封皮、声明、制度目录和授权委托书
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食品生产许可申请书
□食品□食品添加剂
□首次□变更□延续
申请企业名称：
申请日期：年月日
声明
按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求，本申请人提出食品生产许可申请。
所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。
特此声明。
法人签字:
企业盖章:
年月日
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非食品生产行业禁入人员声明
我单位法定代表人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员不是《中华人民共和国食品安全法》第一百三十五条规定所禁止的人员，特此声明。
法定代表人（签字）：
日期：年月日
公章：
附：
《中华人民共和国食品安全法》第一百三十五条
被吊销许可证的食品生产经营者及其法定代表人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员自处罚决定作出之日起五年内不得申请食品生产经营许可，或者从事食品生产经营管理工作、担任食品生产经营企业食品安全管理人员。
因食品安全犯罪被判处有期徒刑以上刑罚的，终身不得从事食品生产经营管理工作，也不得担任食品生产经营企业食品安全管理人员。
食品生产经营者聘用人员违反前两款规定的，由县级以上人民政府食品药品监督管理部门吊销许可证。
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食品安全管理制度清单
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授权委托书
委托人：
工作单位： 职务： 联系电话： 被委托人：
工作单位： 职务： 联系电话： 手机：
兹委托 在哈尔滨市食品药品监督管理局办理 事宜。
授权范围：□1.接受行政机关依法告知的权利。
□2.代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。
□3.代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。
□4.签收 批件的权利。
□5.其他权利 。
委托期限：
自 年 月 日至 年 月 日。
（委托人单位公章及委托人签字）： 被委托人：
年 月 日 年 月 日
注：已授权的请在□中打“√”，未授权的请在□中打“×”。
