医患沟通 模板

医患沟通记录

患者，李A，女，73岁，因“腹部疼痛3月余，再发加重1月余”入院，患者3月前检查出肝门Ca，经多家医院治疗（具体不详），病情好转出院。1月前病情再发加重，腹部疼痛，伴神疲体倦，面色青，口唇紫绀。患者曾到昆明医科大学第一附属医院、文山州人民医院就诊，病情无明显好转，故今日到我院就诊，门诊以“积聚”收住院治疗。入院时：腹部疼痛，伴神疲体倦，面色青，口唇紫疳。自发病以来，纳眠差，大便稀，小便短少，尿如茶色。无头昏痛、喘促、心慌、胸闷、胸痛、汗出、夜间疼痛加重等症。近期体重无明显增减变化。患者家属要求到我院行中医治疗。

查体：生命体征在正常范围，一般情况差，头颅大小正常，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺不大。双肺呼吸动度均等，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音。心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部压痛，上腹部可见7cm术后疤痕。脊柱生理曲度存在，无明显侧弯等畸形，四肢肌力正常，双膝反射对称引出

辅助检查：2020-07-26昆明医科大学第一附属医院影像学报告示：1、根治性胰十二指肠切除术后改变，肝门及胰头区团片状稍低密度影，周围脂肪间隙模糊并多发小淋巴结，建议隔期复查或增强扫描。2、胃壁条状致密影，多考虑术后改变。3、肝S5、6低密度灶同前，考虑囊肿。4、左侧肾上腺内支稍增粗。5、腹主动脉、右肾动脉起始处散在钙斑同前。2020-08-17文山州人民医院CT诊断报告：1、肝右后叶下段低密度灶，与2019-03-02日片比较未见变化，多系囊肿。2、肝内胆管内少量积气，胆囊未见显示，胆囊窝小片状高密度影，右前腹壁皮下条状软组织密度影，多系术后改变。3、肝门、胰腺头部区肿块，多考虑恶性肿瘤性病变，其内见管状影，周围腹膜增厚及多发结节，转移可能，请结合临床。4、胃体、窦壁区条状高密度影，壁稍增厚，术后改变？肿瘤性病变待排，建议结合胃镜检查。5、扫及双肺下叶见条片状影，双侧胸膜增厚。6、左侧附件区囊性灶。7、盆腔少量积液。8、腰椎退变。9、双侧臀部皮下筋膜炎，多发钙化结节。2020-08-18文山州人民医院CT诊断报告示：1、肝右后叶下段低密度灶,与2019-03-02日片比较未见变化,多系囊肿。2、肝内胆管内少量积气，胆囊未见显示，胆囊窝小片状高密度影，右前腹壁皮下条状软组织密度影，多系术后改变。3、肝门、胰腺头部区肿块，多考虑恶性肿瘤性病变，其内见管状影，周围腹膜增厚及多发结节，转移可能，请结合临床。4、胃体、窦壁区条状高密度影，壁稍增厚，术后改变?肿瘤性病变待排，建议结合胃镜检查。5、扫及双肺下叶见条片状影,双侧胸膜增厚。2020-11-15文山州人民医院CT诊断报告示：1、右前壁术后改变，胃-小肠吻合术后，吻合口软组织肿胀较前改善；胰头未见显示，胰管内见置管影，考虑术后，原肝门、胰腺头部区囊性包块已消失，渗出较前减少，周围多发结节大致同前，转移待排。2、肝右后叶下段低密度灶较前变化不大，转移待排，建议复查。3、肝内胆管内少量积气，胆囊未见显示，胆囊窝小片状高密度影，大致同前，多系术后改变。

异位妊娠医患沟通记录模板

患者姓名：

年龄：

住院号：

床号：

入完诊断：

告知内容：

患者现诊断为异位妊娠：1宫角妊娠？2输卵管间质部妊娠？。手术方式先行腹腔镜镜检，术中发现为间质部妊娠，则行输谢管部分切除术，则患側偷卵管尤功能。如术中发现为宫角妊娠，则在腹腔镜监测下行宫腔镜镜下妊娠物清除术。

如果为宫角奸娠，则有可能要多次清官，术后CG下降不明显，则要加化疗，术中也有可能子宫穿孔，需开腹修补。患者目前诊断尚不明确，妇查宫颈举痛，子宫后位，双附件区未及明显异常，后穹隆穿刺未抽出不凝血.我院B超示子宫右侧混合回声结节性质待定：宫外孕不排除.BCG4760miul，月前考虑异位奸娠可能性大，但也不排除宫内早孕可能，现生命体征平稳，血色素无明显下降，暂无急诊手术指征，治疗上考虑：1期待疗法，注意腹痛及阴道流血情况，密观生命体征变化，动念观禁血DCG值及B超了解宫内宫外情沉，如为宫内孕，在观禁过程中可能出现不全流产，需行清宫术，如为宫外孕，在观察过程中可能出现宫外孕破裂或流产危及生命，需急诊手术治疗.2，手术治疗：行腹腔镜检术，术中若发现输卵管有妊娠物则清除，若无法现，则行刮宫术送病检特殊情况说明。

以上情况医生均已详细告知孕妇及家属，孕妇及家属对此表示理解，愿意承担相应风险，签字为证。

告知人签名：

被告知人签名：

与患者关系：

患者为签名原因：

（修改导航台模板）

术前讨论记录

xxxx年xx月xx日xx时xx分

患者xxx，性别，xx岁，因“病人主诉”于" xxxx年xx月xx日xx时xx分入院，术前讨论如下：

一、讨论时间：xxxx年xx月xx日xx时xx分

二、讨论主持者：

三、参加讨论者：（需备注人员职称、邀请其他科室参加的需备注科室+职称）

四、讨论内容：

（参加讨论人员需备注人员职称、邀请其他科室参加的需备注科室+职称）

xxx主管医生病史汇报：病史、体格检查、专科情况、影像与实验室检查结果、术前诊断，诊断依据，讨论目的。

(讨论发言内容：讨论患者术前病情评估的重点范围、手术风险评估及防范措施、高值耗材的使用、拟施手术方式、术前准备情况、术中及术后注意事项、术后是否转ICU等。)

（讨论发言人员按照实习和规培、进修医师----住院医师----主治医师----副主任医师和主任医师----责任护士----护士长----主持人的先后顺序分别发言，高值耗材需体现2名副主任医师及以上职称医师发言）：

五、主持人总结发言：总结提炼以上讨论内容，把控手术方式及手术风险、注意事项等（应涵盖手术风险、手术计划、手术日期、参加手术人员、重点风险防范等内容）。

签名：

术 前 小 结

2020年08月18日10时39分：

xxx，女，30岁，因“病人主诉”于2020年08月17日10时00分入院，术前小结如下：

一、术前诊断：

二、诊断依据：

三、手术指征：

四、术前准备：

五、手术风险评分： 分。

六、拟行手术名称：

七、手术等级：

八、手术时间：

九、拟行麻醉：

十、参加手术人员：

十一、手术治疗计划：

十二、可能出现的问题与对策：

签名：

术前医患沟通记录

xxx，性别，xx岁，为了医患双方更好的配合，让患者得到及时、准确、合理的治疗，术前医患沟通记录如下：

左膝退变关节镜沟通页.doc

右膝关节外伤性紊乱入院，拟行关节镜检查，交待手术后仍需在医生指导下功能锻炼、坚持服药等治疗方能取得较好疗效，关节退变、软骨缺损等病变不能通过关节镜检查治愈，只能一定程度上缓解症状。先完善入院检查，等待检查结果正常后安排手术。

拟明日手术，交待有滑膜病变不能完全切除，切除后复发，术后需行放疗等其他治疗可能，关节内感染、骨髓炎、疼痛不能完全缓解、关节肿胀等可能详见议定书。

Ⅱ型糖尿病、精神分裂症韧带损伤沟通页.doc

左股骨内髁、胫骨髁间隆突骨折入院，拟行手术治疗，先完善入院检查，但患者有Ⅱ型糖尿病、精神分裂症，交待治疗方案可选择（1）切开复位内固定术 （2）单纯外固定放弃复位内固定，患者家属强烈要求选择第（1）方案切开复位内固定术，交待有糖尿病、精神分裂症等基础疾病突发、恶化引发难以预料结果甚至猝死可能，患者家属理解并坚持手术治疗，等待检查结果正常后安排手术。

拟明日手术，交待有关节内感染、骨髓炎、韧带毁损需取自体肌腱重建可能、术后软组织不平衡，关节不够稳定需二期再手术治疗等可能详见议定书。

车祸碾压伤.doc

车祸多发伤1、失血性休克2、双胫腓骨骨折、左股骨骨折3、左足、小腿远端毁损伤4、头部、左腹股沟皮肤挫裂伤入院，交待患者病重，有多脏器衰竭难以救治死亡可能，左足、小腿远端毁损需截肢，软组织碾挫、污染重，骨外露，有骨髓炎、皮肤坏死，患肢功能预后差、感觉、运动功能不能恢复正常可能。

患者坚决要求暂不截肢、改行清创＋血管神经探查术，交待可能导致毒素吸收、败血症、气性坏疽危及生命、骨髓炎软组织感染波及邻近创口，造成骨髓炎长时间不愈、手术失败需多次手术可能，患者仍坚持暂不截肢，一切责任自负，签字为证。

儿童股骨骨折悬吊.doc

股骨骨折入院，拟行垂直悬吊皮肤牵引治疗，交待有皮肤张力性水疱、骨折不能复位、患儿不能配合需手术治疗等可能。

已行垂直悬吊皮肤牵引治疗，交待如患儿哭闹、足趾发紫、发白等均需及时告知医护人员，以防患肢缺血坏死。