糖尿病患者管理统计表
2015年基本公共卫生服务项目题库 ——糖尿病患者健康管理 一、单选题 1. 以下哪项不是糖尿病患者运动疗法的作用（C） A降低血糖，有助于血糖达标 B 减肥，有助于降低血脂 C 增强体质，治愈并发症 D 强身健体，提高免疫力 2. 跟据中国2型糖尿病防治指南，糖尿病的达标标准错误的是：（D） A 糖化血红蛋白＜6.5％ B 餐后2小时血糖＜8.0 mmol/L C 空腹血糖＜6.1 mmol/L D 餐后2小时血糖＜6.5 mmol/L 3. 以下哪项是糖尿病患者血糖达标的金标准（C） A 空腹血糖 B 餐后血糖 C 糖化血红蛋白 D 睡前血糖 4.世界糖尿病日是。（A） A.11月14日 B.10月14日 C.11月4日 D.10月4日 5. 关于2型糖尿病的特点，以下哪项正确（D） A．均为中老年起病B．不需要胰岛素治疗 C．不会发生酮症酸中毒D．部分患者无典型“三多一少”症状6．诊断早期糖尿病肾病的主要依据：（D）
A．血肌酐水平升高B．伴有糖尿病眼底病变 C．浮肿D．尿中有微量白蛋白 7.糖尿病治疗的五驾马车是指：（B） A饮食控制、运动疗法、药物治疗、戒烟戒酒、自我监测 B饮食控制、运动疗法、药物治疗、教育及心理治疗、自我监测C饮食控制、运动疗法、药物治疗、教育及心理治疗、按摩与理疗 8.对糖尿病血糖达标认识错误的是：（D） A 早达标、早获益 B 实现血糖全面达标 C 精细降糖，安全达标 D 只要坚持治疗，达不达标不重要 9.以下关于糖尿病治疗中正确的做法是：（D） A 长期服药不好，血糖得到控制，治疗就可以停止 B 感觉良好时，血糖监测意义不大 C反正已经应用口服降糖药治疗，不需再控制饮食了 D 饮食、运动、降糖药物、自我监测及接受糖尿病教育五管齐下 10.下哪项不是糖尿病患者饮食治疗的作用：（D） A 减轻胰岛负担 B 改善体重 C 通过平衡饮食使血糖得到控制，有利于防治并发症 D 通过“饥饿”降低血糖 11.以下有关糖尿病饮食治疗正确的说法是：（B） A 病情轻者可不需饮食治疗 B 所有糖尿病患者都应该坚持健康的饮食计划
糖尿病人如何进行自我血糖监测 血糖自我监测可以及时全面地掌握病人血糖的控制情况，为指导病人合理饮食、运动及调整用药提供科学依据，是糖尿病整体治疗的一个重要组成部分。一日多次的血糖监测更能准确反映患者血糖变化的全貌，只根据一次血糖监测结果调整治疗，往往会出现偏差，因此，理想的自我血糖监测，应当是每天多时点测定血糖。然而，从经济学和病人依从性方面考虑，这样做并不现实。 如何确定知糖监测的时间和频率 这要根据患者病情的实际需要来决定。 对于血糖控制比较稳定的患者，血糖监测的间隔可拉长一些，可以1周测定一次空腹及餐后2小时血糖，每隔2-3周安排一天测定全天7个点的血糖谱：即三餐前及三餐后2小时和睡前血糖，必要时还可加测凌晨3点的血糖。 但对于近期血糖波动较大的患者，则需根据病情增加监测频率，每周需要测2-3次全天的“血糖谱”，具体适用于以下情况： 使用胰岛素强化治疗(尤其带胰岛素泵者)的患者； 新诊断的糖尿病患者； 血糖控制不佳、病情不稳定的患者； 有低血糖发生的患者； 药物更换或调整剂量的患者； 妊娠期的患者； 各种打乱平时常规生活的情况，如：生病、手术、外出、激动等。 另外，在某些特殊情况下，还要进行随机血糖监测。例如，糖尿病患者在运动前后和饮酒之后容易发生严重低血糖，这个时候检测血糖很有必要。再如，糖尿病人驾车外出前也应检测血糖，因为低血糖状态下驾车是非常危险的。另外，病人在感冒发烧、情绪波动、自我感觉不适时也需要加测血糖。 不同时点血糖监测的意义 血糖值是直接反映糖尿病患者体内胰岛功能受损情况及治疗效果极为敏感的指标。检测空腹及餐前血糖，有利于发现低血糖；检测三餐后2小时血糖，能较好地反映进食及降糖药是否合适；检测晚上睡觉前血糖，有助于指导加餐，防治夜间低血糖，保证睡眠安全；检测凌晨1-3时的血糖，有助于发现有没有夜间低血糖，明确空腹高血糖的真正原因。 ●空腹血糖 严格地讲，空腹血糖是指隔夜禁食8-12小时之后于次日早餐前所测的血糖(通常不超过早晨8点)，午餐和晚餐前的血糖不在此列。 空腹血糖的意义 反映患者在无糖负荷刺激状态下的基础胰岛素的分泌情况； 可以反映头一天晚间用药是否可以控制血糖到次日晨，它受到黎明现象与苏木杰反应的干扰； 空腹血糖也是诊断糖尿病的指标之一。 空腹高血糖有三种常见情况： 药量不足：特点是睡前血糖高于空腹或与空腹血糖相差无几。原因是晚间口服降糖药或胰岛素用量不足或进食过多； 黎明现象：正常人在夜间12:00以后，生长激素和皮质醇的生成增加，该激素有升高血糖的作用，由于每个人在不同阶段产生的生长激素多少不同，故黎明现象不是每个人都会发生。可在夜间12:00和早7:00各测1次血糖，早7:00血糖高于夜间12:00血糖1.0毫摩尔／升以上者可诊断；
2型糖尿病患者健康管理服务规范 一、服务对象 二、服务内容 （一）筛查 并接受医务人员的健康指导。 （二）随访评估 页脚内容1
页脚内容2 （5）了解患者服药情况。 （三）分类干预 无加重的患者，预约进行下一次随访。 （2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L ）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。 （3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 （4 ）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 （四）健康体检 三、服务流程
四、服务要求 （一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 （三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。 页脚内容3
五、考核指标 （一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％。注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期2型糖尿病患病率指标）。（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。 （三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。 六、附件 2型糖尿病患者随访服务记录表 姓名：编号□□□-□□□□□ 页脚内容4
为什么要进行糖尿病自我监测 大家都知道血糖升高是糖尿病的主要表现，如果血糖过高，一方面会出现糖尿病急性并发症，如糖尿病酮症酸中毒昏迷、糖尿病高渗昏迷等，严重威胁病人的生命。另一方面，如果糖尿病患者长期处于慢性高血糖状态，会使全身的组织和器官发生损伤，出现糖尿病的慢性并发症，如糖尿病眼底病变导致失明，糖尿病肾脏病变导致尿毒症，糖尿病足导致截肢等，严重影响糖尿病患者的生活质量。目前的研究证明：严格控制血糖可以使糖尿病患者死亡的危险下降，减少或延缓糖尿病慢性并发症的发生。因此，糖尿病的治疗关键就是严格控制血糖。严格控制血糖就是要将糖尿病患者的血糖控制到正常或接近正常的水平，即空腹血糖水平为 6.1mmol /L，餐后2小时血糖水平为7.8mmol /L。为了达到糖尿病的控制目标，除了饮食、运动、药物等治疗外，糖尿病患者的自我监测也是治疗手段之一。 对血糖的自我监测，是减缓和预防多种并发症的有效措施，同时也是医生调整治疗方案的依据，是糖尿病良好控制的保证。自我血糖监测是近10年来糖尿病患者自我管理的重要手段和主要进展之一，通过简单、便携的医疗仪器（毛细血糖仪）对自身血糖水平进行的估计。这种方法快捷，比较准确、可靠，是日常生活和工作中帮助患者随时了解血糖水平的好方法。 糖尿病患者自我监测有哪些好处 （一）有益于治疗方案的调整 由于糖尿病人自身调节糖代谢的能力丧失，内外环境的微小改变都会导致血糖的波动，（诸如气候变化、饮食不当、紧张劳累、情绪波动等），为使病情控制在满意的水平，就需要经常对糖尿病的一些指标进行监测或自我监测，获取血糖及有关代谢异常的信息，以此作为调整饮食、运动及药物治疗的可靠依据，判断现行的治疗是否正确，是否达标。这样做，除能严格控制高血糖外，还能防止医源性低血糖的发生。 （二）有益于糖尿病知识的传授 糖尿病教育是糖尿病防治工作中的重要环节，而糖尿病的自我监测是施行糖尿病教育的最佳途径。对每个自我监测的糖尿病人事先都要进行有关监测意义、监测技术、结果分析及用药方法的培训，可使病人较全面的掌握糖尿病知识。同时，在以后不断的随访中自然地建立起良好的医患合作，共同对病情控制的好坏进行评价。 （三）有益于自我保健的开展： 糖尿病自我监测的开始就意味着糖尿病人加入了自我保健队伍，是该队伍的成员之一。在保健系统的统一关怀下，病人义不容辞地配合医生、护士、营养师、药剂师、运动生理学家、社会心理学家共同控制病情的发展，获得成功的管理。 糖尿病自我监测日记记什么 每位病人都应有自己的血糖自我监测日记，并养成每天记录的良好习惯，血糖自我监测的日记内容包括： 测血糖的日期、时间，血糖的结果。 注射胰岛素或服口服降糖药的时间和种类、剂量。 任何影响血糖的因素，如食物种类及数量、运动量、睡眠情况、生病情况等。 低血糖症状出现的时间，与药物、进食及运动的关系，症状的体验等。
重视2型糖尿病患者的体重管理 中华糖尿病杂志2013-11-04分享 作者：山东大学齐鲁医院内分泌科侯为开（副主任医师,副教授） 青岛市市立医院药剂科王芬 我国20岁以上人群年龄标化的糖尿病患病率达9.7%，2010年我国成年人超重及肥胖流行状况调查结果显示，超重率[24 kg/m2≤体质指数(BMI)＜28 kg/m2]为30.6%，肥胖率(BMI≥28 kg/m2)为12%。肥胖是引起胰岛素抵抗的重要原因，也是2型糖尿病(T2DM)发生发展过程中的主要风险因子，因此肥胖和超重人群的大幅增长无疑是我国糖尿病高发病率的基础原因之一。对普通人群和糖尿病患者进行体重管理对于糖尿病的预防及控制具有重要意义。 体重管理有助于预防及治疗糖尿病 肥胖已被公认为影响预期寿命的风险因素，全球每年有大约280万名成年人死于肥胖或超重，此外44%的糖尿病和23%的缺血性心脏病可以归因于超重或肥胖。健康饮食、适度的体育运动以维持正常的体重可以改善胰岛素敏感性，预防或延迟T2DM的发生。研究发现，通过生活方式干预使糖耐量受损者在大约3年中减重7%，相比于安慰剂组和二甲双胍组，发生糖尿病的风险分别降低58%和31%。 控制体重也是改善T2DM患者血糖水平的有效手段，通过对10项研究进行系统回顾分析发现，通过饮食控制适当减少T2DM患者的体重，第2周时空腹血糖即可下降50%，干预12周的试验结果提示体重减少的幅度与空腹血糖改善的程度成正比，即使观察期延长至48周，体重控制带来的血糖获益仍然非常可观。研究证实减少不到10%的体重可以使糖尿病相关性死亡率减少30%~40%；初诊的糖尿病患者若能在第一年减重10kg，其存活时间可以延长4年。另外，一项针对亚太地区的研究表明，BMI每下降2 kg/m2，缺血性脑卒中的风险下降12%，出血性脑卒中的风险下降8%，缺血性心脏病的风险减少11%，考虑到肥胖、糖尿病与心血管疾病之间千丝万缕的联系，体重管理在减少心血管疾病方面的贡献势必同时造福糖尿病患者。因此，有效的体重管理有助于预防和治疗糖尿病，目前应用的各个糖尿病管理指南均加强了对糖尿病患者体重管理的关注。 糖尿病患者体重管理的评价指标和策略 BMI是患者进行自我体重管理最便捷的监测指标之一，目前世界卫生组织(WHO)对成年人超重和肥胖的定义建立在BMI基础上。中国成人的肥胖标准通常被认为是：BMI≥24 kg/m2为超重，BMI≥28 kg/m2为肥胖，均略低于国际分界点。《中国2型糖尿病防治指南》（2010版）建议糖尿病前期患者的体重目标是：使肥胖或超重者BMI达到或接近24 kg/m2，或体重至少减少5%~10%；确诊T2DM的患者其综合控制目标中即包括BMI＜24 kg/m2。控制体重的方法包括生活方式干预、减肥药物及手术治疗。
公共卫生服务项目题库-糖尿病患者健康管 理
2015年基本公共卫生服务项目题库 ——糖尿病患者健康管理 一、单选题 1. 以下哪项不是糖尿病患者运动疗法的作用？（C） A降低血糖，有助于血糖达标 B 减肥，有助于降低血脂 C 增强体质，治愈并发症 D 强身健体，提高免疫力 2. 跟据中国2型糖尿病防治指南，糖尿病的达标标准错误的是：（D） A 糖化血红蛋白＜6.5％ B 餐后2小时血糖＜8.0 mmol/L C 空腹血糖＜6.1 mmol/L D 餐后2小时血糖＜6.5 mmol/L 3. 以下哪项是糖尿病患者血糖达标的金标准（C） A 空腹血糖 B 餐后血糖 C 糖化血红蛋白 D 睡前血糖 4.世界糖尿病日是。（A） A.11月14日 B.10月14日 C.11月4日 D.10月4日 5. 关于2型糖尿病的特点，以下哪项正确？（D） A．均为中老年起病 B．不需要胰岛素治疗
C．不会发生酮症酸中毒 D．部分患者无典型“三多一少”症状6．诊断早期糖尿病肾病的主要依据：（D） A．血肌酐水平升高 B．伴有糖尿病眼底病变 C．浮肿 D．尿中有微量白蛋白 7.糖尿病治疗的五驾马车是指：（B） A饮食控制、运动疗法、药物治疗、戒烟戒酒、自我监测 B饮食控制、运动疗法、药物治疗、教育及心理治疗、自我监测C饮食控制、运动疗法、药物治疗、教育及心理治疗、按摩与理疗 8.对糖尿病血糖达标认识错误的是：（D） A 早达标、早获益 B 实现血糖全面达标 C 精细降糖，安全达标 D 只要坚持治疗，达不达标不重要 9.以下关于糖尿病治疗中正确的做法是：（D） A 长期服药不好，血糖得到控制，治疗就可以停止 B 感觉良好时，血糖监测意义不大 C反正已经应用口服降糖药治疗，不需再控制饮食了 D 饮食、运动、降糖药物、自我监测及接受糖尿病教育五管齐下 10.下哪项不是糖尿病患者饮食治疗的作用：（D） A 减轻胰岛负担 B 改善体重 C 通过平衡饮食使血糖得到控制，有利于防治并发症 D 通过“饥饿”降低血糖
综述：2 型糖尿病患者的体重管理 2015-07-07 20:50来源：丁香园作者：kongqinglin 字体大小 -|+ 众所周知，糖尿病与肥胖是相互关联的。肥胖，尤其是腹部肥胖能加速糖尿病和心血管疾病 进程，也与多种并发症相关。因此，降低体重是 2 型糖尿病治疗的一个主要目标。 比利时安特卫普大学医院的Gaal 教授总结了现有的药物治疗对于血糖控制和降低体重所具有的潜在益处，文章近期发表在Diabetes Care 杂志上。 降糖药物 2 型糖尿病的药物治疗不仅减少尿糖，还能降低血糖。患者基线特征与治疗类型均能预测体重增加程度。 表 1. 增加体重的预测因素- 患者基线特 征 表 2. 与增加体重相关的降糖药
注：多数胰岛素都与体重增加相关，但地特胰岛素注射剂却能降低体重 1. 胰岛素 研究发现，患者使用胰岛素后体重明显增加，但其机制复杂多样，尚不清楚。皮下注射能绕过肝对胰岛素的转化，导致外周组织利用胰岛素发生异常，这可能扰乱体重调节的自我平衡。其中一项对比性研究发现，相比腹腔注射，皮下胰岛素能明显增加体重。 科研表明，胰岛素能作用于中枢神经系统，调节饱感信号，抑制食欲，还能抑制脂肪生成和分解，但对静息代谢率的影响却有限。同时，低血糖也是促进因素，因为低血糖小鼠模型能增强食欲与卡路里的消耗。而患者为了避免低血糖发生，也会补偿性暴饮暴食。 2. 磺脲类 相比胰岛素，磺脲类药物（如胰岛素促泌剂）仅最小化增加体重，其机制与胰岛素类似。使用磺脲类药物后，胰岛素分泌可持续数小时，会增加低血糖风险，导致患者补偿性暴饮暴食。同时，磺脲类药物也能减少尿糖。 3. 噻唑烷二酮类药物 噻唑烷二酮（TZD）能通过增强外周组织的过氧化物酶体受体激活剂γ（PPAR-γ）来增强葡萄糖摄取，而PPAR-γ还能诱发脂联素增加，减少前脂肪细胞的分化，尽管后者对胰岛素更为敏感。另外，增强食欲和保水性可能也是原因之一。然而，TZD 不仅能增加体脂，还能改变脂肪分布，从内脏移向皮下，这能改善肝脏和外周组织对胰岛素的敏感性。
糖尿病患者健康管理项目实施方案： 为了切实做好我镇糖尿病患者的健康管理服务工作，确保我镇慢病管理工作的顺利实施，根据《国家基本公共卫生服务项目实施方案》具体要求，结合我镇实际情况，制定《糖尿病患者健康管理项目实施方案》 一、目标任务 通过实施基本公共卫生服务慢病管理项目，建立我镇糖尿病患者健康管理档案；组建糖尿病患者健康管理服务网络；加大对慢病患者相关危险因素干预的力度，减少主要健康危险因素、有效预防控制我镇糖尿病慢性病的发生和发展。力争在 2012年底前，全镇病人管理率达80%以上；规范管理率达到90%以上；健康体检率达到80%；管理人群血糖控制率达到100%。 二、项目内容 根据《2型糖尿病管理服务规范》对辖区内35岁以上2型糖尿病患者进行规范管理。 1、患者筛查：通过广泛宣传和动员，开展35岁以上居民每年测血糖；居民诊疗过程测血糖；健康体检及高危人群筛查中测血糖，让患者主动与卫生医疗单位联系测血糖；居民健康档案建立过程中询问等方式发现糖尿病患者，并填写慢病健康体检登记表。 2、随访：对确诊的糖尿病患者，我院每年提供4次面对面的随访。每次随访对患者进行询问病情、血压、空腹血糖测量检查和评估；对用药、饮食、运动、心理等进行健康指导，并填写随访表。 3、健康检查：糖尿病患者我院每年对患者进行一次全面的健康检查，并与随访相结合。内容包括血压、血糖、血脂、体重及体格、视力、听力、活动能力等一般检查，并填写慢病健康体检年检表。 三、职责分工： ㈠、成立项目领导组，负责项目的领导和协调，（领导组名单附后）。按照属地管理原则，各负其责，完成项目任务。 ㈡、疾控中心为项目管理单位，负责日常管理、项目督导、技术培训、健康教育、考核验收、相关材料印制和资料整理上报等工作。 ㈢、各村卫生室负责对各村35岁以上人群开展糖尿病患者管理（患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收息等） ㈣、我院负责本辖区项目的宣传，动员落实和质量控制等工作，指导村卫生室开展糖尿病患者管理（患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集等）。 四、工作实施安排 ㈠、项目启动阶段 1、成立慢病项目领导组，制定出工作方案。各村同样成立慢病管理领导组，制定具体工作方案，明确专人负责、设置管理门诊、制度规范上墙。 2、召开全乡糖尿病、慢性病健康项目启动会。 3、编制印发各种制度、表格及宣传材料。 4、对相关人员进行业务知识和管理技能的培训。 ㈡、宣传筛查建档阶段 1、大力宣传：通过电视、报纸、资料、板报、广播等方式广为宣传项目内容，把党的温暖普照到每个目标人群。 2、建立测血糖制度。搞好首诊登记工作。 3、开展慢病健康体检工作：通过各种途径动员人民体检并填写健康体检登记表。努力发现糖尿病患者，对高危人群至少测量一次空腹血糖和餐后两小时血糖。 4、建立档案：对在体检中确诊的糖尿病患者全部建立健康档案，建档率要达到100%。 5、进行随访：对已建档的糖尿病患者分别在1月底、4月底、7月底和11月底进行一次
2型糖尿病患者健康管理服务项目自测试题 姓名: 科室： 评分: (共10题,每题10分,满分100分) 1、填空题 1.按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求,服药依从性中,“规律”服药为 ,“间断”为未按医嘱服药, 不足,“不服药”即为 ,但患者未使用此药。 2按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求,对糖尿病患者体检时,需要删除*号,进行的免费检查项目是和。 二、判断题 3.按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求,正常体重的2型糖尿病患者,每次随访时不必测量体重,可每年测量一次体重及体质指数。（ ) 4.按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求,2型糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行2型糖尿病患者健康管理的人数/年内辖区内2型糖尿病患者总人数×100%。( ) 三、单选题 5.按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求,对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制时,正确的处理是( )。 A.调整药物,预约进行下一次随访 B.建议其转诊到上级医院,2周内随访 C.更换不同类的降糖药物,2周内随访 D.结合其服药依从情况进行指导,2周内随访 E.继续密切观察,2周内随访
6.按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求,建议2型糖尿病高危人群监测血糖的时间至少是( )。 A.每季度测量1次空腹血糖 B.每半年测量1次空腹血糖 C.每年测量1次空腹血糖 D.不定期测量空腹血糖 E.根据症状轻重测量空腹血糖 四、多选题 7.按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求,随访糖尿病患者时,需建议患者转诊,并2周内随访的情况是()。 A.第一次出现血糖控制不满意 B.第一次出现药物不良反应 C.连续两次随访血糖控制不满意 D.药物不良反应难以控制 E.有新的并发症 8.按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求,社区医生随访评估患者日饮酒量时,白酒量的折合方式,正确的是( ) A.红酒/4 B.果酒/5 C.啤酒/8 D.葡萄酒/10 E.黄酒/5 9.关于体质指数(BMI),以下说法正确的是( ) A.BMI的计算公式为体重/身高平方 B.BMI在18.5-23.9kg/m2为正常体重 C.BMI在24-27.9kg/m2为超重 D.BMI≥28kg/m2为肥胖 10.2型糖尿病患者随访服务记录表的内容包括:( ) A症状及体征B生活方式指导C辅助检查D用药情况E转诊及预约
糖尿病患者健康管理工 作总结 Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】
2型糖尿病患者健康管理 工作总结 基本公共卫生2型糖尿病管理服务项目开展以来。根据年初乡卫生院的总体要求，以深化医疗卫生提示改革为重点，着力抓好公共卫生服务项目工作，全面实施基本公共卫生服务项目，积极开展糖尿病等慢性病的综合防治工作，加强慢性病服务项目管理与规范管理。现将开展情况总结如下： 一、制定公共卫生管理服务方案 以基本公共卫生2型糖尿病患者管理服务项目指导方案，结合我街道实际情况确定具体项目目标，对辖区内所有35岁以上2型糖尿病等患者为管理人群，在门诊和各卫生室工作中以65岁以上老年人体检为契机，对2型糖尿病患者进行筛查、评估登记建档管理和随访，并制定了2型糖尿病筛查、确诊管理工作流程，做到了慢性病个案实行一人一档案，每个档案中有个人信息表、个人体检表，填表书写要规范、完整，明确了公共卫生管理项目的各项职责。做好乡村医生培训工作，将辖区内的各类资料整理归档管理和上报工作，力争我院公共卫生管理服务项目建档率、规范管理率达到上级要求。 二、培养基本公共卫生管理服务项目管理人员 为了使我院公共卫生管理项目工作顺利实施，今年举办了2型糖尿病知识讲座，之后接受广大群众咨询。根据公共卫生2型糖尿病患者管理服务项目指导方案的具体管理和规范管理要求，培训我院公共卫生服务人员和乡医熟练管理和规范管理程序，牢固掌握疾病的筛查、评估、个人信息
的采纳、登记、归档工作要领，工作中一定要按要求认真填写信息表格，准确记录数据，及时发现目标管理服务人群，做到及时发现患者，及时登记信息，及时建档管理及时随访，同时，要求各级公共卫生人员每月按时上报各类疾病患者本月的发现数和累计病人数，并按实施方案要求定期管理，帮助患者家属及社会人群了解2型糖尿病对个人、对家庭危害，教育目标人群自我识别糖尿病，从而减少疾病造成的影响，指导目标人群倡导“合理膳食，戒烟戒酒，适量运动，心理平衡”的健康生活方式，重点干预35岁以上正常高值血压，超重肥胖人群，以利推迟或预防2型糖尿病的发生，同时指导糖尿病患者规范用药，按各个患者的实际情况决定防治措施，告诉患者出现哪些异常时应及时就诊，做好危急患者的转诊工作，督导门诊和乡医为辖区内慢性病患者建立管理档案，从而使慢性病从管理到规范管理。 三、全街道具体工作开展情况 按乡卫生院慢性病管理服务要求，开展慢性病管理服务项目，对全村全面开展2型糖尿病筛查评估建档工作。 四、待完善的问题和建议公共卫生管理服务项目通过一年的实施，工作取得了一些成绩，但是还是存在着一部分群众的健康意识不强，存在不够重视的情况，学习对2型糖尿病患者健康管理工作，改变服务意识，增强防病能力，增强责任心，加大健康教育力度，达到以防为主，防治结合，指导和帮助慢性病患者医疗、康复，减少慢性病的发病，有利于家庭、社会和谐发展。
糖尿病管理工作计划 导读：糖尿病管理工作计划【1】 一、工作目标 1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。 2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现糖尿病患者，糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强基层糖尿病患者的随访管理，提高糖尿病的规范管理率和控制率，糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓糖尿病并发症的发生。 4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理糖尿病管理模式和机制。 5、加强健康教育和健康促进，定期开展糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 6、建立规范化的'糖尿病档案管理系统。 二、建档工作目标 1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上； 2、建立糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及
健康教育记录。 三、实施计划 建立慢病工作制度；对基层一般人群糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立糖尿病综合防治机制。 １、糖尿病的检出 利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现糖尿病患者。２、糖尿病患者的登记 将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。 3、糖尿病患者的随访管理和转诊 对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。 糖尿病高危人群的健康指导和干预 １糖尿病高危人群的界定和检出。 按照糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现糖尿病高危人群。 ２、糖尿病高危人群健康指导和干预
基本公共卫生服务规范测试题 （糖尿病患者健康管理部分） 一、判断题（50题） 1、2型糖尿病患者健康管理服务对象是辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。（） 2、35岁及以上的2型糖尿病患者，如果户籍在辖区，但不居住本辖区的居民不属于管理对象。（） 3、35岁及以上的1型糖尿病患者，无论是否常住，均不属于管理对象。（） 4、辖区内35岁及以上的2型糖尿病患者，如果临时外出，可在回辖区后继续管理，不需结案。（） 5、糖尿病患者健康管理服务对象是指在辖区内居住一年以上的、35岁及以上的2型糖尿病患者，无论是否具有辖区户籍，均应纳入管理。 6、对工作中发现的2型糖尿病高危人群不需要进行管理。（） 7、对工作中发现的2型糖尿病高危人群应建议其每年至少测量1次空腹血糖并接受医务人员的健康指导。（）
8.尿糖阳性为诊断糖尿病的初步线索，不能作为诊断依据。（） 9.对工作中发现的2型糖尿病高危人群，浙江省规范要求应建议其每半年至少接受1次有针对性的健康教育和危险因素干预。（） 10.糖化血红蛋白测定可反映取血前4-12周血糖的总水平。（） 11.对辖区内35岁及以上常住居民，每年应为其免费测量一次空腹血糖。（） 12.对首次发现空腹血糖≥7.0mmol/L和（或）随机血糖≥11.1mmol/L而无糖尿病症状者，应在不同日复查明确诊断，对确诊的2型糖尿病患者纳入专项管理。（） 13.对辖区内35岁及以上常住居民，浙江省规范要求应建议其至少每年测量一次空腹血糖。（） 14.对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。 15.浙江省规范要求，针对血糖控制不达标或并发症/合并症不稳定的患者，必须实施强化管理，至少1个月随访1次。（） 16.管理的2型糖尿病患者，如在随访过程中发现危急情况，应快速完成随访记录表填写并紧急转诊。（） 17.随访过程中因危急情况紧急转诊的糖尿病患者，应在
2011年南亩卫生院糖尿病管理工作度 一、目的 通过以我院服务为基础，以群体防治着眼，个体防治入手，采取社区一般人群健康教育、个体化的患者管理和高危人群健康生活指导与干预为主要手段的糖尿病防治模式，建立科学、规范、系统的糖尿病防治体系。 二、内容与方法 1.患者的发现 （1）通过我院和乡医医生在诊疗过程中检测血糖来发现、诊断糖尿病患者； （2）重点人群的筛查。包括：45岁以上人群、超重或肥胖人群、高危人群等； （3）通过以往人群健康档案、基线调查、各种体检、收集我镇内现患病人等途径。 2.诊断与分型 糖尿病诊断依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值。其中空腹指8-14小时内无任何热量摄入、任意时间指1天内任何时间，与上次进餐时间及食物摄入量无关。 采用WHO1999年诊断标准诊断糖尿病。若为静脉血葡萄糖水平，用葡萄糖氧化酶法测定，其标准见表1，推荐用此方法；若
用毛细血管或全血测定葡萄糖值，其诊断分割点有所变动，标准见表2。 表1 糖尿病诊断标准 1、糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)或 2、空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)或 3、OGTT试验中，2小时PG水平≥11.1mmol/L(200mg/dl) 表2 糖尿病及IGT/IFG的血糖诊断标准 血糖浓度[mmol/L(mg/dl)] 全血血浆 静脉毛细血管静脉 糖尿病 空腹≥6.1（110）≥6.1（110）≥7.0（126） 或负荷后2小时≥10.0（180）≥11.1（200）≥11.1（200） 或两者 糖耐量受损（IGT） 空腹（如行检测）<6.1（110）<6.1（110）<7.0（126） 及负荷后2小时≥6.7（120）≥7.8（140）≥7.8（140） ~<10.1 (180) ~<11.1 (200) ~<11.1 (200) 空腹血糖受损（IFG） 空腹≥5.6（020）≥5.6（100）≥6.1（110） ~<6.1 (110) ~<6.1 (110) ~<7.0 (126) 及负荷后2小时（如行检测）<6.7（120）<7.8（140）<7.8（140） 正常 空腹<5.6（100）<5.6（100）<6.1（110） 负荷后2小时<6.7（120）<7.8（140）<7.8（140） 3.登记 对于新确诊或各种方式发现的患者，要进行患者信息登记，要求填写糖尿病患者管理卡，包括：患者基本信息、一般信息、
2型糖尿病患者健康管理工作计划 2型糖尿病是一种慢性疾病,现已成为发达国家继心血管病和肿瘤之后的第三大传染性疾病,对社会和经济带来沉重负担,是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。在我国现有糖尿病患者超过4千万,居世界第2。卫生部、财政部、人口计生委联合印发了《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》,为贯彻落实,切实加强分类指导,搞好全县基本公共卫生服务,现提出如下实施计划。 一总体要求 在村卫生室开展学习由卫生部、财政部、人口计生委联合印发的《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》,并针对本村内35岁及以上2型糖尿病患者开展学习“2型糖尿病注意事项”并登记随访服务登记表。 二措施 (一2型糖尿病筛查。对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育,建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖,并接受医务人员的生活方式指导. (二对确诊的2型糖尿病患者,村卫生室每年要提供至少4次面对面的随访。 随访内容包括: 1.测量空腹血糖和血压,并评估是否存在危机症状。 2. 若不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间的症状。 3.测量体重。 4.询问患者疾病史、生活方式,包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。 5.了解患者服药情况。
(三2型糖尿病患者每年应至少进行1次较全面的健康检查,可与随访相结合。内容包括血压,体重,空腹血糖,一般体格检查和视力,听力,活动能力,足背动脉搏动检查。 四.服务要求 1.村卫生所要通过门诊服务途径筛查和发现2型糖尿病患者,掌握本村内居民2型糖尿病的患病情况。 2.加强宣传,告知服务内容,使更多的患者愿意接受服务。 3.每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。 辛庄村卫生室 2012年1月24日
2型糖尿病患者健康管理服务规范(第三版） 2 型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内 35 岁及以上常住居民中２型糖尿病患者。 二、服务内容 (一）筛查对工作中发现得２型糖尿病高危人群进行有针对性得健康教育，建议其每年至少测量 1 次空腹血糖，并接受医务人员得健康指导。 （二）随访评估对确诊得 2 型糖尿病患者,每年提供 4 次免费空腹血糖检测,至少进行4次面对面随访。 ?（１)测量空腹血糖与血压,并评估就是否存在危急情况，如出现血糖１6、7mｍoｌ/Ｌ或血糖3、９ｍmｏl/L;收缩压18０mmHg 与/或舒张压110ｍｍHg；意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红;持续性心动过速(心率超过 100次/分钟）;体温超过 39 摄氏度或有其她得突发异常情况,如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一,或存在不能处理得其她疾病时,须在处理后紧急转诊。 ?对于紧急转诊者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站）应在２周内主动随访转诊情况.? (2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间得症状. （３）测量体重，计算体质指数（BMI）,检查足背动脉搏动。? (4)询问患者疾病情况与生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。?（５）了解患者服药情况。
?（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值7、0mmol ／L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重得患者，预约下一次随访。?（2)对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值７、0mmoｌ/Ｌ）或药物不良反应得患者,结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类得降糖药物,２周时随访。 ?（3)对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新得并发症或原有并发症加重得患者,建议其转诊到上级医院，2 周内主动随访转诊情况。 （4）对所有得患者进行针对性得健康教育,与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展. ?告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 ? (四)健康体检对确诊得２型糖尿病患者,每年进行 1 次较全面得健康体检,体检可与随访相结合。 ?内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查,并对口腔、视力、听力与运动功能等进行判断。?具体内容参照《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。?三、服务流程四、服务要求(一）２型糖尿病患者得健康管理由医生负责,应与门诊服务相结合,对未能按照健康管理要求接受随访得患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理得连续性。
糖尿病的自我管理 由于生活方式的变化，糖尿病已经成为全球最常见的慢性疾病之一。目前，仍然没有根治糖尿病的方法。糖尿病患者需要通过改善生活方式，按时用药来控制病情，以减少疾病给健康带来的危害。 由于生活方式的变化，糖尿病已经成为全球最常见的慢性疾病之一。目前，仍然没有根 治糖尿病的方法。糖尿病患者需要通过改善生活方式，按时用药来控制病情，以减少疾病 给健康带来的危害。糖尿病控制不良很容易引起如心脑血管病变、神经病变、肾功能衰竭、 失明、截肢等慢性并发症，给社会及个人带来巨大的经济负担，且易因并发症而导致患者 生命质量下降。因此，要战胜糖尿病，首先要提升糖尿病的自我管理能力。当今糖尿病的治 疗模式是以糖尿病教育为首的综合治疗，糖尿病患者通过糖尿病教育知道自我管理的重要 性和自我管理的方法，才能更有效地把血糖、血压、血脂等相关指标控制在正常范围内，从 而预防和延缓糖尿病并发症的发生和发展。
一、自我管理的内容 糖尿病患者需通过糖尿病教育增加对健康生活的信心，认识到如果不了解和学习糖尿病知识可能有机会患上各种糖尿病的并发症，通过学习相关知识及技能可最大程度地减少糖尿病并发症给身体带来的严重健康问题。自我管理的内容包括:①学习掌握糖尿病的基本知识，包括饮食管理、规律锻炼、合理用药、自我血糖监测、降糖药物治疗等；②学会自我血糖监测方法，作监测记录；③了解自己血糖变化的特点及影响因素，学会如何调整饮食、运动，以有利于血糖的控制；学会在特殊情况下，小范围(剂量)的调整降糖药量，以保持良好的血糖控制；④了解一般情况下如何定期到医院就诊、检查，特殊情况下及时就医寻求帮助；⑤了解口腔、皮肤、足部护理知识；⑥了解糖尿病相关疾病的检查和治疗知识，努力达到良好的各项综合控制标准。 二、生活中的自我管理 1. 合理膳食 科学的饮食治疗是实现糖尿病患者自身有效控制的基础。糖尿病饮食治疗的首要措施就是控制每日的总热量。也就是说患者每天摄取的总热量要保持在适宜的水平，才能达到满意控制血糖和体重的目的。实施低糖、低脂、高维生素、适量蛋白质、高纤维素饮食，同时定时、定量。根据患者的生活水平，饮食习惯，为其制定食谱并经常检查患者的执行情况。三餐热量分配为早、中、晚各1/3或1/5、2/5、2/5或1/7、2/7、2/7、2/7。各餐内容搭配均匀，每餐均有碳水化合物、脂肪、蛋白质，且定时定量，少食多餐，防止血糖波动过大，这样有利于缓解葡萄糖的吸收，增加胰岛素的释放。根据个人的生活水平，饮食习惯，制定食谱并按饮食方案执行。使用胰岛素的患者，避免血糖过低，必要时可在两餐之间或睡前加餐，加餐的份量需计算在总热量的范围内。 2. 适量运动
糖尿病患者自我管理行为调查问卷一、有关人口社会学和疾病的一般情况 1、您是否被医师明确诊断患有糖尿病？ 0-否（您不属于本次调查的目标人群，请退出调查，感谢您的配合！） 1-是 2、您被医师明确诊断患有哪型糖尿病？ 1）Ⅰ型糖尿病2）Ⅱ型糖尿病 3）不清楚 3、您的年龄：_______岁 4、您的性别：1）男2）女 5、婚姻状况：1）未婚2）已婚3）丧偶4）离婚 6、受教育程度： 1）小学及以下2）初中3）高中/中专4）大专5）本科6）硕士及以上7、家庭人均年收入情况： 1）≤1000元2）1001~3000元3）3001~5000元4）5001~9999元5）≥10000元 8、从您被初次确诊为糖尿病开始，到现在已经有多少年了？______年（填写具体年数） 9、您最近一次测量的糖化血红蛋白（HbA1c）水平如何？ 1）＜7.0% 2）在7.0~9.0%之间3）≥9.0% 4）不清楚 10、您最近一次测量的空腹血糖（HbA1c）水平如何？ 1）≤7.8mmol/L 2）空腹血糖＞7.8mmol/L 3）不清楚 11、您目前采用采用何种药物治疗方法？ 1）口服降糖药2）注射胰岛素3）以上二者皆有4）以上二者皆无 12、您有无出现过以下糖尿病并发症情况：（可多选） 1）糖尿病酮症酸中毒2）高渗性昏迷3）低血糖昏迷
4）眼病（视网膜病变、白内障）5）心脑血管病6）神经病变7）下肢坏疽病变8）性功能障碍9）无以上情况13、您是否因为患有糖尿病而接受过专业的心理治疗？ 0）否1）是
二、来自医务人员的自我管理支持情况 1、在饮食方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选） 1）培养低脂饮食习惯 2）限制摄入复合碳水化合物/复合糖类食物 3）降低热量的摄入总量，以控制体重或减肥 4）多吃纤维含量高的食物 5）多吃水果/蔬菜（每天不低于5种） 6）少吃糖（如：甜食、饮料、糖果等） 7）其它建议_________________________________（如果有，请列出） 0）从未接受过来自医务人员的饮食建议 2、在运动方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选） 1）每天进行中等强度的锻炼（如：快步走、游泳、爬山、骑自行车等） 2）每周至少3次、每次持续时间不低于30分钟的活动（包括“散步”等） 3）将锻炼融入您的日常生活中（例如：爬楼梯代替乘电梯、离目的地还有一个街区时就提前下车/ 停车改为步行等） 4）进行特定类型的锻炼，并达到一定的耗能、时长和强度 5）其它建议_________________________________（如果有，请列出） 0）从未接受过来自医务人员的运动建议 3、在监测体内糖含量水平方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选） 1）定期在家中进行血糖自我监测 2）定期到医院利用静脉血和专门的生化测量仪器测量血糖水平 3）定期到医院测量尿中的糖含量水平 4）其它建议_________________________________（如果有，请列出） 5）从未接受过来自医务人员的糖含量水平监测的建议 4、在药物治疗方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选）
2019年度基本公共卫生服务项目基层医务人员 知识和技能掌握情况调查问卷 （糖尿病患者管理） 1、以下哪些内容是2型糖尿病患者运动时应注意的原则（ E ） A 、运动治疗应在医师指导下进行 B 、血糖>14 ～16mmol/L 、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动 C 、运动频率和时间为每周至少150 分钟，如 1 周运动 5 天，每次30 分钟 D 、中等强度的体育运动包括：快走、打太极拳、骑车打高尔夫球和园艺活动 E 、以上都是 2、下列属于2型糖尿病患者健康管理服务的是（ E ） A 、筛查 B 、随访评估 C 、分类干预 D 、健康体检 E 、以上都是 3、关于糖尿病常用的体质指标叙述错误的是（ D ） A 、BMI （体重指数）= 体重/ 身高 2 （kg/m 2 ） B 、腰围：肋骨下缘与髂嵴连线中点的腹部周径 C 、臀围：臀部最大周径 D 、肩宽：左右肩峰点之间的直线距离 E 、腰臀比（WHR ）：腰围/ 臀围 4、胰岛素治疗的指征包括（ E ） A 、 1 型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗 B 、 2 型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c 仍大于7 、0% 时，就可以考虑启动胰岛素治疗 C 、对新发病且与 1 型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者应该把胰岛素作为一线治疗药物 D 、在糖尿病病程中（包括新诊断的 2 型糖尿病患者）出现无明显诱因的体重显著下降时，应该尽早使用胰岛素治疗 E 、以上都是 5、以下关于糖尿病的三级预防叙述正确的是（ D ）