卫生经济分析与评价方法一卫生经济分析与评价概述1、卫生经济分析与评价的概念：卫生经济分析与评价是应用一定的技术经济分析和评价方法,对卫生规划的制定、实施过程或产生的效果,从成本和效果两个方面进行科学分析,为政府或卫生部门从决策到实施方案,提出决策和评价的依据,减少以致避免可能造成的损失或浪费,使有限的卫生资源得到合理的配置和有效的利用;卫生经济分析与评价一般是对两个以上的计划或方案进行评价,分析每一种方案的投入和产出,对这些方案进行比较,从中找出最优方案,为卫生决策服务;2、卫生经济学评价的目的•论证方案的可行性•比较改善同一个健康问题的各个方案•比较改善不同健康问题的各个方案•卫生经济学评价的核心原则就是比较,选择最优方案3、卫生经济学评价应用的领域1论证卫生政策的经济效果2论证卫生规划实施方案的经济效果3论证卫生技术措施的经济效果4对医学科学研究成果进行综合评价二、成本与产出的概念一成本的概念与分类复习1、按成本的可追踪性分类：分为直接成本和间接成本;2、按照成本与服务量的关系分为：固定成本,变动成本和混合成本半固定成本和半变动成本3、按成本的可控性分类：可控成本和不可控成本二产出的概念卫生经济分析与评价中的产出,主要是效果,效益与效用1、效果effectiveness,广义的效果指卫生服务产出的一切结果；狭义的效果就是有用的结果,是满足人们各种需要的属性;效果指标——疾病防治所带来的各种卫生方面的直接结果指标的变化,如发病率、死亡率降低；治愈率和好转率的提高；人群期望寿命的延长等2、效益benefit是有用结果的货币表现,即用货币表示卫生服务的有用效果;可分为：直接效益、间接效益、无形效益直接效益direct benefit指实行某项卫生计划方案之后所节省的卫生资源;间接效益indirect benefit指实行某项卫生计划方案之后所减少的其他方面的经济损失无形效益intangible benefit 指实行某项卫生计划方案后减轻或者避免了患者肉体和精神上的痛苦,以及康复后带来的舒适和愉快等;感觉和体验3、效用utility卫生领域的效用是指人们对不同健康水平和生活质量的满意程度成本效用分析中常用表示生命质量的指标：生命、生命年、质量调整生命年QALYs、失能调整生命年DALYs等;效用指标：质量调整生命年：指由于实行某项卫生规划挽救了人的生命,不同程度地延长了人的寿命;但是不同的人其延长的生命质量不同,将不同生活质量的生存年数换成相当于完全健康人的生存年数;失能调整生命年：指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年,包括因早逝所致的寿命损失年YLL和疾病所致伤残失能引起的健康寿命损失年YLD两部分;是对疾病引起的非致死性健康结果和早逝的复合评价指标,用来衡量人们健康的改善和疾病的经济负担; 三,卫生经济分析与评价的步骤1、明确评价的目的和分析的角度政府、医院、社会、个人2、制定各种备选方案并排除明显不可行的方案；标准是1在政治上能否得到支持或承诺的方案；2相似方案分类,选择有代表性的方案评价；3优先考虑具有高度成本效益的方案；4具有严重的约束条件,不可能进行操作的方案予以排除;3、对各个方案投入的测量4、对各个方案产出的测量5、对不同时间的货币进行调整；{贴现discount和贴现率 discount rate}6、指标的计算和敏感性分析：7、分析与评价四、卫生经济分析与评价的基本方法（一）成本—效果分析法1成本的识别和测量❖选定效果测量的指标❖效果指标：反映人们健康状况变化的指标❖发病率的下降❖病死率下降,死亡人数的减少❖寿命年,人均期望寿命的延长等等❖中间指标,如免疫抗体水平的提高等❖考虑对效果的贴现问题3%-5%2、成本效果分析中的效果指标的选择自学1指标的有效性：要如实反映计划或方案的目标的内容和实现的程度：相对效果指标：如糖尿病人的发病率、控制率等；绝对效果指标：如发现人数、治疗人数、项目覆盖人数等作为效果的衡量单位;2指标的数量化；利于比较分析,如单位效果成本：发现、治疗、治愈一例病人的成本等;3指标的客观化4指标的灵敏性5指标的特异性,针对性3、多个效果指标的处理方法自学1使卫生计划方案的目标尽量单一：难以实现的目标去掉、不能协调的,放弃一个、有从属关系的目标去掉从属的,方向基本一致的合并;2精选效果指标：去掉满足效果指标条件差的指标,对重点内容评价的指标作为效果指标,将次要的指标作为约束条件使用;4、应用成本效果分析方法的条件1目标必须明确;卫生规划的目标可以是服务水平、行为改变、或对健康的影响,常同时存在,必须确定一个主要的目标;以便确定评价范围和效果指标2备选方案必须明确;至少存在两个明确的备选方案,被选方案数量上没有上限3备选方案必须具有可比性,一是不同方案的目标一致,二是卫生规划有许多方案,确保不同方案对这些目标的实现程度大致相同;4各个备选方案的成本和效果都是可以测量的;成本以货币表现；效果指标如避免的死亡人数等可以测量,即使不能定量,至少可以定性,如治疗效果指标以“有效、无效、恶化”表示,再把定性指标转化为分级定量指标进行比较;5、成本效果分析方法1成本相同时比较效果的大小2效果相同时比较成本的高低3比较增量成本和增量效果的比率当没有预算约束时,成本可多可少,效果随之改变,若追加投资,可通过计算增量成本和增量效果的比率,将其与预算效果相比,若增量成本与增量效果的比率低于标准,表明增加的投资的经济效益好,则追加方案可行;4成本效果不同,比较单位效果的平均成本,成本最小化原则；例题：1某地对妇女进行普查以预防和发现早期子宫颈癌,有A、B、C、三方案,如果决策者认为查出一例病人最多成本是1500元,试评价三个方案的经济效果,如何选择表：宫颈癌普查的不同方案的成本和效果2、若原来有A方案,转为B 或者C,则要考虑增量成本与增量效果的比率;3、B方案比A 方案多查出100例,多追加成本130000元,平均额外发现一例病人的成本为1300；C 方案比A方案多查出150例,多花9500元,平均多发现一例病人的成本是1900元,对三个方案的选择见表最大的局限：各种干预方案或项目都必须以完全相同的效果指标来测量;总结：成本效果分析问的问题是：假定达到一个事先详细说明的目标,那么,为达此目标使用不同的方法,成本分别是多少基本原理：以最低的成本去实现确定的计划目标;任何达到目标计划方案的成本越低,或者任何一定数量的卫生资源在使用中获得最大的卫生服务效果,则该计划方案的经济效果越好 ;(二）成本—效益分析法1、成本效益分析CBA,通过比较不同的备选方案的全部预期成本和全部预期收益来评价备选方案,为决策者选择计划方案和决策提供参考依据,即研究方案的效益是否超过它的资源消耗的机会成本,只有效益比低于机会成本的方案才是可行的,只要净社会效益大于零,即效益大于成本就是经济上可行的;2、成本效益的分析方法看书自学（1）不同类型方案分析方法的选择①互相独立方案：对某个方案的选择不影响对其他方案的选择,这些方案就互相独立;无须相互比较,能否接受或采纳看方案本身的经济效益能否满足决策所提出的标准;对相互独立的一组方案,可根据决策标准选择部分或整体,资金有限则用效益成本比值率法结合净现值法来选择;②互相排斥方案：选择其中任何一个方案就不能再选择其他方案;预算约束则以内部收益率IRR最大的方案为优；无约束则采用增量内部收益率分析决策,以增量IRR最大的方案为优;③相互依赖性方案的选择,可以合并作为一个方案来考虑,在研究它与其他的方案的关系; 2几种常用的成本效益分析方法①静态分析法：不考虑货币的时间价值,不计利息,不计贴现率,直接利用成本和效益的流转额,以增量原则计算方案投资在正常年度带来多少净收益;常用的指标有投资回收期、简单收益率、追加收益率和折算费用;略②动态分析法,考虑货币的时间价值,把不同点发生的成本和效益折算到某一时间进行比较,又要考虑成本和效益在整个寿命周期内的变化情况;常用方法：净现值法、内部收益率法、年当量净效益法和效益成本比率法 ;a净现值法：净现值,NPV,根据货币时间价值原理,消除货币时间因素的影响,计算计划期内方案各年效益的现值总和与成本现值总和之差的一种方法;反应项目在计划内获利能力的动态评价指标;评价原则、计算公式、特点,掌握净现值法的决策规则P１４1—１４６净现值法的适用范围：初始投资相同或相近；方案的计划期限相同b效益成本比率法,计划方案的效益现值总和与成本现值总和之比,P146;掌握评价原则; ——净现值法和效益成本比率法的比较：净现值法：—评价单个方案可行性时选择NPV大于０的方案；–比较多个方案,选择NPV最大的方案–净现值受年利率影响大,可以用净现值函数曲线表达–无法比较周期不同的方案–没有考虑投入资金的使用效率效益成本比法：评价单个方案可行性,选择BCR大于１的方案,与净现值的结论相同–比较多个方案是的可行性选择BCR最大的方案,结论可能与净现值法不同–考虑了投入资金的使用效率C年当量净效益法:当方案的计划期限不同时,年当量净效益法是一种经常采用的行之有效的方法;Net equivalent annual benefit,将方案各年实际发生的净效益折算为每年的平均净效益值; NAW=CRNPV=A/P,I,n NPV决策原则：对独立方案或单一方案： NAW≥0时,方案可以考虑接受； NAW<0时,方案应予拒绝; 对多个互斥方案进行比较时：以年当量净效益大的方案较优;适用范围：初始投资相同或相近；方案的期限不同d内部收益率法:是对方案进行盈利能力分析时采用的主要方法;IRR:指方案在计划期内使其净现值等于零时的贴现率;决策原则：当IRR≥i时,方案可以考虑接受；IRR<i时,方案应予拒绝; 多个互斥方案比较,选IRR大的方案;适用范围：独立方案的评价和可行性判断 ;优点：考虑了资金的时间价值,反映了投资项目的真实报酬率;缺点：计算较复杂,一般要经过多次试算; 多个互斥方案比较时,一般用差额投资内部收益率法和净现值法;成本效益分析的基本原则： 1 成本尽量低,效益尽量好;2 直接比较各个方案本身的成本与效益;3 考虑在方案周期内所有的资金发生情况4 首先计算各个方案的效益与成本的比较值,然后再将各个方案的"比较值"进行比较,"比较值"大的方案可以确定为优选方案5 需要考虑资金的时间价值;6 不要求方案所取得的效果具有可比性例题：1某一卫生诊所购买X光机的回报——成本效益分析法的例证假设一台X光仪器的费用的100,000美元,并且它的价格不随着时间的变化而变化;假设每年由使用X光仪器所产生的收入是20,000美元;购买这台仪器是一个好的投资吗考虑这种可能性：这个诊所不购买这个X光仪器,而是把这笔钱100,000美元存入一个利率为5%的储蓄账户中,有多少收益第一年底：100,000×=105,000美元第二年底：105,000×=110,250美元第三年底：110,250×=115,763美元第四年底：115,763×=121,551美元第五年底：121,551×=127,629美元 127,629-100000=27629美元思路：要使得购买X光仪器的投资是值得的,它就应该在这五年内提供至少27629美元的增加收益;问题：思考是否到此结束了但是,问题的复杂性在于：大部分的资本品会随着时间的变化而折旧;例如,一台用了3-5年的电脑可能一文不值——即使他们能运行,也可能不能运行新程序,连接新设备；与新机器相比,运行速度变慢;如果它初始价格为2000美元,现在不可能按照2000美元出售了;类似地,X光仪器会磨损,5年后,可能仅为初始价格的一半、诊所必须挣得足够多,不但要挣够银行存款的机会成本,还要维持仪器的价值,所以,要使这项投资值得,就必须不但每年要挣得竞争性的5%的回报,而且要足够多的回报以补偿仪器的折旧;这意味着任意一年或者所有期间,持这项资本的成本将等于机会成本+折旧利息和价值的贬值;在本例中,贬值的成本为50,000美元;即初始价格的一半;2成本效益分析法——是否接种疫苗以预防脑膜炎成本——假设每一剂脑膜炎疫苗的总成本是30美元;每年有230万新生入学;80%的学生将接种;每10万人中有一位严重反应,治疗成本是1830美元、全部严重反应一年的总成本5620万美元;效益——效益是转移的医疗成本加上由于疫苗接种而挽救的生命的估计价值;每一例的治疗成本是8145美元,4%的贴现率;在2倍的基线发病率水平上,总共可以预防58例发病,节省50万直接成本;在15倍基线上节省310万美元;用人力资本法确定收入损失的价值;假定挽救一个生命价值为100万美元,在2倍基线水平上挽救生命的总效益是880万美元,在15倍基线发病率上则6070万美元结论：接种三成本—效用分析法CUA1、成本效用分析的定义,P１４８是比较项目投入成本量和经质量调整的健康效益产出量,来衡量卫生项目或治疗措施效率的一种经济学评价方法;优点是单一的成本指标货币,单一的效用指标如QALY,可广泛用于健康干预;2、成本效用分析的应用条件：1当生命的质量是最主要的规划结果时2当生命质量是重要的结果之一时3当备选方案同时影响死亡率和患病率时,即生命的数量和质量时4备选方案有各种类型的预期结果而需要评价人员用同一指标进行比较时3、效用的测量与计算1指标：生命、生命年,质量调整生命年和失能调整生命年质量调整生命年,用生活质量效用值为权重调整的生命年数;生活质量效用值反应个人健康状况,取值范围0——1之间,0代表死亡、1代表完全健康,CUA分析是通过计算每一项目的成本效用比,比较各个项目获得每单位的QALY所消耗的活增加的成本,进而评价不同项目的效率;评价指标：成本效用比,CUR ,它表示项目获得每单位的QALY所消耗或增加的成本量;比值越高,效率越低;三种方法：评价法专家判断法、文献查询法、抽样调查法使用QALYs\DALYs表示效用,或用满意度来表示;方法较复杂;文献较少;计算成本效用比值CUR重点是确定和选择健康状况的质量权重;例：QALY 的计算与贴现假定一位患者只吃药预期可延长3年生命,但是如果进行成功的外科手术可以延长5年,并且有一个更高的生命质量;如果没有进行手术,患者的生命质量在延长的生命的第1年中是良好健康状况下的60%水平,第二年是50%,第三年是40%;如果进行了外科手术,那么第一年的生命质量是良好健康状况下的90%,第二年是80%,第三年是70%,第四年是60%,第五年是50%;如果外科手术成本是30000元,那么每获得一个QALY,成本是多少贴现率为5%;年份 1 2 3 4 5QALYs没手术QALYs成功手术成功手术可以获得的QALYs=++++=贴现后的QALYs=+2+ 3+ 4+ 5=成本/ QALY = 30000 /伤残调整生命年DALY将伤残所致的生命年损失转换成相当于死亡所致的生命年损失,再与真实死亡所致的生命年损失相加,计算出某一疾病所造成的综合生命年损失;失能调整生命年的概念：伤残调整生命年是指从发病到死亡所损失的全部健康年,包括因早死所致的寿命损失年和因疾病所致的伤残引起的健康寿命年损失两个部分,是综合评价各种非致死性健康结果包括各种伤残状态与早死的效用指标;重点：失能权重的确定与选择p153四个方面的构成：①死亡损失的健康生命年②伤残状态下损失的健康生命年③健康生命年的年龄贴现④健康生命年的时间价值贴现四成本最小化分析特例成本最小化分析CMA是指在项目的产出或效果、效益和效用没有差别的情况下如某项目的与人数获成功手术的人数完全相同来比较不同措施的成本,选择成本最小的措施为优选,这是一种特例;三种方法的联系与区别,见下表：主要经济学评价方法的比较方法结果的测量CEA 单一的自然单位生理或临床指标CUA 生命质量,适用于多结果比较CBA 货币表示,用于多结果的比较复习：成本效用分析各效用指标的解释和比较说明1、生命数：指标解释：各个方案所减少的死亡生命数单个方案可行性论证的评价原则：方案实施后挽救的生命数大于０多个方案比较并选择的评价原则：挽救单位生命所需平均成本最低的方案为最佳方案,鉴定方便,操作简单仅考虑挽救生命数,没有考虑挽救生命的存活年限和生存质量2生命年数指标解释：各个方案所减少的生命年损失,等于减少的死亡生命数与平均每条生命存活年数的乘积单个方案可行性的评价原则：方案实施后能够减少生命年的损失多个方案可行性论证的评价原则：挽救单位生命年所需平均成本最低的方案为最佳方案不仅考虑了挽救生命数,还考虑了每条生命的存活年限;但是,没有考虑生命的生存质量3质量调整生命年数QALY指标解释：不同生命质量的存活年数经过调整后,相当于健康生存年限;质量调整生命年反映健康的获得,是一个正向指标;单个方案可行性论证的评价原则：方案实施后所获得的质量调整生命年大于０多个方案比较并选择的评价原则：获得单位质量调整生命年所需的平均成本最低的方案最优;考虑了不同生存状态的质量,并将质量的差异转化为数量生命年数生命质量权重的确定很关键;4伤残调整生命年数DALY指标解释：综合考虑早死和伤残所引起的健康寿命年损失的指标．伤残调整生命年反映健康的损失,是一个负向指标单个方案可行性论证的评价原则：方案实施后所获得的伤残调整生命年大于０多个方案比较并选择的评价原则：获得单位伤残调整生命年所需的平均成本最低的方案为最佳方案考虑了不同生存状态的质量,并将质量的差异转化为数量生命年数的差异伤残权重的确定很关键;思考题：举例说明为什么经济学评价需要确定不同的分析角度卫生项目50万元投资;目的：吸引患者到乡镇卫生院就诊;甲医院拟申请50万元项目资金用于房屋翻新,估计提高日门诊人次30人；乙医院拟申请50万元项目资金,自筹25万元资金,估计提高日门诊人次40人;思路——通过卫生经济学评价方法,计算每提高日门诊人次一人所需要的平均成本,选择成本最低的卫生院作为项目投资对象;从社会的角度进行评价,需要考虑相关所有投入;甲医院每提高一人日门诊人次,平均成本为50万/30人=万；乙医院为50+25/40=万;甲医院的平均成本低于乙医院,选择甲医院作为项目投资对象;从项目角度看,只需要考虑项目本身的投入,因此,甲医院的平均成本为万,乙医院的平均成本为万,乙医院的平均成本低于甲医院,选择乙医院作为投资对象;上述分析表明,不同经济学评价的角度对于产出投入的界定不同,由此可能导致的评价结论不同;因此,评价前需要首先确定分析的角度。
