右足恶性黑色素瘤一例

北京大学临床肿瘤学院北京肿瘤医院肾癌黑色素瘤内科斯璐写在课前的话黑色素瘤发生于中老年人较多，男比女多发。

好发下肢足部，其次是躯干、头颈部和上肢。

症状主要为迅速长大的黑色素结节。

常见表现是黑色素瘤的区域淋巴结转移，患者以区域淋巴结肿大而就诊。

到晚期由血流转移至肺、肝、骨、脑诸器官。

本文针对黑色素瘤临床案例进行具体分析。

一、黑色素瘤临床案例一（一）病史1 、中年男性，36 岁，皮肤癌家族史；2 、左上臂渐出现一个肉色的小结节；3 、在洗澡后出现破溃不愈；4 、行切除活检；5 、诊断为黑色素瘤，厚度0.45mm。

（二）该患者有哪些危险因素1 、年龄；2 、皮肤癌家庭史。

（三）手术切缘其手术切缘是1.0 cm。

二、手术切缘肿瘤厚度临床推荐切除边缘原位0.5cm≤ 1.0mm 1.0cm （1 类）1.01 -2mm 1 -2cm （1 类）2.01 -4mm 2.0cm （1 类）＞4mm 2.0cm根据2010 版的NCCN 指南：如果肿瘤厚度是原位、简单的，只需切除 5 毫米。

如果病灶厚度≤ 1 毫米，分级是T1 ，推荐的切除边缘是1 公分。

此患者的病灶是0.45 毫米，他的切除边缘应是1 公分。

如果此病人病灶超过4 毫米，NCCN 专家也推荐最多切到 2 公分。

所以并不推荐做给病人带来痛苦的截肢手术。

目前黑色素瘤的最大扩切边缘是2 -3 公分。

针对一些特殊部位如脸部或耳朵黑色素瘤，实际做不到 2 公分，专家们认为只要能够达到病灶切缘阴性就可以，尽量保留功能。

或者有美容医生参与。

在尽量切除病灶同时又保留美观目的。

该患者行病灶扩大切除。

病理示：病灶残留无色素型黑色素瘤，残留厚度0.35mm ，切缘宽1cm ，无肿瘤浸润。

（一）下一步建议下一步治疗建议是无须进一步手术干预。

根据NCCN 指南，只有病灶厚度超过1 毫米或有溃疡，才推荐做前哨淋巴结活检。

（二）术后2周，患者出现左腋窝肿物，质硬，如何处理？1 、细针穿刺活检；2 、肿物切除活检。

恶性黑色素瘤转移超声表现1例患者女，81岁，主因双下肢浮肿20余天加重伴不能平卧半月入院,查体：听诊左肺呼吸音消失，右肺呼吸音粗糙。

左中下腹部可触及约19.0×10.0×8.0cm包块，边界不清，无触痛。

左腹股沟区可触及约14.0×4.0cm的条索状包块，无触痛。

胸部CT示：双肺炎左肺占位左侧胸腔积液。

超声检查：左侧腹部可见一大小约17.3×8.6×6.7㎝实性低回声肿物，其上方紧邻左肾下极，边界尚清，内回声不均匀，其旁可见多个低回声结节，CDFI: 其内见点状及边缘条状血流信号。

左腹股沟可探及不均质低回声包块，呈椭圆形，大小约12.2×2.8cm，后方有不规则的低回声粘连，内部未见明显彩色血流信号。

超声提示：1.左侧腹部实性低回声肿物(腹膜后可能) 伴腹腔多发低回声结节考虑转移性淋巴结 2.左侧腹股沟软组织低回声肿物（性质待定）为了进一步明确肿瘤性质随即为患者进行了左腹股沟肿物超声引导下穿刺活检（图2），标记2点分别取出组织各两条，呈灰白色，随后送病理，相继进行组织病理和免疫组化。

组织病理提示：左侧腹股沟肿物，镜下见多数异型细胞，倾向恶性肿瘤，不除外转移瘤；免疫组化结果：Act（+/-），Desmin（-），S100（+），HMB45（-）MART（-）（图3），少许组织，根据免疫组化，符合恶性黑色素瘤。

随即进一步详细查体，发现患者骶尾部皮肤一大小约1.5×1.0cm黑色乳头瘤样结节，表面可见溃疡愈合后脓性分泌物（图1）讨论：黑色素瘤又称恶性黑色素瘤，是恶性程度极高的肿瘤，约20%的病人会出现转移，但亦可通过血液转移至肺、中枢神经系统、骨、肝及肾上腺等处。

恶性黑色素瘤原发病灶的病理特征可分为四种类型：①浅表扩展型。

约占70%，先沿体表浅层向外扩展，不久纵深扩向皮肤深层。

②结节型。

约占15%，以垂直发展为主，侵向皮下组织，易发生淋巴转移。

恶性黑色素瘤活检报告软组织恶性黑色素瘤2例报告例1：患者，男，60岁。

因左下腹疼痛1天，加重2小时入院，经检查，诊断为急性阑尾炎，局限性腹膜炎，于入院当日，在腰-硬联合麻醉下行阑尾切除术，术中发现右下腹局部粘连成团，分离后见小肠距回盲部约1.5cm处，有1个5.0cm×4.0cm大小肿物，肿物表面水肿质地较脆。

肿物与阑尾，后腹膜及两处小肠系膜根部浸润，术中切除肿物，部分小肠及阑尾。

送病理科等待结果。

巨检：送检小肠1段，长12.0cm，外直径2.5cm，小肠距一切端1.5cm处见5.0cm×4.5cm×2.0cmcm肿物，肿物穿透肠壁，肿物表面分叶状，切面灰白色，质脆。

小肠周围未找到肿大淋巴结。

另送阑尾组织，长6.5cm，外直径3.5cm，阑尾体部浆膜破溃，见少许灰白色区域，阑尾腔尚完整。

镜检：肿瘤细胞位于小肠肌层及浆膜层，黏膜处未见肿瘤细胞，阑尾浆膜处亦见肿瘤细胞，瘤细胞无规律弥漫分布，可见坏死，间有纤维组织间隔，瘤细胞以圆形，椭圆形，三角形为主，大小略一致，偶见瘤巨细胞，病理性核分裂易见，无色素沉着。

综合HE形态，我院诊断小肠恶性肿瘤，侵及阑尾浆膜。

肿瘤考虑间质来源，需进一步做相关免疫标记鉴别来源，建议患者去上级医院会诊。

会诊结果CK 肿瘤细胞不表达，肠黏膜上皮阳性，CD 56阴性，Cga阴性，S-100阳性，CD 20阴性，CD 5阴性，Ki67 70%阳性，HMB 45强阳性，结合免疫标记最后诊断小肠恶性黑色素瘤。

例2：患者，男，74岁，右足底外伤1年，自述树枝扎伤，经社区门诊处置后未见好转，近4个月出现红肿热痛，并有分泌物出现，来院就诊。

检查见足底有4.0cm×3.5cm大小肿物表面皮肤破溃，有脓性分泌物。

手术切除肿瘤，送病理检查。

巨检：灰白色肿物1个，12.0cm×7.0cm×6.0cm，无明确包膜，切面灰白色。

质脆。

镜检：肿瘤细胞弥漫性生长，以纤维间隔围绕呈巢团状，团块中央见大片坏死，肿瘤细胞大小略一致，细胞以圆形，卵圆形，多角形为主，少许区域细胞大，细胞浆透明，肿瘤周围检见较多的黑色素细胞，参考外科病理诊断学上组织结构及细胞学形态，诊断为软组织恶性黑色素瘤。

中国乡村医药帕博利珠单抗治疗皮肤恶性黑色素瘤肺转移1例的护理应朝晖　胡泽盈恶性黑色素瘤（MM）来源于神经嵴黑色素细胞，在亚洲人中原发于皮肤的恶性黑色素瘤占50%～70%，最常见原发部位为肢端，即足底、足趾、手指末端及甲下等部位[1]。

其恶性程度高、侵袭力强、预后差，可转移至全身各部位，尤以肺转移多见。

在晚期患者中，多种化疗及化疗联合方案均未带来明显生存获益，晚期5年总体生存率仅10%～19%[2-3]。

随着生物免疫学迅速发展，近来恶性黑色素瘤的免疫治疗正进入一个新时期，2018年7月默沙东公司生产的PD-1单抗药物——帕博利珠单抗在国内获批用于经一线治疗失败的不可切除或转移性黑色素瘤的治疗。

该药是一种PD-1免疫抑制剂，在增强细胞抗肿瘤效应的同时，也可能增强机体正常的免疫反应，导致免疫耐受，出现免疫相关性不良反应，包括皮肤毒性、腹泻与结肠炎、肝脏毒性、免疫治疗相关性肺炎、内分泌毒性等[4]。

我科从2018年11月开始对晚期恶性黑色素瘤予PD-1治疗，现将1例患者治疗中的护理要点报道如下：1　病历摘要患者男，71岁，于2016年11月因“发现右拇趾肿物3年”于当地医院行右拇趾截趾术，病理提示：恶性黑色素瘤。

术后定期复查，2018年9月发现右小腿肿物，至我院行活检，结果示恶性黑色素瘤。

行PET-CT：示腹股沟淋巴结转移、肺转移、胸膜转移。

遂于2018年11月14日收治入院。

入院诊断：皮肤恶性黑色素瘤Ⅳ期；淋巴结继发恶性肿瘤；肺继发恶性肿瘤。

患者既往无高血压、糖尿病病史，无过敏史，已戒烟戒酒。

查体：一般可，生命体征平稳，身高167cm，体重62kg，体温36.9℃，呼吸18次/min，脉搏83次/min，血压134/82mmHg，BMI 为22.2kg/m2。

患者右拇趾缺失，活动不受限，生活自理，主诉无咳嗽胸闷等不适。

入院后完善相关检查，查右侧作者单位：310000　杭州，中国科学院大学附属肿瘤医院（浙江省肿瘤医院）骨软神经外科（应朝晖）、头颈外科（胡泽盈），中国科学院肿瘤与基础医学研究所通信作者：胡泽盈，Email:********************胸腔少量积液，在CT引导下行右肺部肿块穿刺活检术，病理示：梭形细胞肿瘤，转移性恶性黑色素瘤首先考虑。