊髓空洞症、脊髓损伤影像表现。
5.多发性硬化的病理基础和影像学特点。
6.肌服体发育不全的影像学特点。
（一）名词解释1.脑挫伤2.硬膜下血肿3.CTA4.MRM5.脑膜尾征6.垂体卒中7.多发性硬化8.直角脱髓鞘征9.腔隙性脑梗死10.分水岭区脑梗死11.脑穿通畸形12.大脑镰下疝13.脑动静脉畸形14.髓外硬膜下肿瘤15.脊髓肿瘤16.脊髓损伤平面17.椎体损伤平面18.脊髓空洞19.脊膜尾征（二）填空题1.脑中线结构有、、、和2.亚急性期血肿MRJ表现T,WI呈信号，T2WI呈信号。
3.颅内病理性钙化有.、、和。
4.CT平扫可表现为高密度的病变有、。
5.垂体瘤分为和两种。
6.星形细胞瘤包括、、和。
7胼胝体发育不全包括和两种。
8.脑岀血按发病时间不同，将疾病病程分为：超急性期（）,急性期（）, 亚急性期（）和慢性期（）。
不同时期，临床表现和影像学表现。
9.亚急性的脑出血MR表现出现在期和期，表现为脑实质病变T.WI ,病变中央区T.WI 周边区T2 环的特征。
周以上的脑出血，才会出现T2的特征，故期脑出血，MR更有价值。
10.，一、或检查对进一步寻找脑出血原因更有价值。
11.CTA要为临床提供动脉瘤瘤体的、_、_ 、,是否有形成及载瘤血管的情况等信息，以及栓塞治疗后评价。
第三节医学影像诊断原则和正确书写医学影像诊断报告一、医学影像诊断原则医学影像诊断是临床诊断的重要组成部分，常具有举足轻重的地位。
医学影像诊断的正确与否，直接关系到患者是否能够获得及时、合理、有效的治疗。
在医学影像诊断中，为了达到正确诊断这一目的，必须遵循一定的诊断原则。
X线、CT和MRI检查中，绝大多数诊断都是以图像改变为依据的，因此熟悉图像的正常表现，发现和辨认异常表现是做出正确诊断的前提条件。
当发现异常后，还要进行分析归纳，明确异常表现所反映的病理变化。
最后，综合各种异常表现，结合临床资料，进行逻辑推理，才有可能提出比较客观、正确的诊断。
因此，医学影像诊断的基本原则是：熟悉正常、辨认异常、分析归纳、综合诊断。
（一）熟悉正常影像表现熟悉不同成像技术和检查方法的正常影像表现非常重要，这是辨认异常表现的先决条件。
人体各个系统和部位常常存在一些解剖上的变异；在不同性别和年龄组的器官和结构之间亦可存在差异；此外，在不同成像技术和检查方法中，图像上还可产生不同程度和不同形式的伪影。
如果对这些情况不熟悉、不认识或认识不足，就有可能将图像上的正常表现误认为异常表现，从而导致错误的诊断。
例如，头颅X绒平片检查时，位于额骨中间的永存额缝为正常解剖变异，若对其不熟悉，就有可能将其误认为骨折线；胸部X 线后前位检查时，女性乳房在两下肺野形成对称性密度增高影，而在肌肉发达的男性，胸大肌可于两肺中野外带形成扇形均匀致密影，右侧常较明显，如果对这些表现认识不足，就有可能误认为相应部位肺的渗出性病变；在青少年，椎体的环状骨骺及横突、上、下关节突和棘突顶端的骨骺尚未愈合，勿误认为骨折；腹部CT增强检查时，于动脉期，下腔静脉由于含对比剂血液与不含对比剂血液尚未均匀混合，致其内有低密度灶，而类似下腔静脉内血栓或瘤栓表现，若认识不足亦极易发生误诊；在腹部MRI检查时，腹主动脉产生的搏动性伪影可在肝左叶外侧段内形成类圆形异常信号影，初学者极易将其误为病灶。
肾结核的CT影像学特点及诊断要点作为一名经验丰富的影像学专家，我深知肾结核的CT影像学特点及其诊断要点。
在这篇文档中，我将详细阐述我的专业见解，并通过实际案例为您揭示肾结核的CT表现。
肾结核是一种常见的泌尿系统疾病，主要由结核分枝杆菌引起。
在我国，肾结核的发病率较高，且容易误诊。
因此，熟悉肾结核的CT影像学特点，对于临床诊断具有重要意义。
一、CT影像学特点1. 肾脏形态改变在肾结核患者中，肾脏体积往往缩小，形态失常。
长轴层面可见肾脏呈锥形或分叶状，边缘不光滑。
这主要源于结核病变对肾脏实质的破坏，以及局部纤维组织的增生。
2. 皮质破坏肾结核患者肾脏皮质可见不规则的破坏区，边缘模糊。
破坏区可局限于一个肾段，也可累及整个肾脏。
在增强扫描中，皮质破坏区表现为低密度影，与正常肾皮质形成鲜明对比。
3. 钙化肾结核病灶易发生钙化。
CT表现为病灶区域出现密度较高的钙化灶，呈斑点状或斑片状。
钙化是肾结核的一个特征性表现，有助于诊断。
4. 坏死肾结核病灶周围可见坏死区，表现为低密度影。
坏死区边缘模糊，与正常肾组织界限不清。
在增强扫描中，坏死区无明显强化。
5. 空洞肾结核可形成空洞，空洞壁厚薄不均，内壁不光滑。
空洞内可见干酪样物质，表现为低密度影。
部分患者空洞内有液体积聚，呈液平。
6. 纤维化肾结核晚期，病变区域可出现纤维化。
CT表现为肾脏局部结构紊乱，边缘不光滑。
纤维化区域密度增高，与正常肾组织界限明显。
二、诊断要点1. 临床症状肾结核患者常表现为尿频、尿急、尿痛等症状。
部分患者伴有低热、盗汗、乏力等全身症状。
结合临床症状，有助于初步判断肾结核。
2. 实验室检查尿液检查可发现红细胞、白细胞、蛋白等异常。
血清抗酸杆菌检查阳性，有助于确诊。
3. CT影像学表现结合肾结核的CT影像学特点，如肾脏形态改变、皮质破坏、钙化、坏死、空洞等，有助于诊断。
4. 鉴别诊断肾结核需与肾癌、肾囊肿、肾结石等疾病进行鉴别。
肾癌多表现为孤立性肿块，边缘清晰；肾囊肿为圆形或椭圆形低密度影，边界光滑；肾结石呈高密度影，伴有肾积水。
名解束腰征：垂体大腺瘤冠状扫描见肿瘤呈花生米状，为肿瘤向上生长穿过鞍隔时受其束缚所致。
白靶征：在T2WI上囊肿内囊液及周围水肿成高信号，而囊壁与囊内模糊不清的头节成低信号，低信号为囊虫逐渐纤维化、机化和钙化。
黑靶征：是在T1WI中囊肿内除有一点高信号之外，均成低信号。
直角脱髓鞘征：在多发性硬化中，横断面病灶呈圆形或椭圆形，冠、矢状面呈条状，可垂直于侧脑室这种征象称直角脱髓鞘征。
横s征：右上叶不张时，肺叶体积缩小并向上移位，水平间裂随之上移，成凹面向下，其与肺门肿块向下隆起的下缘相连，故形成反置的或横置的s征。
支气管袖口征：肺水肿时支气管壁和周围的结缔组织内有积液积存，使支气管环形壁影的厚度增加，称为袖口征填空或选择1 综合淋巴结肿大判断标准：>1cm为临界值>1.5cm 为病理值>2cm为恶性。
2 脂肪短T1长T2 水肿长T1长T2 钙化长T1短T2 肌肉长T1短T2 含水囊肿长T1长T2 脑白质短T1短T2 脑灰质长T1长T2 脑脊液长T1长T23 流空现象：4 脑内胶质瘤有少突胶质细胞瘤和间变形少突胶质细胞瘤。
约70%的肿瘤内有点状或结节状钙化。
5 T1值规定MZ恢复到其最终平衡状态的63%所需要的时间。
TR<500msTE<30msT2值规定横向磁化矢量衰减到其原值的37%所需要的时间。
TR>2000ms TE<30ms质子密度？？？？？TR>2000msTE>90ms6 MRI检查有多个成像参数T1、T2、质子密度。
7 眼眶异物按吸收X线程度分：阴性异物和阳性异物。
8 出血的信号超急性期T1WI呈等信号T2WI呈高信号；急性期T1WI低信号T2WI等或略低信号；亚急性期T1WI高信号T2WI高信号；慢性期①T1WI和T2WI表现为高信号周围一圈低信号环②T1WI和T2WI均表现为斑点样不均匀略低和低信号影③软化灶形成T1WI呈低信号T2WI高信号，周边低信号环。
化脓性关节炎与关节结核的鉴别关节结核化脓性关节炎病程起病慢, 病程长，以月、年计。
起病急, 病程短,以天、周计。
临床表现结核中毒症状局部疼痛畏寒, 发热; 局部红、肿、热、痛 X线表现关节边缘破坏，关节纤维强直骨质疏松关节负重面破坏,关节骨性强直,骨质增生硬化良恶性骨肿瘤的鉴别诊断良性恶性生长情况生长缓慢，不侵及邻近组织，无转移生长迅速，侵及邻近组织器官；可远处转移局部骨变化与正常骨界限清晰浸润性生长，与正常骨界限模糊，可有肿瘤骨。
骨膜增生一般无骨膜增生 , 病理骨折后可有少量多出现不同形式的骨膜增生，并可被肿瘤侵犯骨膜增生，破坏，形成骨膜三角周围软组织变化多不累及周围软组织多累及周围软组织形成肿块，与周围组织分界不清良恶性肺肿瘤比较良性肿瘤恶性肿瘤形状多为球形不规则包膜有包膜无包膜边缘锐利，光滑不锐利，有毛刺分页或样切迹脐坏死无有，部分可形成空洞生长慢，无周围浸润快，呈浸润生长增强CT扫描轻度强化或无明显强化明显强化，CT值大于20HU 结核瘤与周围型肺癌的鉴别结核瘤周围型肺癌好发部位上叶后段下叶背段肺任何部位大小 2~3CM多见 4CM以上多见形态无分叶或波浪状边缘有分叶多见边缘边缘清楚边缘常见毛刺密度可有钙化或空洞密度均匀卫星病灶多见无胃良性溃疡与恶性溃疡的X线区别良性溃疡恶性溃疡龛影形状圆形或椭圆形，边缘光整不规则，扁平有多个尖角龛影位
置突出于胃轮廓外位于轮廓内龛影周围粘膜水肿的表现如粘膜线、项圈征、狭颈征等，指压挤样充盈缺损，有不规则环和口部粘膜皱甓向龛影集中直达龛口堤，粘膜皱甓中断破坏附近胃壁柔软，有蠕动波僵硬峭直蠕动消失常见慢性关节病的鉴别化脓性关节炎滑膜型关节结核类风湿性关节炎发病经过急性、发展快慢性、发展慢慢性、发展慢
单发大关节、多发对称小关节发病部位单发、大关节多见多发小关节多见多见软骨破坏早期出现出现较晚晚期出现骨质蔬松早期可见持久、显著持久、程度不同骨质破坏早期出现支重部位中晚期出现非持重部中晚期出现边缘性骨和增生骨质破坏伴增生位骨质破坏、无增生质破坏、穿凿性较常见、早期少见、晚期纤较常见、晚期关节强直骨性强直维性强直纤维性强直表四脊椎结核和脊椎转移瘤的鉴别脊椎结核脊椎转移瘤脊椎压缩骨折单个或不连续多个椎体破坏相邻二个或连续多个单个 (跳跃式) 椎弓受累少累常见不常见保持正常保持正常椎闸隙改变变窄或消失偶见一侧局限性肿块少见椎旁软组织对称性梭形肿胀可钙化中老年、有恶性肿瘤史中青年临床病史青年儿童、常合并肺部结核表一不同组织吸收X线的差别和黑白影象吸收X线少的物质—(肺) 吸收X 线多的物质—(骨) 透视荧光屏上X线照射多—白荧光屏上X 线照射少—黑摄片胶片上感光溴化银多—黑胶片上感光溴化银少—白密度低高透亮度高低或索条状影，提示病灶愈合原
发和继发肺结核x线表现的比较三类空洞的x线表现比较虫蚀样，薄壁，厚壁1. 原发肺结核典型表现为哑铃状。
A 原发浸润三种空洞灶：肺近胸膜处原发灶，多位于中上肺野，呈圆1) 急性肺脓肿实变区中出现含有液平的空洞，形，类圆形或局限性斑片影。
B 淋巴管炎：从原内缘可见光滑或略不规整，慢性肺脓肿周围炎性发病灶向肺门走行的不规则条索状阴影。
C淋巴浸润大部分被吸收，纤维结缔组织增生，表现为结炎：肺门纵膈淋巴结曾大，并突向肺野。
洞壁较厚的空洞，可有或无液平。
2. 继发肺结核：表现为多样性，可以以一种为2) 结核性空洞多发生在上肺野，较小，壁薄，主或多种征象混合并存。
A 病灶好发部位：在肺周围常有多发性小斑片状货索条状卫星病灶，可上叶尖段，后段及下叶背段。
B 病灶多形性：局有对侧的扩散病灶。
限性斑片阴影，大叶性干酪性肺炎，增殖性病变，3) 癌性空洞多见于老年，临床无急结核球，结核空洞，支气管播散病变，硬结钙化
4) 性病史，空洞内缘高低不平，可有癌结节，铁锈色痰。
主要见于青壮年空洞壁厚可有分叶及毛刺征。
X线：中央型和周围型肺癌比较① 充血期：肺纹理增多或正常A 中央型肺癌是指：发生于主支气管，肺野支气② 实变其：致密影，可见充气支气管征管及肺段支气管的肺癌，按期生长方式可分为管③ 消散期：散在大小不等，分布不均的斑内，管壁，管外型片状阴影X线表现：鉴别诊断：急性有典型临床表现+X线——确诊；早
期局限于粘膜内，，可无异常表现，病变发展，CT——早期诊断；不典型病例应与阻塞性肺炎鉴支气管组建变窄指完全阻塞，相继出现局限性肺别。
气肿，阻塞性肺气肿和肺不张，如肿瘤外向生长2小叶性肺炎和伴有肺门淋巴结转移，在非目标形成肿块；发病因：葡萄球菌，肺炎双球菌及链球菌生在右上肺叶支气管的肺癌，其肺门肿块与右上病理：先引起支气管，以终末支气管病理改变较肺不张共同构成的下缘呈反S征。
简言之：重；支气管周围炎和肺泡周围炎；多小叶肺泡炎；直接征象：肺门肿块，支气管改变小叶肺气肿或小叶肺不张间接征象：阻塞性肺气肿，阻塞性肺不张，阻塞临床：多见婴儿，老人及极度衰弱的人。
性肺炎肺门肿块伴右上肺不张呈现S征肺门X 线：及纵膈转移征象 1. 肺纹理增多、增粗和模糊。
多见于肺中下肺 B 周围型肺癌是指发生于肺段一下支气管到细支野的内，中带。
气管以上的癌。
2. 斑片状模糊影，沿肺纹理分布。
密度不均，临床病理：以腺癌多见女性较多，发生转移早和融合成较大的片状影，支气管壁充血水肿指肺X线表现：分叶或脐样切迹边缘的不规则形状阴纹理增多，模糊影，影边缘模糊或毛刺，胸膜凹陷征。
可有空洞，3. 局限性肺过度充气纵膈，肺门淋巴结肿大，及其他远处转移表现肺脓肿：化脓性细菌引起肺部破坏性炎症，主要 C 弥漫性肺癌X线表现：早期，孤立的结节影，由金葡，肺炎双球菌，厌氧菌引起肺炎样浸润影；晚期，弥漫性结节影，斑片状阴感染途径：吸入性，血源性，直接蔓
延影临床表现：高热，寒战，驰张热，胸痛，大量脓肺炎比较臭痰1大叶性肺炎X线表现：一个肺段或一叶的实变；含有液面的病因：肺炎双球菌空洞，厚壁空洞；有或无液平，周围索条状，斑病理：充血期，红色肝样变期，灰色肝样变期，片状；血源性感染肺内有多发性结节消散期临床：起病急，突发高热，胸痛，咳粘痰或典型表六体型与正常心型的关系肺动脉段突出、主动心前缘向前前左、并心前下右心室增大脉弓变小、心尖变方突出、心前向左后旋肌面体型心型心腰隔肌位置心轴角上举，心影呈梨形区缩小矮胖型横位心凹陷高左第三弓突出，右双<45。
食道压迹增左主支左心房增大后上左右边阴影加后移抬瘦长型垂直心丰满低 >45。
心后缘突心前上中间型中等心中等中等 =L15。
右心房增大右右心缘向右突出廷长出，食道穿延长，行其问表七心脏各房室增大左室弓左下延长、弧心后缘左心室增大左下后度加大，心尖下移，出、重叠增大主要心腰凹陷呈靴形心后房室增大后前位右前斜位左前斜位常见病方向
表八三种病理心形及常见病的鉴别要点无力低大、上窄下宽骨病理心形 X线表现常见病鉴别要点表十空回肠和大肠正常表现二尖瓣疾病，左心房扩大肺淤血，二尖心腰突出，主动脉弓变小肠曲空肠回肠结二尖瓣心型瓣区典型杂音. 肺性心脏病；肺部慢性心室增大，心影呈梨形疾病无杂音分布左腹部右中下腹及盆腔腹主动脉瓣关闭不全：心脏扩大明显，
心搏动增强。
横心腰凹陷，主动脉增宽突出，摇摆，主动脉瓣区典型杂音和周围血管征；环形皱襞. 密集、皱襞、稀少偶尔，呈横主动脉瓣心型横左心室增大，心影呈靴形高血压心脏病：心脏扩大，血管扩张和搏动呈羽毛、雪花状t较轻。
高血形或纵形有压病史管腔 2-2.5cm空虚盲 1.5-2.5cm 心影普遍性向两侧扩大，心力衰竭：原来心脏病基础上不对称心脏普遍增大，肺淤各房室增大不一，血。
总心影普大型蠕动快、推进式慢、钟摆式心搏动减弱，心影呈不对称性心包积液：心影对称性向两侧普遍扩大，心底增宽缩短。
见或对称性水袋形心影呈水袋形，短期内大小有改变，肺清亮6小口服钡剂1小时3-4小时充盈正常胃型 12 充盈 3-4小时排出 7-9小时排空 24紧张力管腔胃下极体型胃型肺部基本X线病变高小、上宽下窄矮胖型牛角(瀑布) 平脐中等中等、上下等宽中间型鱼钩(丁) 髂嵴连线病理基础密度边缘形状动态常见病基本病变表现形式大叶性肺炎、大叶实变急性炎症，肺斑片还遗留模糊支气管肺炎、渗出↑ 多数斑片影 r泡内渗出实变云雾状痕迹结核片状模糊影清楚慢性炎症小点栗粒结节结核↑↑ 吸收慢增殖肉芽肿形成栗粒病变或模糊结节状小量：系条状影结核大量：大片状影脓疡纤维结缔组织间质型，(漫) 慢性纤维↑↑ 清楚条索状无变化增生疤痕形成肺纤维化网织状支气管炎炎症愈合或退行肺胸膜钙化、肿块锐利斑点钙化结核↑↑无变化性变钙盐沉着内钙化、淋结钙化不规则块状肺组织坏
死、液环形影缩小或无壁空洞化后经支气管排结核空洞和清楚中心透闭合扩薄壁空洞出叫空洞；正常↑↑ 囊肿空腔或模糊亮有或人无变厚壁空洞腔隙病理性扩大脓疡无液面化纤维、张力空洞叫空腔小、光滑、发展清楚或增大缩良性肿瘤慢、肿块内钙化；肿瘤增殖或毛糙小或消内肉芽肿肿块↑↑ 团块状大、毛糙分叶、肉芽组织增生光滑或失无变原发性肺发展快、多发大小分叶化癌、转移癌不等结节。
