胸痛鉴别诊断28978PPT课件

动脉粥样硬化斑块--不稳定或破裂 血栓形成
炎症 细胞
少量平滑肌 细胞
激活的巨噬细胞
血栓
急性冠脉综合症
ACS的病理生理基础
CK- MB or Troponin
Troponin elevated or not
Adapted from Michael Davies
Adapted from Michael Davies
临床表现
胸痛总论
伴随症状：伴有咳嗽、咳痰和(或) 发热,常见于气管、支气管和肺部疾病 伴有咯血见于肺梗死、支气管肺癌 伴有面色苍白、大汗、血压下降或休克时,多见于心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂和大块肺梗死
临床表现
胸痛总论
伴有吞咽困难多提示食管疾病，如返流性食管炎等 伴有呼吸困难提示病变累及范围大，如自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞等 当胸痛的患者出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时，应想到心脏神经官能症等功能性胸痛的可能
临床表现
胸痛总论
性质：胸痛的性质可多种多样,程度可呈剧烈、轻微或隐痛 带状疱疹呈刀割样或烧灼样剧痛 食管炎为烧灼痛 肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛 心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感,心肌梗死时疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感
临床表现
胸痛总论
气胸在发病初期有撕裂样疼痛 胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛 主动脉夹层为突然发生的胸背部撕裂样剧痛或锥痛 肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难、咯血与发绀
急性冠脉综合症
ACS的新旧分型
急性冠状动脉综合征
ST 段不抬高
ST 段抬高
不稳定性心绞痛
NQMI QMI 心肌梗死
NSTEMI
急性冠脉综合症
ACS新的临床分型
ACS

胃食管反流可被包括活动平板测试在内 的运动所激发
食管性疾病
诊断
X线钡餐 内镜 24h食管内pH监测(诊断GERD的“金标准 ”) 疑诊GERD者，可试用PPI 疑诊EMDs者，可考虑一些激发试验，如食 管内酸灌注试验、腾喜龙试验、食管气囊 扩张试验等。
可与冠心病同时存在
食管性疾病
治疗 GERD
生活方式改变 避免使用CCB等 制酸、促胃肠动力 EMDs 平滑肌松弛剂：CCB、消心痛 食管扩张
急性心肌梗塞
非 Q波心梗
有Q波心梗
Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:970–1062.
肺栓塞
体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环 ，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓 塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺 梗死。 常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手 术或外伤
典型心绞痛
1.特征性胸骨下端疼痛，持续时间1-15分钟
2.劳力或情绪激动时诱发 3.休息或含服硝酸甘油后缓解
具备上述三条为典型心绞痛 有二条为不典型心绞痛 少于一条为非心原性胸痛
急性心肌梗死
其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中 发生 疼痛程度重、范围广 持续时间长，超过30分钟 病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感 少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆
胸痛的伴随症状
胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心 绞痛、心肌梗死 胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸 膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等 胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎－坐 位及前倾位；二尖瓣脱垂－平卧位；食 管裂孔疝－立位
胸痛的伴随症状
胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往 往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、 气胸、纵隔气肿等 胸痛伴血流动力学异常－低血压／及静 脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、 急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）

急性冠脉综合征（ACS） 主动脉夹层 肺栓塞（PE） 张力性气胸
胸痛的鉴别诊断
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胸痛的鉴别诊断
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急 性 胸 痛 诊 断 流 程
胸痛的鉴别诊断
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鉴别流程
(1) 判断病情, 稳定生命体征 (2) 获取病史和体征; (3) 针对性的辅助检查; (4) 明确病因的立即针对性的治疗; (5) 对不能明确病因的,留院观察。
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胸痛的鉴别诊断
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STEMI：ST段弓背向上抬高，CK-MB升
高2倍以上，cTnT或cTnI阳性。
NSTEMI：有持久的胸痛，ECG无ST段抬
高，但CK-MB升高2倍以上，
cTnT或cTnI阳性。
UA：ECG无ST段抬高，CK-MB可升高，
但不超过正常值高限的2倍，cTnT
或cTnI阴性。
胸痛的鉴别诊断
胸痛的鉴别诊断
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急性胸痛鉴别诊断原则
❖ 一是要快速排除最危急的疾病 ❖ 二是对不能确诊者应常规留观
胸痛的鉴别诊断
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器官/系统 心脏血管
胸肺
胸痛的鉴别
危重症诊断
急性心肌梗死 急性冠脉综合征 主动脉夹层 心脏压塞
肺栓塞 张力性气胸
急症诊断
不稳定心绞痛 冠状动脉痉挛 变异性心绞痛 心肌炎
气胸 纵隔炎
消化道系统
难、胸膜性胸痛及咯血，不足30%，但具有诊断意义。
胸痛的鉴别诊断
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肺栓塞
体征 ❖ 呼吸系统：以呼吸急促为最常见 ❖ 循环系统：心动过速；低血压或休克 ❖ 其他：可伴有发热，多为低热，少数病人
有38℃以上
胸痛的鉴别诊断
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肺栓塞
DVT症状与体征 ❖ 特别下肢DVT，主要表现为患肢肿胀、疼痛

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胸痛的分类
创伤 其它 冠心病 肺炎 栓塞
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（一）胸壁病变
• 1．皮肤及皮下组织疾病
（1）皮炎、皮下蜂窝织炎：红、肿、热、痛、压痛； （2）带状疱疹：病毒性疾病、沿皮神经分布、分界明显， 多位于胸壁一侧；易误诊，有出泡，病程2—4周；
2．神经系统疾病
（1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局 部压痛； （2）神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵 拉所致； （3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿 瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根 胸部肋间 神经痛；
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功能性胸痛
• 在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功 能性胸痛占有相当的比例，常见的有心神 经官能症、过度通气综合征等。
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胸壁病变所致胸痛
• 病例摘要：患者男性，69岁。主因反复胸痛1天 ，加重2小时夜间来急诊。患者1天前外出旅游归 来后感左侧胸部隐痛不适，时轻时重，自服解热 镇痛药物后略减轻，2小时前胸痛突然加重伴左上 肢麻木，呻吟不止。既往高血压病史5年。入院查 体：T36.5℃、P82次/分、R18次/分 BP180/95mmHg，左胸第5-6肋间压痛明显，局 部皮肤完整，无红肿，双肺呼吸音清，未闻及干 湿性啰言，心音有力，律齐，无杂音。腹平软， 无压痛及反跳痛。心电图示：窦性心律，偶发室 性早搏，V3-V6T波低平倒置。
• （3）急性心包炎：
•
剧烈胸痛或闷痛，位于心前区，可随呼吸，
咳嗽，体位变化而改变，可伴有放射痛、发热；
HR增快；ECG :ST段抬高，血沉快等；
（4）先天性心血管疾病：
肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压等
• （5）主动脉夹层动脉瘤： 主动脉中层变性坏死，血液进人中外层之间